Những điều Cần Biết Về Chụp Và Can Thiệp Động Mạch Vành (Phần 3) IV - Chỉ định chụp ĐMV 1 - Nhồi máu cơ tim cấp: Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trong NMCT cấp là một chỉ định không thường quy. Tuy nhiên, ở những trung tâm tim mạch lớn với nhiều kinh nghiệm, người ta thường chụp và can thiệp ĐMV ngay thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp. Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong NMCT cấp là khi: Bệnh nhân vẫn đau ngực khi đã điều trị nội khoa tích cực, có rối loạn huyết động, có biến chứng cơ học, . Những bệnh nhân đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiêm pháp gắng sức dương tính cũng là chỉ định bắt buộc. 2 - Đau ngực không ổn định: Chỉ định chụp ĐMV sau khi được điều trị nội khoa tích cực mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực. 3 - Đau ngực ổn định: Chỉ định ở những bệnh nhân đáp ứng điều trị nội khoa kém hoặc có nguy cơ cao với các nghiệm pháp gắng sức (NPGS) dương tính. 4 - Các bất thường ở NPGS: Chỉ định chụp ĐMV thường đặt ra ở những bệnh nhân có NPGS dương tính rõ với nguy cơ cao: - Dương tính ở mức gắng sức thấp. - ST chênh xuống sớm. - ST chênh xuống dạng dốc xuống. - ST chênh xuống > 2mm, kéodài. - Có tụt huyết áp hoặc xuất hiện rối loạn nhịp tim, nhất là nhịp nhanh thất. 5 - Rối loạn nhịp thất: Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trái là bắt buộc ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử được cứu sống mà đã loại trừ các nguyên nhân do rối loạn chuyển hoá. 6 - Rối loạn chức năng thất trái: Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái với EF <40% mà không rõ căn nguyên cũng cần phải chụp ĐMV và thông tim trái. 7 - Bệnh van tim: Những bệnh nhân co bệnh lý van tim cần phẩu thuật tuổi > 40 (nam) và > 50 (nữ). Để giúp xác định chênh áp qua đường ra thất trái (hẹp đường ra thất trái), hở van hai lá và van ĐMC. 8 - Các tình huống khác: - Có tách thành ĐM chủ mà có liên đới đến ĐM chủ lên. - Một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng ĐMV có thể kèm theo. Thường tiến hành cùng thông tim phải để chẩn đoán, đo đạc áp lực, luồng thông,… V - Chống chỉ định 1 - Bệnh nhân có rối loạn đông máu: Cần đánh giá tình hình đông máu của bệnh nhân trước thủ thuật. Nếu bệnh nhân đang dùng Warfarin cần ngừng 3 ngày trước làm thủ thuật. 2 - Suy thận nặng: Cần theo dõi kỹ, hạn chế dùng các thuốc can quang và lọc thận nếu cần. 3 - Dị ứng thuốc cản quang: Hỏi kỹ tiền sử đãdùng và có dị ứng với thuốc cản quang hay không. 4 - Nhiễm trùng đang tiến triển: Đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào. 5 - Có rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu,… 6 - Suy tim mất bù 7 - Các bệnh mạch ngoại vi nặng: Làm khó khăn cho đường vào, có thể có các biến chứng nặng nề ( tắc mạch, tách thành ĐM, chảy máu khó cầm,…) 8 - Phình ĐM chủ bụng: Cần chú ý và có thể thay đường vào từ tay. 9 - Tăng huyết áp trầm trọng không khống chế được. VI - Nguy cơ và biến chứng: Khá nhiều các biến chứng có thể gặp trong chụp và can thiệp ĐMV, tuy nhiên những biến chứng này là thấp và chấp nhận được. Một số biến chứng gặp trong chụp ĐMV và thông tim nói chung (theo NoTo TJ,et al; cathe Cardiovasc Diagn 24: 75-83; 1991) Biến chứng Tỷ lệ phần trăm (%) Chết 0,11 NMCT 0,05 Biến chứng thần kinh 0,07 Rối loạn nhịp tim 0,38 Biến chứng mạch ngoại vi 0,43 Biến chứng do cản quang 0,37 Biến chứng về huyết động 0,26 Gây thủng tim mạch 0,03 Biến chứng khác 0,28 Tổng số 1,98 Bệnh nhân cần được giải thích và biết về các biến chứng. Khi được giải thích trước, bệnh nhân có thể giúp bác sĩ phát hiện ra các biến chứng sớm. 1 - Chết: Tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân phải làm cấp cứu, có tổn thương thân chung, rối loạn chức năng thất trái nặng. Tuổi cao, suy tim. 2 - Nhồi máu cơ tim: Rất hiếm gặp, nhưng là hậu quả do làm tách thành ĐMV do đầu ống thông, làm bong một mãng xơ vữa từ ngoài vào, do huyết khối hoặc bơm khí vào ĐMV. Cần phải can thiệp cấp cứu, có khi phải phẫu thuật bắt cầu. 3 - Tai biến mạch máu não: Có thể là hậu quả của bất cẩn trong việc đuổi khí, bệnh nhân có mãng xơ vữa tại quai ĐMC bị làm bong ra, do hình thành huyết khối hoặc chảy máu do dùng thuốc chống đông quá nhiều. 4 - Co thắt mạch vành: Khi đưa Catheter vào ĐMV, đặc biệt là bên phải có thể gây ra co thắt. Nên thay bằng Catheter nhỏ hơn và dùng Nitriglycerin 100- 200µg bơm thẳng vào ĐMV. 5 - Suy thận: Thuốc cản quang có thể gây suy thận. Để giảm nguy cơ, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử bẹnh thận, hạn chế lượng cản quang ít nhất có thể, nên dùng loại cản quang low osmolar nonionic. 6 - Suy tim: Suy tim trái cấp có thể xảy ra, nhất là khi sử dụng một lượng cản quang lớn. Ở những bệnh nhân suy tim, suy thận nên hạn chế chụp buồng tim. 7 - Phản xạ cường phế vị: Bệnh nhân có tụt huyếy áp và nhịp tim chậm, nhất là khi bắt đầu gây tê hoặc rút Sheath. Cho ngay Atropin 1g tiêm tĩnh mạch khi có hiện tượng này. 8 - Chảy máu: Khi chảy máu quanh Sheath, cần thay Sheath lớn hơn. Ép mạch thật tốt để tránh máu tụ quanh chổ chọc mạch. Khi chọc mạch vùng bẹn hơi cao, có thể chảy máu ngược chiều khoang ngoài phúc mạc, cần phát hiện sớm và có chỉ định điều trị ngoại khoa. 9 - Nhiễm trùng: Cần phải tôn trọng qui tắc vô trùng để giảm tối thiểu nguy cơ nhiễm trùng. 10 - Biến chứng thần kinh: Có thể gây tổn thương thần kinh đùi do chọc ĐM, do hematoma (khối máu tụ). Thường thì chức năng thần kinh được phục hồi sau một thời gian. 11 - Dị ứng: Một vài bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc, nên báo cho bác sĩ biết về những điều này, đặc biệt là dị ứng với thuốc cản quang. 12 - Biến chứng mạch máu: Ống thông ở trong lòng ĐM, có thể gây tổn thương ĐM đó hay các nhánh của nó, làm giảm máu tới đoạn xa của ĐM. Đôi khi cần phải phẩu thuật để tái lập dòng máu. Có thể gặp giả phình ĐM, dò động tĩnh mạch, huyết khối ĐM, tắc mạch ngoại vi phía dưới, chảy máu ngược dòng ngoài phúc mạc,… Khi chọc mạch quay, cần làm test Allen đánh giá và dùng ngay Heparin sau khi thiết lập được đường vào để phòng tránh các biến chứng. VII - Tóm lại - Khi bạn có biểu hiện đau thắt ngực từng cơn, nhất là khi gắng sức. Bạn đến ngay bác sĩ chuyên khoa tim mach để được khám, làm các xét nghiệm và chẩn đoán bạn có bị bệnh ĐMV hay không, để có hướng tư vấn và điều trị thích hợp. - Chụp ĐMV trên máy DSA là phương tiện tốt nhất giúp cho bác sĩ phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương, tắc nghẽn của ĐMV. - Thủ thuật can thiệp ĐMV có thể không thành công, ngay cả khi thành công, chổ nghẽn có thể tắc hoặc hẹp trở lại. Có khi phải phẫu thuật bắt cầu khẩn cấp. - Chụp và can thiệp ĐMV là một thủ thuật được gọi là an toàn, không phải mổ. Nguy cơ và biến chứng thì rất ít và viêc hiểu biết có thể giúp phát hiện và điều trị bệnh sớm hơn. - Để phòng tránh bệnh ĐMV, sự khuyến cáo nên luyện tập thể dục thường xuyên, tránh căng thẳng quá mức, bỏ hút thuốc lá, theu dõi và điều trị thật tốt các bệnh như: tăng huyết áp, rối loạn lipide máu, đái tháo đường, béo phì, duy trì mức cân nặng lý tưởng. Thực hiện chế độ ăn nhạt, cử mở và các phủ tạng động vật, hạn chế ăn trứng, đồ ngọt, không uống quá nhiều bia, rượu. BS. NGUYỄN HỒNG NAM - BS. ĐẶNG CÔNG HOÀNG BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng Tài liệu tham khảo: - Những tài liệu hướng đẫn bệnh nhân hiểu biết về kỷ thuật chụp và can thiệp ĐMV: GS. TS. Phạm Gia Khải, GS. TS. Nguyễn Lân Việt, PGS. TS. Võ Thành Nhân, TS. Nguyễn Quang Tuấn, TS. Phạm Mạnh Hùng, TS. Đổ Quang Huân. - Bệnh học tim mạch: GS. TS. Phạm nguyễn Vinh, GS. TS. Nguyễn Lân Việt, GS. TS. Nguyễn Mạnh Phan, PGS. TS. Hoàng Trọng Kim, BS. Đào Hữu Trung. - Thời sự chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch: GS. TS. Phạm nguyễn Vinh, GS. TS. Nguyễn Mạnh Phan, PGS. TS. Võ Thành Nhân, BS. CKII Nguyễn Thanh Hiền và cùng nhiều tác giả. - Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá của Hội tim mạch học Việt Nam giai đoạn 2006 – 2010. . Những điều Cần Biết Về Chụp Và Can Thiệp Động Mạch Vành (Phần 3) IV - Chỉ định chụp ĐMV 1 - Nhồi máu cơ tim cấp: Chỉ định chụp ĐMV và thông tim. CÔNG HOÀNG BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng Tài liệu tham khảo: - Những tài liệu hướng đẫn bệnh nhân hiểu biết về kỷ thuật chụp và can thiệp ĐMV: GS. TS. Phạm Gia Khải,