TRẮC NGHIỆM LÂM SÀNG TIÊU HOÁ(Phần 2) 82 Chứng vàng da (icterus) tình trạng nhiễm sắc tố màu vàng da niêm mạc (Đ-S): - Tăng caroten huyết - Tăng Bilirubin huyết toàn phần - Tăng Bilirubin huyết trực tiếp - Tăng Bilirubin huyết gián tiếp đơn độc - Tăng sản xuất hắc tố Melanin 83 Sắc tố da chủng tộc định số lượng (Đ-S): - Melanin - Oxyhemoglubin - Hemoglubin khử - Caroten - Bilirubin huyết 84 Chứng vàng da (icterus) triệu chứng điểm bệnh lý (Đ-S) : - Thiếu máu - Tắc mật - Tổn thương tế bào gan - Huyết tán - Sỏi cổ túi mật ( 85 Nguồn gốc Bilirubin sản xuất từ (Đ-S): - Phần lớn từ hồng cầu già - Globin - Hem ( - Acid glucoroni - Phần nhỏ từ tế bào dạng hồng cầu trưởng thành tuỷ xương (Đ) 86 Bilirubin gián tiếp đuợc chuyển thành Bilirubin trực tiếp cách liên hợp với acid glucoronic (Đ-S): - Trong máu - Trong ống mật túi mật - Trong nội bào tuơng tế bào gan - Trong nội bào tuơng tế bào kupffer - Trong lịng ruột 87 Chuyển hố Bilirubin ruột.Sau sắc tố mật ( Bilirubin-Acid glucorocid) xuống ruột với Acid mật tham gia tiêu hoá thức ăn; sản phẩm chuyển hoá sắc tố mật tái hấp thu từ niêm mạc ruột non vào tuần hoàn cửa dạng (ĐS): - Stercobilirubin - Stercobilinogen - Bilirubin-Acid glucoronin - Urobilinogen - Urobilirubin 88 Lâm sàng chẩn đoán vàng da dựa vào (Đ-S): - Da vàng, niêm mạc mắt không vàng - Da vàng, niêm mạc mắt vàng - Phân vàng - Phân bạc màu sẫm màu ( - Nước tiểu vàng hoặc/và sẫm màu 89 Cận lâm sàng chẩn đoán vàng da dựa vào (Đ-S): - Bilirubin gián tiếp có nước tiểu - Bilirubin trực tiếp có nước tiểu - Urobilirubin nước tiểu > 0,2 mg/ l - Bilirubin huyết tăng - Stercobilin có phân 90 Chẩn đốn vàng da truớc gan (huyết tán) dựa vào (Đ-S): - Gan to mềm ấn đau tức - Lách to - Hội chứng thiếu máu - Phân bạc màu - Nước tiểu sẫm màu 91 Chẩn đoán vàng da gan (viêm gan vi rút cấp) dựa vào (Đ-S): - Lách to ấn đau tức - Gan to mềm, ấn đau tức - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc - Khi xuất vàng da thường sốt ( - Tăng Bilirubin huyết gián tiếp chiếm ưu 92 Chẩn đoán vàng da sau gan (sỏi ống mật chủ) dựa vào (Đ-S): - Cơn đau quặn gan ( - Khi xuất vàng da thường hết sốt - Phân sẫm màu - Nước tiểu sẫm màu - Tăng Bilirubin trực tiếp chiếm ưu 93.Chẩn đoán vàng da sinh lý trẻ sơ sinh dựa vào (Đ-S): - Vàng da ,vàng niêm mạc mắt xuất từ sau sinh đến ngày thứ 15 sau sinh - Vàng da,vàng niêm mạc mắt xuất từ ngày thứ sau sinh đến ngày thứ 15 hết - Giảm hoạt độ Enzyme (Tranferase-Bilirubin-Glucoronyl) chuyển Bilirubin gián tiếp thành Bilirubin trực tiếp - Giảm hoạt tính Enzyme (Tranferase-Bilirubin-Glucoronyl) chuyển Bilirubin gián tiếp thành Bilirubin trực tiếp - Tăng Bilirubin huyết gián tiếp chiếm ưu 94.Chẩn đoán vàng da nhẹ dùng thuốc (Cloramphenycol, Methyltestosterol, Flafasvidic) dựa vào (Đ-S): - Vàng da xuất sau dùng thuốc - Vàng da không ngừng thuốc - Vàng da kèm giảm xuất BSP, tăng Phosphastase kiềm máu - Vàng da kèm theo GPT,GOT tăng máu - Tăng Bilirubin huyết gián tiếp chiếm ưu 95 Cổ truớng tự (Đ-S): - Tình trạng bụng chướng - Tình trạng dịch xuất khư trú vị trí ổ bụng - Tình trạng dịch xuất thành tạng ổ bụng -Tình trạng bụng to lớp mỡ duới da bụng dày lên 96 Cổ truớng dịch thấm (Đ-S): - Dịch cổ truớng màu vàng chanh đục - Tỷ trọng dịch cổ trướng > 1,016 ( - Định luợng protein dịch cổ trướng < 25 g/l ( - Xét nghiệm dịch cổ trướng : Số lượng tế bào bạch cầu < 250 tế bào/mm3 - Dịch cổ trướng có phản ứng Rivalta dương tính 97 Cổ trướng dịch tiết (Đ-S): - Dịch cổ trướng trong, màu vàng nhạt không màu - Tỷ trọng dịch cổ trướng 25 g/l - Xét nghiệm dịch cổ trướng số luợng tế bào bạch cầu >1000 TB/mm3 98 Chẩn đoán cổ trướng tự mức (ước lượng 1,016 - Phản ứng Rivanta dương tính - Số lượng tế bào bạch cầu dịch cổ trướng >1000 TB/ mm3 101 Chẩn đoán cổ trướng tự nguyên nhân suy tim dựa vào (Đ-S): - Cổ trướng tự phù mềm ấn lõm hai chi dưới, phù tăng vào buổi chiều - Cổ tướng tự xuất gan to mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính - Dịch cổ trướng màu vàng chanh đục - Tỷ trọng dịch cổ trướng > 1,016 - Định lượng protein dịch cổ trướng >25 g/ l 102.Đặc điểm cổ trướng tự nguyên nhân viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư (Đ-S): - Cổ trướng tự phù mềm toàn thân ấn lõm, phù tăng vào buổi sáng - Cổ trướng tự xuất gan to mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính - Dịch cổ trướng đục màu vàng chanh - Phản ứng Rivanta dịch cổ trướng dương tính - Xét nghiệm tế bào dịch cổ trướng số lượng bạch cầu < 250 TB/ mm3 103 Nêu đặc điểm triệu chứng lâm sàng viêm đường mật (Đ-S): a Đau bụng dội vùng hạ sườn phải không lan b Sốt vừa phải không rét run c Vàng da đậm, vàng da hết sốt d Khám xét: - Thể trạng gầy sút - Gan to 1-3cm hạ sườn phải, mềm - Túi mật to 104 Các xét nghiệm thăm dò viêm đường mật (Đ-S): a Xét nghiệm máu: - Bạch cầu đa nhân trung tính tăng - Bạch cầu đa nhân trung tính giảm - Tốc độ máu lắng tăng ( - Tốc độ máu lắng giảm b.Sinh hoá máu: - Bilirubin máu kết hợp tăng - Bilirubin tự tăng 105 Thêm nhóm từ vào biến chứng viêm đường mật cho hợp: a Thấm mật ( ) b Viêm túi mật ( ) c áp xe gan ổ ( ) d Nhiễm khuẩn ( ) e Sốc ( ) f Xơ gan ( ) g Chảy máu ( ) lọai viêm sỏi 106 Các dấu hiệu sau triệu chứng viêm túi mật cấp (thêm từ, nhóm từ cho phù hợp): a ( ): - Sốt: có sốt 390-400 C - Vàng da niêm mạc nhẹ 10% có tổn thương ống mật - ấn vùng hạ sườn phải có phản ứng co cứng đau - Sờ thấy túi mật to đau b ( ): - Đau hạ sườn phải: + có đau quặn gan tăng dần + có đau âm ỉ người già - Buồn nôn nôn triệu chứng hay gặp - Nước tiểu vàng có tổn thương ống mật chủ kèm theo 107 Các kỹ thuật thăm dị thấy viêm túi mật cấp có dấu hiệu sau (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a ( ): - Bạch cầu tăng 10.000, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao - Amylaza bình thường có cao phải nghĩ đến viêm tụy kết hợp b ( ): - Có điểm rõ rệt ấn đầu dò siêu âm vào túi mật, điểm Murphy siêu âm - Thành túi mật dày 0,3cm, bình thường 0,3cm - Nhiều túi mật có hình bờ, lớp đậm cách lớp giảm âm - Nếu có sỏi thấy nốt đậm âm bóng cản âm c ( ): - Có tiêm cản quang: + Viêm túi mật: ống mật chủ ngấm thuốc khơng nhìn thấy túi mật + Không nghĩ tới viêm túi mật hình ảnh túi mật rõ - Chụp khơng chuẩn bị thẳng, nghiêng phải phát sỏi túi mật 108 Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp dựa vào (Đ-S): a Dựa vào lâm sàng: - Đau hạ sườn trái (S) - Không sốt (S) - Sờ túi mật không to (S) b Dựa vào: - Xquang: túi mật không nhìn thấy (Đ) - Siêu âm: thành túi mật dày > 3cm (Đ) - Soi ổ bụng: túi mật căng to, xung huyết, dính (Đ) 109 Chẩn đốn phân biệt viêm túi mật cấp với bệnh có biểu sau (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a ( ): gan to đau, rung gan (+), Ludlow (+) b ( ): sốt, đau hạ sườn phải, vàng da, vàng da hết sốt, men gan SGOT,SGPT tăng cao c ( ): đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, vàng da sốt 110 Viêm túi mật cấp bệnh sau (Đ-S): a Viêm túi mật cấp ứ nước b Thể viêm túi mật cấp mưng mủ c Viêm túi mật cấp hoại tử d Viêm túi mật cấp có sỏi cholesterol e Viêm túi mật cấp sau nhiễm khuẩn máu, thương hàn, hồi lưu dịch tụy vào đường mật, nữ có thai tháng thứ 6-7 gặp 111 Các biến chứng viêm túi mật cấp có dấu hiệu sau (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a ( ): gan to, mềm đau sốt, vàng da b ( ): viêm túi mật cấp dẫn tới tình trạng túi mật bị thủng túi mật căng to, thành túi mật có nhiều đốm mật, thấm mật gây nên viêm màng bụng mật c ( .): - Sờ thấy đám quánh vùng túi mật, sốt cao - Hoặc apxe hoành: bệnh cảnh ổ mủ sâu phản ứng rmàng phổi d ( ): viêm túi mật cấp dẫn tới tình trạng dị mật vào tá tràng, đại tràng, dày 112 Các triệu chứng thuộc nhóm dấu hiệu năng, tồn thân thực thể viêm túi mật mạn (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a ( .): - Mệt mỏi nhiều - Suy nhược thần kinh, dễ kích thích ngủ - Gầy sút dần có trường hợp gầy sút đến mức độ lo ngại - Rối loạn kinh nguyệt - Rối loạn tuần hồn: đánh trống ngực, khó thở gắng sức - Có trường hợp vàng da nhẹ b ( ): - Đau vùng hạ sườn phải thành Cơn đau kéo dài vài ngày có trường hợp đau kéo dài hàng tuần, hàng tháng - Có thể kèm theo co thắt đại tràng, ỉa phân lỏng có nhầy - Sốt nhẹ, có khơng sốt cảm thấy gai gai rét 113 Sử dụng kỹ thuật thăm dò để biết dấu hiệu viêm túi mật mạn (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a.( .): Chụp túi mật có thuốc cản quang thấy hình túi mật đầy thuốc cản quang nhỏ hình túi mật ngấm thuốc cản quang không thay đổi hình thể hình ảnh túi mật co thắt hình ảnh túi mật đầy b.( .): - Mật B đặc quánh, đục, màu xanh Bilirubin chịu tác dụng axid viêm - Mật B có albumin tăng, bình thường < 0,8g/l, có tế bào mủ c.( ): Nhìn thấy: - Túi mật viêm dính với tổ chức xung quanh - Thành túi mật dày lên, màu trắng đục tổ chức dính dầy d.( ): - Thành túi mật dày 0,8-1cm, hình túi mật bình thường phần lớn biến dạng (hình túi, hình móc câu) - Thể tích túi mật bị thu nhỏ (viêm xơ teo) - Thành túi mật bị vơi hố tạo thành hình vịng cung đậm âm kèm theo hình bóng cản âm rộng (hình vỏ sị) 114 Chẩn đốn xác định viêm túi mật mạn dựa vào (Đ-S): a Đau vùng túi mật, không rõ đau quặn b Hội chứng nhiễm khuẩn không rõ rệt c Rối loạn tiêu hố khơng đặc hiệu d Lấy dịch mật: mật B có vi khuẩn thay đổi thành phần mật dấu hiệu để chẩn đoán e Siêu âm soi ổ bụng có hình ảnh viêm túi mật mạn 115 Dự phịng điều trị viêm túi mật mạn (Đ-S): a Dự phòng: - ăn tăng mỡ, tăng thức ăn quay rán - Khi viêm túi mật cấp cần điều trị tích cực, khỏi cần điều dưỡng kéo dài ( b Điều trị: - ăn chế độ rau - Chườm đá chườm nóng vào giai đoạn đau - Làm giãn papaverin 0,04 x 4v /24h, đợt ngày - Hút dịch mật làm lưu thông mật - Dùng kháng sinh cần thiết theo kháng sinh đồ - Nếu túi mật có sỏi viêm nên mổ cắt túi mật 116 Sự thường gặp (Đ-S): - Sỏi mật đứng hàng thứ bệnh gan mật, 90% bệnh viêm đường mật sỏi gây nên - Việt Nam sỏi đường mật lớn 95%, sỏi túi mật 4-5% - Các nước âu- Mỹ sỏi túi mật 80%, sỏi đường mật nhiều - Sự phân bố sỏi mật giới phụ thuộc vào yếu tố giống nòi chế độ ăn uống 117 Các triệu chứng sau thuộc nhóm triệu chứng viêm đường mật sỏi (cơ năng, thực thể) a ( ): - Đau: + Đau kiểu đau quặn gan + Đau thường xảy sau bữa ăn nhiều mỡ đau đề 22h + Đau thường kèm theo nôn, không dám thở mạnh + Cơn đau kéo dài vài ngày - Rối loạn tiêu hố: chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa cháy sau bữa ăn - Cơn đau nửa đầu (migraine): đau nửa đầu dội, nôn nhiều - Sốt: có viêm đường mật, túi mật - Vàng da kiểu tắc mật: vàng da, nước tiểu vàng, phân bạc màu b ( ): - Gan to: + Mấp mé bờ sườn phải 5-6 cm + Mặt gan nhẵn + Bờ gan tù + Mật độ - Túi mật to: + To với gan to + Đau sờ nắn + Có thể có co cứng bờ sườn phải 118 Thể lâm sàng sỏi mật (Đ-S): a Thể điển hình: có đau quặn gan - Rất điển hình: + Đau, sốt, vàng da tái phát nhiều lần (Đ-S) + Khơng có hội chứng tắc mật (Đ-S) - Điển hình: + Đau, sốt, vàng da (Đ-S) + Hội chứng tắc mật không đầy đủ (Đ-S) - Điển hình ít: + Đau, sốt, vàng không tái phát nhiều lần (Đ-S) + Hội chứng tắc mật không biểu lâm sàng (Đ-S) b Thể khơng điển hình: khơng có đau quặn gan thiếu dấu hiệu khác: - Có hội chứng tắc mật (vàng da, gan to, túi mật to) đau quặn gan đau nhẹ hạ sườn phải (Đ-S) - Có đau quặn gan điển hình khơng có vàng da, khám khơng có gan to, khơng có túi mật to (Đ-S) 119 Hãy cho biết vị trí sỏi nằm đâu lâm sàng có triệu chứng sau (thêm nhóm từ phù hợp): a ( .): đủ triệu chứng lâm sàng đau, sốt, vàng da hội chứng tắc mật b ( ): triệu chứng đầy đủ số trường hợp khơng điển hình ống Choledoque giãn to làm cho triệu chứng giảm bớt c ( ): khơng có triệu chứng tắc mật, có đau sốt nhiều kéo dài, khám thường thấy túi mật to đau d ( .): thường nằm ống gan trái, triệu chứng đau sốt kéo dài Triệu chứng tắc mật rõ khơng có túi mật to 120 Chẩn đốn sỏi mật lâm sàng có tình : A: triệu chứng lâm sàng điển hình; B: triệu chứng lâm sàng khơng điển hình; C: người bệnh viện cấp cứu biến chứng Hãy xem nhóm triệu chứng sau thuộc tình (A,B,C) a Nhóm 1: (A-B-C) - Có đau quặn gan, khơng hồng đản, khơng tắc mật - Hoặc có hội chứng tắc mật đau quặn gan không rõ b Nhóm 2: (A-B-C) - Cơn đau quặn gan: sốt, vàng da, niêm mạc - Hội chứng tắc mật; gan to, túi mật to, phân bạc màu - Bệnh tái phát nhiều lần - Chẩn đoán sỏi mật 75-85% (Đặng Văn Chung) c Nhóm 3: (A-B-C) - Viêm phúc mạc cấp: nhiễm trùng nặng, bụng cứng đau - Sốc nhiễm khuẩn: sốt cao, huyết áp hạ, mạch nhanh nhỏ, hốt hoảng - Viêm túi mật cấp: sốt, túi mật to, đau - Chảy máu tiêu hố: nơn máu có hình thỏi ruột bút chì - Viêm tụy cấp: đau bụng, nơn, chướng bụng… - Hoặc đau âm ỉ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hố khơng rõ nguyên nhân 121 Chẩn đoán phân biệt sỏi mật với trường hợp tắc mật (Đ-S): a U đầu tụy: - Tắc mật từ từ ngày giảm - Đau vùng hạ sườn phải (S), không sốt - Xquang: khung tá tràng giãn rộng b Viêm tụy mạn thể tắc mật: - Triệu chứng u đầu tụy - Chẩn đốn khó ( - Phải mổ thăm dị để xác định ( c Viêm vi ti mật quản tiên phát: - Giai đoạn đầu có vàng da tắc mật, kèm theo sốt đau hạ sườn phải - Cuối dẫn tới xơ gan lách to - Thông tá tràng dịch mật bình thường - Chụp đường mật bình thường khơng tắc - Chẩn đốn siêu âm sinh thiết gan d Ung thư bóng Water đường mật: - Có hội chứng tắc mật đơi sốt - Tiến triển nhanh, gầy sút ( - Có tiền sử đau hạ sườn phải - Chụp đường mật siêu âm để xác định 122 Chẩn đoán phân biệt sỏi mật với trường hợp vàng da không tắc mật (Đ-S): a Viêm gan virus(Đ-S) b Viêm gan mạn: - Có nhiều đợt sốt, vàng da(Đ-S) - Đau nhẹ vùng hạ sườn trái (Đ-S) c Biến chứng loét dày tá tràng (thủng, dính vào đường mật gây ra): - Những đợt sốt, vàng da (Đ-S) - Đau hạ sườn trái (Đ-S) d Huyết tán: ví dụ bệnh Gilbert Dubinjohnson (Đ-S) 123 Phân biệt sỏi mật với trường hợp đau hạ sườn phải bệnh gặp triệu chứng sau (thêm nhóm từ phù hợp): a ( ): - Đau hạ sườn phải dội, chổng mông dễ chịu - Cũng có sốt, vàng da, chẩn đốn dựa vào siêu âm mật b ( ): - Đau thượng vị có chu kỳ: đau lúc đói, đau lúc no - Khơng sốt, khơng vàng da - Chẩn đốn dựa vào Xquang dầy c ( ): - Đau hạ sườn phải, nữ thường xảy lúc hành kinh, có thai… - Khơng sốt, khơng vàng da - Chẩn đoán dựa vào lấy dịch mật định phút: bị rối loạn 124 Sự thường gặp (Đ-S): a Viêm tụy cấp gặp khoảng 1-2% cấp cứu đau bụng b Viêm tụy cấp xảy lứa tuổi hay gặp người 30 tuổi c Giới: nam gặp nhiều nữ 125 Nguyên nhân viêm tụy cấp (Đ-S): a Chưa rõ nguyên nhân b Một số yếu tố thuận lợi: - Người gầy - Người béo - ăn nhiều đạm, mỡ, trứng - Người bị sỏi mật - Người bị giun lên ống mật - Loét dày - Xơ gan 126 Các thuyết chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Đ-S): a Thuyết giải phẫu: dịch tụy, dịch mật đổ vào bóng Valter nên có tắc mật làm trào ngược mật lên ống Wirsung chuyển pepsinogene thành pepsin, pepsin hoạt động gây tiêu huỷ nhu mô tụy (viêm tụy cấp) b Thuyết rối loạn lưu thông dịch tụy c Thuyết rối loạn chuyển hoá: - Rối loạn chuyển hoá mỡ - Rối loạn chuyển hoá đường d Các thuyết khác: - Nhiễm độc rượu - Nhiễm khuẩn - Dị ứng - Chấn thương bụng 127 Triệu chứng viêm tụy cấp (Đ-S): a Đau bụng: - Vị trí đau: thượng vị (Đ-S), hố chậu trái (Đ-S) - Tính chất đau: + Đau lan lên ngực (Đ-S) + Đau dội, đột ngột, kéo dài khơng dứt (Đ-S) + Có đau quặn đau sỏi mật (Đ-S) b Nôn: - Khi đau có nơn nhiều, nơn xong hết đau (Đ-S) - Nơn kịch liệt dai dẳng khó cầm (Đ-S) - Chất nơn dịch mật, có nơn máu (Đ-S) - Nôn nhiều gây rối loạn nước, điện giải (Đ-S) c Chướng bụng, bí trung, đại tiện: - Cảm giác bụng căng, tức thở, khơng trung tiện (Đ-S) - Có thể ỉa lỏng 5% số bệnh nhân (Đ-S) 128 Những dấu hiệu toàn thân, thực thể viêm tụy cấp (Đ-S): a Triệu chứng thực thể nghèo nàn (Đ-S) b Toàn thân: - Da mặt trắng bệch (Đ-S) - Da vàng (ít gặp) (Đ-S) - Mạch chậm (Đ-S) - Huyết áp lúc đầu tăng sau hạ (Đ-S) - Thân nhiệt giảm (S), tăng cao (Đ-S) - Vã mồ hơi, khó thở, sợ (Đ-S) c Nhìn bụng thấy: - Các vết xanh lục quanh rốn (dấu hiệu Callen) (Đ-S) - Dấu hiệu xuất huyết thành bụng bên trái (dấu hiệu Gray- Turozer) (Đ-S) d Khám bụng: - Chướng nhẹ, vùng thượng vị phản ứng nhẹ (Đ-S) - Điểm sườn sống lưng bên trái đau (Đ-S) - Gõ vang bụng, đục vùng thấp (Đ-S) 129 Các kết xét nghiệm viêm tụy cấp (Đ-S) a Máu: - Amylaza máu giảm (Đ-S) - Canxi máu tăng (Đ-S) - Đường máu cao (Đ-S) - Lipid máu bình thường (Đ-S) - Lipaza tăng cao (Đ-S) - Bạch cầu đa nhân tăng (Đ-S) - Urê máu tăng (Đ-S) b Nước tiểu: - Số lượng nước tiểu giảm (Đ-S) - Có trụ hạt, protein (+) (Đ-S) - Amylaza niệu tăng cao (Đ-S) - Đường niệu (+) (Đ-S) - Có hồng cầu niệu (Đ-S) c Tỉ số: crearance amylaza x 100 5% (Đ-S) crearance creatinin 130 Các kết thu sau xét nghiệm viêm tụy cấp cho biết kỹ thuật thăm dò (viết thêm cụm từ phù hợp): a ( ): - Đại tràng giãn to chứa đầy - Có thể thấy hình cản quang bên phải (sỏi túi mật) - Hai dấu hiệu (-): + Không có liềm + Khơng có dấu hiệu mức nước, mức b ( ): - Khung tá tràng giãn rộng, - Dạ dày bị đẩy trước 131 Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp dựa vào (Đ-S): a Lâm sàng: - Đau bụng âm ỉ, xảy sau bữa ăn thịnh soạn (Đ-S) - Đau bụng kèm theo nôn,nôn xong đỡ đau (Đ-S) b Xét nghiệm máu, nước tiểu: - Amynaza máu nước tiểu tăng cao (Đ-S) - Tỷ số: crearance amylaza < 5% (Đ-S) crearance creatinin c Xquang bụng; - Đại tràng giãn chứa đầy (Đ-S) - Thấy liềm hơi, thấy mức nước, mức (Đ-S) d Soi ổ bụng: thấy vết “nến” (Đ-S) 132 Phân biệt viêm tụy cấp với tổn thương hay bệnh có biểu triệu chứng sau (thêm nhóm từ thích hợp): a ( .): - Đau bụng dội, có co cứng thành bụng - Xquang bụng: có hình liềm b ( ): - Đau thắt bụng, nôn nhiều - Xquang bụng thấy: mức nước, mức c ( ): - Có thể có tam chứng Charot: đau, sốt, vàng da - Soi ổ bụng thấy tổn thương gan mật - Siêu âm thấy hình sỏi gan mật 133.Viêm tụy cấp thể phù nề (Đ-S): - Đau bụng dội khơng nằm n tĩnh - Tình trạng chung thay đổi - Nơn nhiều, có phản ứng thành bụng - Chẩn đoán dựa vào amylaza máu cao 134 Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết (Đ-S): - Đau bụng dội, có biểu chống, mạch nhanh nhỏ, huyết áp giảm - Không nôn, da niêm mạc bình thường - Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng, cắt đau dễ - Chẩn đoán xác định nhờ mổ giải phẫu thi thể - Tỉ lệ tử vong: 25-30% 135 Viêm tụy cấp nung mủ (Đ-S): - Không đau bụng, không co cứng bụng, không liệt ruột - Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, muộn sau vài ngày - Chẩn đốn xác định phẫu thuật có nhiều ổ mủ đầu kim màu trắng, vàng khu trú vùng đầu tụy, có gây áp xe hồnh 136 Biến chứng viêm tụy cấp (Đ-S): - áp xe tụy: sốt cao dao động, suy sụp - Nang giả tuyến tụy - Rò - Viêm tĩnh mạch gánh - Tắc ruột - Tắc mật - Viêm dày - Nhiễm khuẩn - Bệnh chuyển thành mạn tính kèm theo tổn thương nội tiết gây đái đường - Basedose 137 Nguyên nhân viêm tụy mạn chưa rõ, (Đ-S): - Sau viêm tụy cấp tái phát nhiều lần - Sỏi đường mật - Tổn thương mạch maú tuyến tụy - Bệnh tự miễn - Rối loạn chuyển hố: ăn uống khơng hợp lý, suy dinh dưỡng - Sau nhiễm độc: chì, rượu, thuỷ ngân, phospho… - Sau phẫu thuật gan, đường mật - Sau thủng ổ loét dày vào tụy - Yếu tố di truyền 138 Giải phẫu bệnh lý viêm tụy mạn: hình ảnh thuộc vi thể, đại thể (thêm từ, cụm từ phù hợp): a ( ): - Sờ thấy tuyến tụy cứng - Mặt tuyến tụy không rải rác nang (kystes) - Tổn thương toàn tụy khu trú đầu tụy, thân, đuôi tụy b ( ): - Tăng sinh tổ chức liên kết quanh tiểu thuỳ, tiểu thuỳ - Các mạch máu xơ hoá - Một số sợi thần kinh tăng sản - Các lớp biểu mô tuyến mật - Các ổ tái sinh hình thành xoang nhỏ đè ép vào ống dẫn dịch tụy - ống tụy có chỗ giãn, có sỏi - Các tiểu đảo Langehans teo xơ hố 139 Tính chất đau bụng viêm tụy mạn (Đ-S): - Đau vùng thượng hạ sườn phải - Đau lan lên ngực - Đau giảm bệnh nhân duỗi thẳng - Tính chất đau: + Đau lâm râm, có lúc đau dội + Mỗi lần đau kéo dài vài ngày, hàng tuần + Cơn đau tái phát ăn kiêng mỡ chất chua cay 140 Cơ chế sinh đau bụng phát sinh (Đ-S): a Tạng rỗng bị căng giãn mức b Khi nhu động co bóp tạng rỗng tăng mức gây tăng áp lực cao bình thường: hẹp mơn vị, tắc ruột, sỏi mật… c Màng bụng bị kích thích: thủng dày, viêm màng bụng, chấn thương ổ bụng d Kích thích bệnh lý nội tạng: áp xe gan Viêm tụy cấp…tác động lên dây thần kinh giao cảm nội tạng gây đau 141 Kể tạng vị trí đau sau ( thêm nhóm từ phù hợp): a Đau vùng thượng vị: - ( ) - ( ) - ( .) b Đau hạ sườn phải: - ( .) - ( ) - ( ) c Đau hố chậu phải: - ( ) - ( ) - ( ) 142 Kể hoàn cảnh xảy tổn thương sau (thêm nhóm từ phù hợp): a Thủng tạng rỗng: dày, ruột…( ) b Đau quặn gan thận: ( ) c Viêm tụy cấp: ( ) 143 Hướng đau lan bệnh sau (thêm nhóm từ phù hợp): a Loét dày: ( ) b Loét hành tá tràng: ( ) c Sỏi mật: ( ) d Sỏi niệu: ( .) 144 Tính chất đau bụng (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a Đầy, nặng, ậm ạch, khó tiêu: gặp ( .) trương lực dày b Cảm giác rát bỏng: tình trạng ( ) niêm mạc dày ( ) sát ớt ( ) dày gặp viêm dày cấp c Đau thực sự: tuỳ bệnh, tuỳ cảm giác người gặp đau ( .) thủng tạng rỗng, ( ) xoắn ruột cấp, ( ) dính tạng, bệnh mạn d Đau quặn: cảm giác đặc biệt, đau thành ( ) vị trí ( ) trội lên dịu dần sau, đau thời kỳ hết ( ) ( .) thường gặp quặn ( .), quặn ( ) 145 Các yếu tố ảnh hưởng tới đau bụng, gặp bệnh (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a Vận động: đau tăng vận động gặp ( .) b ăn uống: ăn no đau tăng gặp ( ) c Thuốc men: đau bụng tiêm Atropin đỡ đau gặp ( ) 146 Các biểu kèm theo đau gặp bệnh (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a Rối loạn tiêu hoá: ( ) b Vàng da: ( .) c Nôn mửa, thức ăn cũ: ( ) d Đái máu: ( ) 147 Tình trạng tồn thân người bệnh đau bụng gợi ý cho ta bệnh (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a Tình trạng sốc gặp bệnh: ( .) b Vàng da, vàng mắt ( ) c Suy mòn: ( ) d Nhiễm khuẩn: ( ) 148 Kể dấu hiệu đau bụng cấp ngoại khoa (thêm từ, nhóm từ phù hợp): - ( ) - ( .) - ( ) 149 Các giá trị thăm trực tràng, âm đạo (thêm từ, nhóm từ phù hợp): a Túi Douglas đau: ( ) b Có máu theo tay ( ) 150 Đau thượng vị cấp cứu ngoại khoa (Đ-S): a Nêu triệu chứng thủng dày (Đ-S): - Xảy từ từ, đau nhẹ - Bụng mềm, cịn vùng đục trước gan - Tồn trạng: sốc, bí trung đại tiện - Xquang: có liềm bên b Viêm tụy cấp chảy máu: - Đau đột ngột vùng thượng vị sau ăn - Sốc nặng - Bụng mềm, điểm Mayo Robson (-) - Amylaza máu nước tiểu bình thường ... chứng tắc mật rõ khơng có túi mật to 120 Chẩn đoán sỏi mật lâm sàng có tình : A: triệu chứng lâm sàng điển hình; B: triệu chứng lâm sàng khơng điển hình; C: người bệnh viện cấp cứu biến chứng... có túi mật to (Đ-S) 119 Hãy cho biết vị trí sỏi nằm đâu lâm sàng có triệu chứng sau (thêm nhóm từ phù hợp): a ( .): đủ triệu chứng lâm sàng đau, sốt, vàng da hội chứng tắc mật b ( ): triệu chứng... 88 Lâm sàng chẩn đoán vàng da dựa vào (Đ-S): - Da vàng, niêm mạc mắt không vàng - Da vàng, niêm mạc mắt vàng - Phân vàng - Phân bạc màu sẫm màu ( - Nước tiểu vàng hoặc/và sẫm màu 89 Cận lâm sàng