Đang tải... (xem toàn văn)
Hội chứng thận hư nguyên phát kháng Steroid
HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT KHÁNG STEROID TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhi HCTHKS có sang thương XHCTTPKT tại BV Nhi Đồng I TP. Hồ Chí minh. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả hàng lọat ca. Kết quả: Từ 1/1/06 đến 31/12/07có 41 trường hợp HCTHKS có sang thương XHCTTPKT được chọn vào lô nghiên cứu. Tuổi khởi bệnh trung bình là 7,76±3,18 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,28, bệnh nhi ở tỉnh chiếm 90%. Phù là triệu chứng luôn luôn có, cao huyết áp chiếm 53,65%, tiểu máu đại thể chiếm 4,88%, thiểu niệu chiếm 14,63%, sốc giảm thể tích chiếm 4,88%; thiếu máu chiếm 36,59%, nhiễm trùng chiếm 34,15%. Có 31,70% trường hợp có độ lọc cầu thận giảm <90mL/phút/1,73m2, với 18,75% bệnh thận mạn giai đoạn 2, 9,37% bệnh thận mạn giai đoạn 3, 6,25% bệnh thận mạn giai đoạn 4; tiểu máu 60,98%; có 21,95% kháng steroid sớm và 78,05% kháng steroid muộn; thời gian điều trị tấn công với prednisone trung bình là 6,78±1,36 tuần. Điều trị với CsA, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 76,19%, đáp ứng một phần là 9,52%, không đáp ứng là 14,29%, tỉ lệ tái phát trong năm đầu là 22,22%; điều trị với CPM, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 60%, đáp ứng một phần là 33,33%, không đáp ứng là 16,67%, tỉ lệ tái phát trong 15 tháng là 16,67%. Kết luận: Trẻ HCTHKS có sang thương XHCTTPKT cần được điều trị đầy đủ với CsA, để làm giảm tiến triển đến bệnh thận mạn giai đọan cuối. ABSTRACT Objectives: To describe the characteristics of epidemiology, clinical and laboratory features, and treatment in children with steroid – resistant idiopathic nephrotic syndrome with focal segmental glomerulosclerosis at the Children Hospital No I – Ho Chi Minh City. Methods: Retrospective study and case series. Results: There were 41 children with SRNS (FSGS) from 1/1/2006 to 12/31/2007 in our study. The mean age of onset of disease was 7.76±3.18 years, the gender ratio (boys/girls) was 1.28, the percntage of children from other provinces was 90%. The percentages of edema, hypertension, gross hematuria, oliguria, hypovolemic shock and infection was 100%, 53.65%, 4.88%, 14.63%, 4.88% and 34.15% respectively. The GFR<90mL/min/1.73m2 occurred 31.70% of the children, chronic kidney disease stage 2 – 18.75%, stage 3 – 9.37%, stage 4 – 6.25%, 60.98% of the children were hematuria, and 36.59% of the children were anemia. The percentages of early and late resistance to steroid was 21.95% and 78.05%, the mean duration of initial prednisone was 6.78±1.36 weeks. Of the children who were treated with CsA, 76.19% went into complete remission, 9.52% into partial remission, 14.29% did not respond, 22.22% relapsed in the first year. Of the children who were treated with CPM, 50% went into complete remission, 33.33% into partial remission, 16.67% did not respond, 16.67% relapsed in 15 monhths. Conclusions: Children who suffered from SRNS with FSGS should be treated with CsA to decrease progression to ESRD. ĐẶT VẤN ĐỀ HCTHKS chiếm khỏang 10-20% các trường hợp HCTH, trong đó có khoảng 30-50% các trường hợp này có sang thương XHCTTPKT(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Vấn đề điều trị HCTHKS với sang thương này vẫn còn là một thách thức với các bác sĩ thận nhi. Đã có nhiều nghiên cứu ở nước ngoài điều trị trẻ có sang thương này với nhiều thuốc khác nhau như methylprednisone tĩnh mạch, cyclophosphamide (CPM), chlorambucil, cyclosporine (CsA), vincristine, azathioprine, mycophenolate mofetil (MMF)…, nhưng khả năng đáp ứng thay đổi theo từng nghiên cứu. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về HCTHKS ở trẻ em với sang thương XHCTTPKT còn rất ít, vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này để bước đầu có những nhận định về đặc điểm bệnh của bệnh nhi tại BV Nhi Đồng I. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng với từng phác đồ điều trị của HCTHKS có sang thương XHCTTPKT tại khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/1/2006 đến 31/12/2007. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học (tuổi, giới, nơi cư ngụ). 2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng: phù, cao huyết áp, tiểu máu đại thể, thiểu niệu, nhiễm trùng, sốc giảm thể tích. 3. Xác định giá trị trung bình của một số kết quả cận lâm sàng đánh giá tình trạng thiếu máu: Hct, Hb; chức năng thận: creatinin, urea; rối loạn đạm máu, lipid máu; xác định tỉ lệ tiểu máu trong đợt bệnh đầu tiên hay trong đợt tái phát. 4. Xác định tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn, lui bệnh một phần, không đáp ứng và tái phát với phác đồ điều trị hội chứng thận hư kháng steroid có sang thương xơ hoá cầu thận từng phần khu trú được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Đồng I. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Dân số chọn mẫu Bệnh nhi từ 1 đến 16 tuổi được điều trị tại khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng I có chẩn đoán HCTHKS có sang thương XHCTTPKT từ 1/1/2006 đến 31/12/2007. Tiêu chí chọn vào 1. Được chẩn đoán hội chứng thận hư theo tiêu chuẩn: - Phù. - Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày hay > 40mg/m2/giờ hay đạm niệu/creatinin niệu >200mg/mmol. - Albumin máu <2,5g/dl, đạm máu < 5,5g/dl. - Lipid máu tăng. 2. Có kháng steroid sau 4 tuần tấn công uống prednison 2mg/kg/ngày. 3. Có sang thương giải phẫu bệnh: xơ hoá cầu thận từng phần khu trú. Tiêu chí loại trừ HCTHKS có sang thương XHCTTPKT - Kèm các biểu hiện gợi ý bệnh nền: Lupus đỏ, Henoch-Schonlein, lymphoma, amyloidosis, nhiễm HIV, viêm gan siêu vi B, C…gây hội chứng thận hư thứ phát. - Hay đã điều trị trước với thuốc nhóm alkyl hay ức chế calcineurin. KẾT QUẢ Trong hai năm từ 1/1/2006 đến 31/12/2007 có 41 trường hợp HCTHKS có sang thương XHCTTPKT thoả tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Dịch tễ học Nam: 23 trường hợp, nữ: 18 trường hợp, tỉ lệ nam/nữ là 1,28. Tuổi khởi bệnh trung bình là 7,76±3,18 tuổi. Tuổi khởi bệnh nhỏ nhất trong lô nghiên cứu là 3 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi. Số bệnh nhi ở các tỉnh đến là 37 (90,24%). Lâm sàng Phù xuất hiện ở tất cả các bệnh nhi khi khởi bệnh hay tái phát. Có 22 trường hợp cao huyết áp (CHA) (53,65%), trong đó 1 trường CHA giai đoạn 2 có co giật, yếu 1 chi. Có 16/32 trường hợp (50%) kháng steroid muộn có CHA, và 6/9 trường hợp (66,67%) kháng steroid sớm có CHA, và thời gian điều trị tấn công với prednisone của 2 nhóm này tương ứng là 6,81±1,69 tuần và 6,33±1 tuần. Có 2 trường hợp tiểu máu đại thể (4,88%), cả hai đều là bệnh nhi nam, và có tuổi khởi bệnh là 11 và 14 tuổi, 1 trường hợp kháng steroid sớm (KSS) và chỉ được ghi nhận tiểu máu đại thể ở tuyến dưới, không còn tiểu máu đại thể khi nhập BV Nhi đồng I; 1 trường hợp kháng steroid muộn (KSM) sau khởi bệnh 5 tháng; cả 2 đều có cao huyết áp giai đoạn 2, chức năng thận bình thường. Có 6 trường hợp có thiểu niệu (14,63%), thiểu niệu chỉ kéo dài tạm thời trong 1 tuần, trong đó, 5/6 trường hợp có GFR<90mL/phút/1,73m2, 4/6 trường hợp có CHA. Có 2 trường hợp (4,88%) sốc giảm thể tích xảy ra trong đợt tái phát bệnh. Và 14 trường hợp (34,15%) bị nhiễm trùng trong đợt khởi bệnh hay tái phát, trong đó 6 trường hợp là viêm phúc mạc nguyên phát, 5 trường hợp là viêm phổi, 1 trường hợp viêm phổi kèm viêm phúc mạc, 2 trường hợp viêm mô tế bào. 13/14 trường hợp này kháng steroid muộn, 6/14 trường hợp có GFR<90mL/phút/1,73m2, 9/14 trường hợp có kèm thiếu máu. Cận lâm sàng Urea máu trung bình là 53,92±28,37mg/dL, creatinin máu trung bình là 0,86±0,50mg/dL, 13 trường hợp (31,70%) có GFR<90ml/phút/1,73m2, trong đó 2/13 trường hợp (15,38%) KSS, 11/13 trường hợp (84,62%) KSM. Theo phân loại của Tổ chức bệnh thận của Mỹ NKF-K/DOQI, chúng tôi có 32 trường hợp KSM có bệnh thận mạn, với giai đoạn 1 là 21/32 trường hợp (65,63%), giai đoạn 2 là 6/32 (18,75%), giai đoạn 3 là 3/32 (9,37%), giai đoạn 4 là 2/32 (6,25%) Nồng độ albumin máu trung bình 1,70±0,34g/dL (0,68-2,5g/dL); nồng độ protein máu trung bình 5,41±0,63g/dL (4,2 -7,20g/dL). Nồng độ albumin và protein trong nhóm KSM thấp hơn so với nhóm KSS (1,60±0,34g/dL và 5,22±0,58g/dL so với 1,92±0,36g/dL và 5,87±0,46g/dL). Cholesterol máu trung bình là 569,89±166,87mg/dL (203-960mg/dL) Hct trung bình của các bệnh nhi trong lô nghiên cứu là 36,70±6,76%, và Hb trung bình là 12,12±2,27g/dL. Có 15 trường hợp (36,59%) thiếu máu, với 8 trường hợp (19,51%) thiếu máu nhẹ và 7 trường hợp (17,07%) thiếu máu trung bình. Có 7/15 trường hợp thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc và 8/15 trường hợp thiếu máu đẳng sắc đẳng bào. Bạch cầu trung bình trong lô nghiên cứu là 15,23±3,88K/µL và bạch cầu hạt trung tính trung bình là 9,10±3,63K/µL. Tiểu cầu trung bình là 403,37±122,59K/µL. Đạm niệu 24 giờ trung bình là 134,41±98,60mg/kg/24giờ. Đạm niệu/creatinin niệu trung bình là 1950,90±1177,43(mg/mmol). Có 25 trường hợp (60,98%) có tiểu máu trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, với 10/25 trường hợp (24,39%) tiểu máu ít, 8/25 (19,51%) tiểu máu trung bình và 7/25 (17,07%) tiểu máu nặng. Tỉ lệ tiểu máu và tiểu máu nặng ở nhóm KSS nhiều hơn so với nhóm KSM (88,89% và 55,56% so với 53,12% và 6,24%). Điều trị Thời gian điều trị tấn công với prednisone trung bình là 6,78±1,36 tuần. Tuổi biểu hiện kháng steroid trung bình là 10±2,83 tuổi. Trong 41 trường hợp HCTHKS có XHCTTPKT, có 9 trường hợp KSS chiếm 21,95%, 32 trường hợp KSM chiếm 78,05%. Trong 9 trường hợp KSS, tỉ lệ nam/nữ là 0,8; tuổi khởi bệnh trung bình là 11,67±1,33 tuổi, nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi; tỉ lệ CHA ở nhóm này là 66,67%, nhiễm trùng là 11,11%, GFR<90mL/phút/1,73m2 là 22,22%. Trong 32 trường hợp KSM, tỉ lệ nam/nữ là 1,46; tuổi khởi bệnh trung bình là 6,66±2,7 tuổi, nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi; tỉ lệ cao huyết áp là 50%, nhiễm trùng là 40,63%, GFR<90mL/phút/1,73m2 là 34,38%. Có 29 trường hợp (70,73%) được điều trị với cyclosporine (CsA), 6 trường hợp (14,63%) được điều trị với cyclophospamide (CPM), 2 trường hợp (4,88%) chỉ được điều trị với prednisone, 4 trường hợp (9,76%) bỏ tái khám trước khi có được kết quả giải phẫu bệnh. Cyclosporine (CsA) Trong 29 trường hợp được điều trị với cyclosporine, 21 trường hợp (72,41%) tái khám đúng hẹn. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 21 bệnh nhi điều trị với cyclosporine có tái khám đúng hẹn TK đúng hẹn (n=21) Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%) Trung bình Tuổi khởi bệnh (năm) 7,86±3,47 Kháng steroid sớm 7 33,33 CHA 11 52,38 GFR<90mL/phút/1.73m2 5 23,81 Tiểu máu 14 66,67 Nhiễm trùng 3 14,29 Thiếu máu 5 23,81 Liều cyclosporine trung bình cho 21 trường hợp này là 3,88±0,72mg/kg/ngày, tối thiểu là 2,3mg/kg/ngày, tối đa là 5,88mg/kg/ngày; thời gian điều trị trung bình là 10,86±3,21 tháng, tối đa là 19 tháng, tối thiểu là 4 tháng; thời gian theo dõi trung bình là 12±3,81 tháng, tối đa 25 tháng, tối thiểu 4 tháng. - Có 16 trường hợp (76,19%) đáp ứng hoàn toàn, trong đó có 14 trường hợp (66,67%) trong vòng 4 tháng, 1 trường hợp (4,76%%) trong vòng 5 tháng và 1 trường hợp (4,76%) trong vòng 6 tháng. - 2 trường hợp (9,52%) đáp ứng không hoàn toàn - 3 trường hợp (14,29%) không đáp ứng. Tỉ lệ bỏ tái khám là 17/29 (58,62%). Tái phát trong năm đầu là 4/18 trường hợp (22,22%).Có 2 trường hợp có biến chứng rậm lông, chúng tôi không ghi nhận được các biến chứng khác. Chỉ có 1 trường hợp bỏ tái khám sớm trong tháng đầu tiến triển đến bệnh thận mãn giai đoạn 3. [...]... thể(Error! Reference source not found.) Tiểu máu đại thể là triệu chứng ít gặp trong hội chứng thận hư và tương tự như cao huyết áp, đây là dấu hiệu tiên lượng xấu, dấu hiệu chỉ định sinh thiết thận trước điều trị(Error! Reference source not found.) Cận lâm sàng Trong 13 trường hợp (31,70%) có GFR1mg/dL khi khởi bệnh lần đầu và creatinin >0,8mg/dL khi sinh thiết thận ở bệnh... trường hợp (40%) đáp ứng với điều trị có tái phát trong vòng 1 năm Tất cả trường hợp tái phát đều trở nên đáp ứng với methylprednisolone tiêm mạch kết hợp với cyclosporine và prednisone uống hoặc với cyclosporine và prednisone Có 3/40 trường hợp (8%) đáp ứng với điều trị tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn 2, không có trường hợp nào diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn 3-5; ngược lại có 9/12 trường... cyclophosphamide do không đủ khả năng mua cyclosporine Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 6 trường hợp điều trị với cyclophosphamide Số Đặc điểm Tỉ lệ Trung lượng (%) Kháng steroid 6 bình 100,00 muộm bệnh 4,83±1,50 Tuổi kháng steroid 8,50±2,67 Tuổi khởi (năm) (năm) CHA 4 66,67 Tiểu máu 2 33,33 GFR 1 16,67 3 50,00 . bệnh một phần, không đáp ứng và tái phát với phác đồ điều trị hội chứng thận hư kháng steroid có sang thương xơ hoá cầu thận từng phần khu trú được áp dụng. HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT KHÁNG STEROID TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm
