Đang tải... (xem toàn văn)
Bộ câu hỏi phỏng vấn cá nhân về tình hình sức khỏe
1 Mã số phiếu: Ngày điều tra: … /……./…. Điều tra viên: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁ NHÂN VỀ TÌNH HÌNH SỨC KHỎE Xin chào anh, chi…., nhằm phục vụ cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe của bà con và cộng đồng, chúng tôi tiến hành khảo sát thực trạng sức khỏe từng cá nhân, để từ đó có biện pháp can thiệp xác hợp, hoạch định các dịch vụ y tế, góp phần bảo vệ sức khỏe cho bà con ngày một tốt hơn. Chúng tôi cam đoan rằng tất cả những thông tin mà anh chị…… cung cấp cho chúng tôi hoàn toàn phục vụ mục đích nghiên cứu và sẽ được giữ bí mật. Anh chị ……. có quyền không trả lời bất cứ câu hỏi nào mà anh chị… không muốn trả lời, cũng như ngừng tham gia phỏng vấn giữa chừng. Tuy nhiên, để đạt được ý nghĩa trong cuộc khảo sát, chúng tôi hy vọng anh chị tham gia trả lời đầy đủ các câu hỏi một cách trung thực nhất. XÁC NHẬN ĐỒNG Ý TRẢ LỜI PHỎNG VẤN Tôi tên: ………………………………………………………………………… (Nếu người được phỏng vấn không thể trả lời, ghi tên người bảo trợ/ người chăm sóc thay mặt người được phỏng vấn cung cấp thông tin và mối quan hệ của người cung cấp thông tin và người được phỏng vấn) Người cung cấp thông tin………………………………………………………. Mối quan hệ với người được phỏng vấn……………………………………… Địa chỉ nhà: …………………….……………………………………………… ………………………….……………………………………………………… Tôi đã được giải thích mục đích cuộc khảo sát và tôi đồng ý trả lời phỏng vấn Ký tên: 2 A. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU A1 Giới tính 1. Nam 0. Nữ A2 Tuổi ………………… A3 Cân nặng ………………….kg A4 Chiều cao ………………….cm A5 Tình trạng hôn nhân hiện tại 1. Độc thân 2. Kết hôn 3. Ly thân 4. Ly dị 5. Góa 6. Sống chung như vợ chồng A6 Trình độ học vấn cao nhất? 1. Không đi học/mù chữ 2. Dưới cấp 1 3. Cấp 1 4. Cấp 2 5. Cấp 3 6. Đại học/cao đẳng 7. Sau đại học A7 Dân tộc 1. Kinh 2. Hoa 3. Khác (ghi rõ)……………………… A8 Công việc hiện tại 1. Cán bộ viên chức 2. Làm việc cho tổ chức nước ngoài 3. Công nhân 4. Nông dân 5. Nghề tự do (thợ mộc, thợ may…….) 6. Khác (ghi rõ)……………………… A9 Nơi nghiên cứu 1. Thành thị 2. Vùng ven giáp ranh thành thị và nông thôn 3 3. Nông thôn 4. Khác (ghi rõ)…………… ……… B. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TỔNG QUÁT (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị) B1 Nhìn chung ông/bà/anh/chị đánh giá sức khỏe hiện tại của ông/bà/anh/chị như thế nào? (khoanh tròn một ô tương ứng) 1. Rất tốt 2. Tốt 3. Trung bình 4. Xấu 5. Rất xấu Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu hỏi sau đây Hoàn toàn không khó khăn Một ít khó khăn Bình thường Khó khăn/đau Rất khó khăn/rất đau B2 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong công việc và các hoạt động ở nhà? 1 2 3 4 5 B3 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc đi lại? 1 2 3 4 5 B4 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong các hoạt động liên tục như chạy bộ 3 km hoặc đạp xe đạp? 1 2 3 4 5 B5 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong quá trình tự chăm sóc mình như tắm rửa, thay quần áo, giặt giũ không? 1 2 3 4 5 B6 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc nhớ lại sự kiện gì không? 1 2 3 4 5 B7 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn nào trong quá trình học tập một điều gì mới không? 1 2 3 4 5 B8 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong các mối quan hệ (gia đình, hàng xóm láng 1 2 3 4 5 4 giềng) của ông/bà/anh/chị không? B9 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc giải quyết các xung đột với người khác không? 1 2 3 4 5 Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu hỏi sau đây Hoàn toàn không khó khăn Một ít khó khăn Bình thường Khó khăn/đau Rất khó khăn/rất đau B10 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn khi nhìn/nhận ra một người quen băng qua đường không? (khoảng cách chừng 20 m) 1 2 3 4 5 B11 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn khi nhìn vật gì đó khoảng chừng một cánh tay như đọc báo không? 1 2 3 4 5 B12 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp vấn đề gì về giấc ngủ? (ví dụ như rất khó ngủ, thường xuyên thức giấc đêm khuya, hoặc dậy rất sớm vào buổi sáng) 1 2 3 4 5 B13 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp vấn đề về việc hồi phục sức khỏe không? 1 2 3 4 5 B14 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp chuyện gì buồn không? 1 2 3 4 5 B15 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có bị trầm cảm không? 1 2 3 4 5 B16 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp việc gì khiến ông/bà/anh/chị lo lắng không? 1 2 3 4 5 5 C. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Thuốc lá C1 Hiện tại ông/bà/anh/chị có hút thuốc không? (thuốc lá, xì gà, hoặc thuốc rê) 1. Có 0. Không bao giờ Nếu không hút thuốc, chuyển qua câu C4 C2 Số năm hút thuốc? ……………………năm C3 Số lượng hút thuốc trong một ngày? …………………….điếu thuốc lá …………………….điếu thuốc rê …………………….tẩu thuốc Rượu/bia C4 Ông/bà/anh/chị có uống rượu hoặc bia không? 1. Có 0. Không bao giờ Nếu không uống rượu/bia, chuyển qua C6 C5 Trong suốt 7 ngày vừa qua, trung bình lượng rượu/bia mà ông/bà/anh/chị uống mỗi ngày? (qui đổi ra ml) ……………………thứ 2 ……………………thứ 3 ……………………thứ 4 ……………………thứ 5 ……………………thứ 6 ……………………thứ 7 ……………………chủ nhật Dinh dưỡng C6 Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị có ăn trái cây? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển câu C8 C7 Trung bình ông/bà/anh/chị ăn bao nhiêu trái cây trong 1 ngày? ……….……gr C8 Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị có ăn rau? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển câu C10 6 C9 Trung bình ông/bà/anh/chị ăn bao nhiêu lượng rau trong 1 ngày? ……….……gr Hoạt động thể lực C10 Trong suốt 1 tuần qua, ông/bà/anh/chị có hoạt động thể lực? 1. Có 0. Không Nếu trả lời không, chuyển qua phần D C11 Mức độ hoạt động thể lực của ông/bà/anh/chị? (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị) 1. Nặng 2. Vừa phải 3. Nhẹ Trả lời đáp án 2, qua câu C14; đáp án 3 chuyển C16 C12 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà/anh/chị thực hiện các hoạt động thể lực nặng (ít nhất 10 phút/lần)? …………………….ngày C13 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời gian cho hoạt động thể lực nặng mỗi ngày? ……………………phút Chuyển sang phần D C14 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà/anh/chị hoạt động thể lực vừa phải (ít nhất 10 phút/lần)? …………………….ngày C15 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời gian cho hoạt động thể lực vừa phải mỗi ngày? ……………………phút Chuyển sang phần D C16 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà/anh/chị hoạt động thể lực nhẹ (ít nhất 10 phút/lần)? …………………….ngày C17 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời gian cho hoạt động thể lực này mỗi ngày? ……………………phút 7 D. TÌNH HÌNH TỬ VONG (trong 1 năm qua) Tiền sử sinh đẻ (dành cho đối tượng phỏng vấn là nữ) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển sang D7 D1 Bà/chị có sinh con bao giờ chưa? 1. Có 0. Không (Nếu không, chuyển sang câu D7) D2 Tổng số con bà/chị có? 1. 1 con 2. 2 con 3. 3 con 4. > 3 con D3 Tổng số con còn sống? 1. 0 con 2. 1 con 3. 2 con 4. 3 con 5. > 3 con Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu sau đây: Con 1 Con 2 Con 3 Con 4 Con 5 D4 Giới tính của từng người con? 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ D5 Lý do con mất? (ghi vào ô tương ứng với người con mất) D6 Tuổi tử vong của từng người con (tính theo năm dành cho con >5 tuổi và người ……năm ……tháng ……ngày ……năm ……tháng ……ngày ……năm ……tháng ……ngày ……năm ……tháng ……ngày ……năm ……tháng ……ngày 8 trưởng thành; tháng dành cho trẻ từ 2 tháng - < 5 tuổi; ngày dùng cho trẻ < 2 tháng) Tình hình tử vong ở anh chị em của ông/bà/anh/chị trong vòng 1 năm qua D7 Ông/bà/anh/chị có bao nhiêu anh chị em? 1. 1 người 2. 2 người 3. 3 người 4. > 3 người D8 Hiện tại tổng số người còn sống? 1. 0 người 2. 1 người 3. 2 người 4. 3 người 5. > 3 người Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu sau đây: Người 1 Người 2 Người 3 Người 4 Người 5 D9 Giới tính của từng người? 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ D10 Lý do anh/chị/em mất? (ghi vào ô tương ứng người đã mất) D11 Tuổi tử vong của từng người ………tuổi ………tuổi ………tuổi ………tuổi ………tuổi 9 E. THÔNG TIN CHI TIẾT BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG (trong vòng 1 năm qua) E1 Ông/bà/anh/chị có cảm thấy mệt mỏi không? (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị) 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E6 E2 Giai đoạn mệt mỏi này có kéo dài hơn 2 tuần không? 1. Có 0. Không E3 Giai đoạn này có xảy ra hàng ngày? 1. Có 0. Không E4 Trong giai đoạn này, ông/bà/anh/chị có cảm giác chán ăn? 1. Có 0. Không E5 Trong giai đoạn này ông/bà/anh/chị có cảm thấy tinh thần suy sụp không? 1. Có 0. Không E6 Ông/bà/anh/chị có bị bất cứ một ảo giác nào như nghe âm thanh hay nhìn thấy vật gì đó? 1. Có 0. Không E7 Ông/bà/anh/chị có bị trầm cảm không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E10 E8 Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E10 E9 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong vòng 2 tuần vừa qua không? 1. Có 0. Không E10 Ông/bà/anh/chị có bao giờ bị chẩn đoán là có vấn đề về tâm thần? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E13 E11 Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E13 E12 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong 1. Có 10 vòng 2 tuần vừa qua không? 0. Không E13 Trong 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị có vấn đề gì liên quan tới răng miệng không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E16 E14 Trong năm qua, ông/bà/anh/chị có đến nha sĩ điều trị bệnh răng miệng không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E16 E15 Phương pháp điều trị bệnh răng miệng của ông/bà/anh/chị? (câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Thuốc 2. Phẫu thuật 3. Hàm răng giả 4. Tư vấn 5. Khác (ghi rõ)…………… E16 Ông/bà/anh/chị có bị viêm họng không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E18 E17 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh viêm họng không? 1. Có 0. Không E18 Ông/bà/anh/chị có bị bệnh về khớp như viêm khớp hay cứng khớp không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E23 E19 Ông/bà/anh/chị bị bệnh này bao lâu rồi? ……………………….ngày E20 Triệu chứng bệnh này kéo dài bao lâu 1. 30 phút trở xuống 2. Trên 30 phút E21 Triệu chứng này có hết hẳn khi ông/bà/anh/chị tập thể dục hoặc di chuyển không? 1. Có 0. Không E22 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này không? 1. Có 0. Không E23 Ông/bà/anh/chị có bị đau lưng không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E27 E24 Ông/bà/anh/chị bị bệnh này bao lâu rồi? ……………………….ngày E25 Triệu chứng bệnh này kéo dài bao lâu 1. 30 phút trở xuống . từ đó có biện pháp can thiệp xác hợp, hoạch định các dịch vụ y tế, góp phần bảo vệ sức khỏe cho bà con ngày một tốt hơn. Chúng tôi cam đoan rằng tất cả. Chiều cao ………………….cm A5 Tình trạng hôn nhân hiện tại 1. Độc thân 2. Kết hôn 3. Ly thân 4. Ly dị 5. Góa 6. Sống chung như vợ chồng A6 Trình độ học vấn cao