Đang tải... (xem toàn văn)
EBOOK - NGỘ ĐỘC RƯỢU ETHYLIC CẤP TÍNH
NGỘ ĐỘC RƯỢU ETHYLIC CẤP TÍNH TS. BS. TRẦN NGỌC DŨNG Nhìn chung có hai mức có thể nối tiếp nhau: v Say rượu: Giai đoạn tâm thần kích thích, rối loạn cảm giác (nhìn 1 hóa 2). v Hôn mê: (từ khoa học) do rượu. Ø Thuật ngữ “say rượu” để chỉ một hình thái kích thích tâm thần vận động do sự hấp thụ qúa nhiều rượu hay các thức uống có rượu, được lên men và chưng cất. Như vậy đó là một biểu hiện của sự nhiễm độc rượu cấp tính. I. LÂM SÀNG CỦA SAY RƯỢU 1. Say rượu không điển hình Chúng thường xuất hiện ở những người động kinh hay tâmthần và có thể dẫn đến tự tử hay hành vi pháp y: 3 dạng cổ điển: ? Say hưng phấn vận động: Thường thấy nhất, được xác định do sự hung dữ, tàn nhẫn, hung hăng đến đáng sợ. Đây là sự xung đột thật sự mãnh liệt, đôi khi sau một giai đoạn sầu não ngắn, và dẫn đến một sự cuồng nhiệt mù quáng. Sự hung dữ này càng tăng khi có ý định hòa giải hay làm được lòng người khác. Biểu hiện này kết thúc trong trạng thái đờ đẫn và trạng thái lã người gần giống như hôn mê. Dạng này cũng được gọi là sảng rượu (delirium tremens). v Say ảo giác Thể hiện như một cơn chiêm bao với sự hòa trộn giữa thực tế ảo ảnh cũng như ảo thị và ảo thính. v Say hoang tưởng: (20) Như những hoang tưởng bị hại, ghen tuông, tự tố cáo, trường hợp nặng có thể dẫn tới xung động tấn công hoặc tự sát Ở trẻ em, say do tình cờ uống rượu quá nhiều có chiều hướng dẫn đến hôn mê sâu với những hiệu quả về thần kinh nghiêm trọng do chứng giảm đường huyết quan trọng. 2. Say rượu điển hình : diễn ra theo 3 giai đoạn a. Gđ 1 : kích thích tâm thần vận động giản đơn b. Gđ 2 : mất phối hợp vận động c. Gđ 3 : sự hôn mê Đó là các mức cường độ tăng dần của những hội chứng tùy theo lượng rượu hấp thu và sự dung nạp của từng cá nhân ?Giai đoạn kích thích tâm thần vận động giản đơn của hệ thần kinh (nồng độ rượu :1-2g/L) Giai đoạn đầu đã quá rõ, có sự mất điều khiển của hệ thần kinh cao cấp và sự giải phóng các khuynh hướng bản năng. Sự chú ý, tham gia phản ứng, phán xét, phê bình, thậm chí trí nhớ, thích nghi thực tế, thì bị biến đổi tùy theo những cấp độ thay đổi; thích giao tiếp, sôi nổi, nông cạn, cá cược (ngu ngốc), khờ dại, tâm sự. Đối tượng thường thấy là sảng khoái và ưa nói. Thật vậy, khí chất người say ở giai đoạn này rất hay thay đổi, đi từ vui - buồn, thậm chí đến hung hăn. vGiai đoạn mất phối hợp vận động và bất ổn định (nồng độ rượu > 2g/L) Giai đoạn nầy giống nhiều với say y học (ivresse medicale). Nó được xác định bởi mất điều hòa. Thường thì người bệnh ngủ li bì, có cái nhìn lờ mờ, ngây dại, thường run, sai tầm, đi đứng xiêu vẹo và những yếu tố của triệu chứng tiểu não. üTriệu chứng tâm thần có thể cho thấy tất cả mức độ sự hỗn độn về mất định hướng không gian và thời gian. Một sự đờ đẫn dần dần hình thành. üTriệu chứng thần kinh như với bước đi loạng choạng và nghiệm pháp chứng tỏ sự rối loạn tiểu não. Cử chỉ quờ quạng, vụng về với sự sai tầm, mất đồng vận và hiệp đồng . Những rối loạn thần kinh khác cũng có thể cho thấy như là triệu chứng tiền đình nguyên nhân của chóng mặt, xây xẩm, kèm theo ói mửa xuất hiện khi đổi vị trí của đầu, đôi khi kèm với rung giật nhãn cầu tự nhiên hay cảm tính. Ta có thể thấy triệu chứng mắt: song thị, dãn đồng tử 2 bên, giảm thị lực, Cuối cùng một sự giảm chức năng thực vật có thể biểu hiện: thở nhanh, nhịp nhanh, các rối loạn vận mạch ở mặt và ở các chi. Mặt khác, còn xuất hiện sự tổn hại cảm quan dẫn đến một sự giảm cảm giác đau nào đó. v Giai đoạn hôn mê: (nồng độ rượu luôn > 3g/l) (47) Trong trường hợp này, đối tượng say chí tử, sẽ không còn nhớ gì khi thức dậy. Đây là hôn mê sâu không dấu thần kinh khu trú, với giảm trương lực, mất phản xạ gân xương, mất cảm giác. Đồng tử dãn, hạ nhiệt độ có thể đáng kể từ 5-60 . Thở rống, vang kèm ứ dịch tiết ở đường thở và giảm thông khí phế nang. Giảm huyết áp động mạch. Bên cạnh dạng tiêu biểu này, nhiều dạng lâm sàng khác có thể che lấp đi các dạng đặc biệt tùy theo cơ địa, và tùy theo chất lượng và loại rượu (bản chất của rượu). II. BIỂU HIỆN SINH HỌC CỦA NGỘ ĐỘC RƯỢU ETHYLIC CẤP TÍNH Trong các biểu hiện sinh học ta có thể thấy 2 thời kỳ: 2.1. Rối loạn sinh học giản đơn, lâm sàng có thể chưa phát hiện được: v Giảm đường máu: có thể trầm trọng đến mức chỉ còn từ 0,20 - 0,30g/l, nhất là ở người nghiện rượu mãn tính, dinh dưỡng kém, người nhịn ăn và ở trẻ em, thường không có triệu chứng về tim mạch và vận mạch đi kèm và có thể dẫn đến các di chứng tâm thần rất quan trọng. Chúng ta phải nghiên cứu căn nguyên trong tất cả các trường hợp ngộ độc rượu ethylic cấp tính nghiêm trọng. Tất nhiên khi bệnh nhân không tỉnh nhanh thì sẽ có các dấu hiệu như co giật hay cứng hàm. Các chứng hạ đường huyết đặc biệt nghiêm trọng sau một ngộ độc phối hợp (ví dụ : ngộ độc rượu ethylic với rượu methylic). Các chứng hạ đường huyết nghiêm trọng này có thể tái diễn và dường như có liên quan đến phần lớn sự suy yếu của sự tạo đường hay sự rối loạn điều hoà dưới đồi, thượng thận. v Tăng lipit máu: Có thể kéo theo một phản ứng tụy hay nhiễm mỡ gan và thiếu máu tán huyết và có thể đưa đến một đợt kịch phát viêm tụy với ức chế men Lipoprotéine-lipase. 2.2. Biểu hiện ngộ độc tế bào: v Tăng áp lực thẩm thấu: Đưa đến sự hoại tử tế bào. Tác dụng lợi niệu do quá tải rượu cấp tính, rượu dẫn đến một hội chứng khát nhiều, tiểu nhiều và tùy theo mức độ của sự khử hydro. Trong hầu hết các trường hợp, hiện tượng đầu tiên là đa niệu. Tác dụng đặc biệt của rượu là thay đổi tùy theo từng người uống, lợi tiểu tùy thuộc vào tính tăng nhanh hay chậm nồng độ rượu/máu. Một nghiên cứu rõ ràng hơn về lợi tiểu cho phép chỉ rõ rằng có sự đi lên của hệ số thanh thải nước tự do song song với sự giảm bài xuất các ion Na+, K+ và Cl- đưa đến nước tiểu nhược trương (giảm tỉ trọng). Giải thích sinh lý bệnh của sự lợi tiểu do rượu thì hoàn toàn được xác định: đó là một sự ức chế khả năng của chống lợi niệu dưới tác dụng của rượu.Tác dụng dãn mạch thận và một hoạt động thẩm thấu thỉnh thoảng đã được nói đến, có liên quan trực tiếp giữa giá trị của phép nghiệm lạnh delta biểu thị bằng vi thẩm thấu (milli-osmole) và nồng độ rượu trong máu. Ta chấp nhận rằng tỉ lệ 1g/rượu/lít làm tăng áp lực thẩm thấu 21,8 milli-osmole. v Nhiễm toan: Thường nghiêm trọng, do chuyển hóa acid pyruvique và acid lactique, thường kèm theo là thừa acid lactique; người ta vẫn luôn tìm kiếm một sự hoại tử gan ngấm ngầm hay một sự giảm oxy trầm trọng: nhiễm toan chuyển hóa và toan hô hấp. v Tăng acid urique máu : thường được liên kết với sự tăng lactate trong máu làm bài tiết ở thận acid lactique và khả năng bài tiết acid urique. Người ta nghiên cứu các tổn hại nội tạng, đôi khi chỉ thể hiện sau sự cải thiện đầu tiên về trạng thái tâm thần kinh: ü Hoại tử cơ với myoglobine niệu ü Viêm dạ dày cấp do rượu ü Viêm tụy cấp ü Viêm gan cấp do rượu với gan thoái hóa mỡ, thiếu máu tán huyết với tăng lipide máu, hoại tử thấu quang gan. Sự chống đỡ kém của người nhiễm rượu ethylic cấp đối với nhiễm trùng (viêm phổi) và chấn thương, ngay cả chấn thương như xuất huyết não, tụ máu trong sọ, tụ máu dưới màng cứng. Cuối cùng trong quá trình nhiễm độc nặng, chết bất ngờ có thể xảy ra trong khi lượng rượu trong máu bắt đầu giảm. 2.3. Chẩn đoán phân biệt của sự say rượu: Chẩn đoán là một giai đoạn chủ yếu cho phép tránh một vài sai lầm nghiêm trọng cho bệnh nhân. Chẩn đoán xác định dương tính không chỉ dựa trên khám cơ thể mà đồng thời còn phải xem xét những liên quan bên ngoài đối với bệnh nhân: v Điều tra tiền sử bệnh nhân thực hiện ở những người chung quanh sẽ khẳng định ấn tượng đầu tiên này. Tuy nhiên, phải tránh những sai lầm do thái độ của người xung quanh, họ giấu đi sự ăn chơi vô độ của đối tượng hay ngược lại. v Như vậy, cần phải khẳng định sự ngộ độc rượu hiện tại do đánh giá nồng độ rượu trong máu. Do đó chúng ta phải mở rộng về chẩn đoán: l Sảng rượu cấp: Các triệu chứng trước khi đưa đến sảng rượu cấp : Sự xuất hiện thường từ và nhìn chung tương ứng với việc cai nghiện liên tục. Sựï xuất hiện nhanh chóng của các hiện tượng toàn thân (sốt cao) cho phép loại trừ sảng rượu cấp. l Những bệnh não do rượu: Ở giai đoạn đầu cũng có thể cho thấy một hội chứng rối loạn tâm thần; đến giai đoạn cuối sẽ trở thành có tính kéo dài và dao động, sự kết hợp sau đó của nó với những dấu hiệu thứ tự về thần kinh thì khác biệt. l Sự ngộ độc từ nguồn gốc khác: Có thể là nguồn gốc làm cho chẩn đoán khó khăn, cũng như trong chứng ma túy cổ điển. l Những bệnh thuộc não và màng não: cần được phân biệt và loại trừ là: v Viêm màng não: có thể bộc lộ đầu tiên qua các rối loạn ý thức. Nhưng chọc dịch não tủy sẽ định hướng đúng đắn cho chẩn đoán. v Tụ máu dưới màng cứng: cần phải nói đến ở người nghiện rượu, vì theo một số tác giả, trong 15-20% trường hợp, chúng chỉ thể hiện bằng triệu chứng tâm thần đơn độc. 2.4 . Tiên lượng của sự say rượu: Theo nguyên tắc chung, tiên lượng tốt khi nồng độ rượu trong máu dưới 3g. Trong những dạng bệnh lý nặng và phức tạp tiên lượng sống có nguy cơ và tùy thuộc sự sớm muộn và chất lượng của điều trị. Một số yếu tố nào đó có thể làm nó nghiêm trọng hơn. Vì vậy cần phải ghi nhớ: v Tuổi: Ngộ độc rượu nghiêm trọng nhiều ở trẻ em v Trẻ < 5 tuổi: Liều rượu gây chết người khoảng 5g/kg cơ thể bằng 1/2 liều đối với người lớn. v Cơ địa: Có thể bị suy yếu do suy tim, suy thận hay suy gan hay ngộ độc phối hợp, nhất là thuốc trị bệnh hay thuốc lá. v Cắt bỏ phần lớn dạ dày: Là yếu tố phối hợp làm tăng sự hấp thu rượu ở ruột non. v Sự thiếu dinh dưỡng: Bệnh nhân không đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn kiêng, bụng đói sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường máu ngay cả với lượng rượu vừa phải. v Nhiễm lạnh, nóng: Là yếu tố thứ phát do thời tiết băng giá, tắm lạnh, ngược lại, nhiễm nóng và sự mất nước làm thay đổi tốc độ hấp thụ và chuyển hóa của rượu. 2.5. Biến chứng : Hai biến chứng nghiêm trọng có thể tiến triển sau say rượu. 1. Viêm gan cấp do rượu: Được gọi là xơ cứng hoại tử thấu quang của gan, nó được xác định bằng hoại tử ưa acid của tế bào gan, thể Mallory. Biến chứng này xuất hiện sau một nhiễm độc rượu cấp tính. Bảng gợi ý của viêm gan cấp do rượu với: ü Sốt. ü Đau bụng hố chậu phải liên tục và từng cơn. ü Gan to và cứng, vàng da xuất hiện 70% trường hợp, cổ chướng thì hiếm gặp. ü Dạng lâm sàng này dẫn theo các biến đổi sinh học gồm: hủy hoại tế bào, tăng gamma GT (Glutamyl transferase) suy tế bào gan với yếu tố đông máu giảm, có khi biến mất. Sự có mặt của chứng thiếu máu đại hồng cầu kèm theo giảm tiểu cầu và nhất là sự tăng sớm IgA cho thấy sự xuất hiện chứng viêm gan cấp do rượu. Các thương tổn không thể đoán trước được, nhưng tiên lượng thì nghiêm trọng, tử vong trong 20% trường hợp do suy gan trầm trọng khoảng 1 tháng. Tiến triển bệnh đôi khi rất nhanh do xuất huyết tiêu hóa hay bội nhiễm. 2. Hủy cơ vân: ü Đó là sự hoại tử hay kém co dãn của cơ, dẫn đến đau cơ cục bộ, bại năng và sự gia tăng thể tích và áp lực của những khối cơ đè vào mạch máu và thần kinh, có thể để lại những di chứng. Hơn nữa, nó dẫn đến những rối loạn trầm trọng về cân bằng kiềm toan và điện giải.Thông thường, một sự ép ít nhiều kéo dài của các khối cơ được thực hiện giữa trọng lượng cơ thể và mặt cứng. Nó thường gây nên những sang thương da như phồng nước và hoại tử mô. ü Những dấu hiệu tiêu cơ xuất hiện sau 48 giờ hoặc: