Đang tải... (xem toàn văn)
Carcinoma dạ dày giai đoạn tiến xa là một dạng bệnh lý ung thư thường gặp và kết quả điều trị còn hạn chế, bằng phương pháp hồi cứu mô tả, các kết quả chính được đánh giá là sồng còn toàn
ĐIỀU TRỊ CARCINƠM DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN XA TĨM TẮT Mở đầu: Carcinôm dày giai đoạn tiến xa dạng bệnh lý ung thư thường gặp kết điều trị hạn chế Tại BVUB TP.HCM, bệnh nhân định phẫu thuật, hóa trị chăm sóc nội khoa đơn Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát mô thức điều trị, đánh giá kết điều trị xác định yếu tố tiên lượng bệnh 174 trường hợp carcinôm dày giai đoạn tiến xa điều trị BVUB TP.HCM từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2006 Phương pháp nghiên cứu: Bằng phương pháp hồi cứu mơ tả, kết đánh giá sống cịn tồn bộ, biến chứng phẫu thuật, độc tính hóa trị, đáp ứng hóa trị yếu tố ảnh hưởng đến sống cịn Kết quả: Có 142 BN phẫu thuật, 75 BN có hóa trị 78 BN chăm sóc đơn Biến chứng phẫu thuật chủ yếu xuất huyết tiêu hóa chảy máu diện cắt (4,8%) nhiễm trùng vết mổ (0,96%) Độc tính hóa trị chủ yếu giảm bạch cầu (40%), đường tiêu hóa (20%) kiểm sốt Khơng có BN tử vong liên quan tới điều trị Tỉ lệ đáp ứng khách quan hóa trị đạt 42,7%, tỉ lệ đáp ứng chủ quan 70,67% Trung vị thời gian sống cịn tồn 9,17 tháng, với tiên lượng sống năm 38,25% ước vọng sống năm 10% Có hai yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập xấu sống cịn tồn là: di phổi (p=0,04) khơng đáp ứng với hóa trị bước (p=0,04) Kết luận: Điều trị phẫu thuật cắt dày hóa trị BV UB TP.HCM làm tăng sống BN UTDD giai đoạn tiến xa với tác dụng phụ chấp nhận Tuy nhiên, cần xem xét định cụ thể nhằm giúp cho tất BN đạt lợi ích điều trị phẫu thuật đặc biệt hóa trị ABSTRACT THE TREAMENT OF ADVANCED STAGE GASTRIC CARCINOMA Phan Tan Thuan, Vu Van Vu, Tran Nguyen Ha, Vo Ngoc Duc, Hoang Thi Mai Hien, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 2009: 152 - 159 Background: Advanced stage gastric carcinoma is one of the most common cancers and the treatment has limited results At the Oncology Hospital of HCMc, the patients of this stage can be treated with surgery and chemotherapy The aim of this study was to determine some methodes of treatment and their results, the influence of several factors on overall survival (OS) of 174 patients of advanced gastric cancer at Oncology Hospital of HCMc from Jan 2005 to Dec 2006 Method: Using retrospective methode in our studying, the primary outcomes evaluated are overall survival (OS), surgery complications, chemotherapy toxicities and responses, the influence of several factors on OS Results There were 142 patients treated with operation, 75 peoples treated with chemotherapy and 78 received neither of these treatments Operative complications were mainly GI bleeding (4,8%) and suture infection (0,96%) The chemotherapy toxicities (commonly neutropenia – 40% and GI tract toxicities – 20%) were controllable There was no patient died because of treatment The objective response rate to chemotherapy was 42,7% and the subjective response rate was 70,7% The median of overall survival is 9,17 months, 12 month and 24 month survival rates are respectively 38,25% and 10% There are several badly influent factors on OS but the independent ones are lung metastasis (p=0,04) and no response to chemotherapy(p=0,04) Conclusion: At the Oncology Hospital of HCMc, the palliative gastrectomy and chemotherapy show efficacy on the patients with advanced gastric carcinoma with several acceptable complications However, patients would be carefully investigated in order that all the patients would have benefits from the treatment MỞ ĐẦU Carcinôm dày bệnh ung thư thường gặp tồn giới với ước tính có 934.000 ca chẩn đốn năm Trong đó, tử suất carcinôm dày đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi với số bệnh nhân tử vong lên tới 700 ngàn người năm (IARC-2002)(Error! Reference source not found.) Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư quần thể năm 2002, carcinôm dày loại bệnh lý thường gặp, đứng hàng thứ ba bệnh ung thư với xuất độ chuẩn tuổi nam 21,8/100.000 dân nữ 9,9/100.000 dân(0,0) Việc chẩn đoán phát sớm ung thư dày vấn đề đầy thách thức Tỉ lệ tử vong cao phản ánh tình trạng bệnh phần lớn giai đoạn tiến xa lúc chẩn đoán Nghiên cứu bệnh viện Ung Bướu giai đoạn 2000 – 2004 358 bệnh nhân chẩn đoán điều trị ung thư dày cho thấy có gần 80% bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn tiến xa (24,9% giai đoạn III 55 % giai đoạn IV) Với trường hợp ung thư dày giai đoạn sớm, tỉ lệ diễn tiến xa khơng điều trị 60-80 % vịng năm(0) Tỉ lệ tái phát (tại chỗ di xa) năm sau điều trị phẫu thuật 5% Nhật – 15% nước phương Tây (chủ yếu thời gian theo dõi khác biệt chẩn đoán giai đoạn giải phẫu bệnh) Tỉ lệ tái phát muộn xuất ung thư thứ phát phần dày lại vào khoảng – 8% (chủ yếu ung thư đa ổ di hạch)(Error! Reference source not found.,0,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu bệnh viện Ung bướu Tp HCM từ 2000 – 2004 có 106/358 trường hợp (#30%) xác định bệnh tiến triển tái phát sau điều trị phẫu thuật với thời gian tái phát trung bình 25 tháng(0) Như vậy, với gần 90% số bệnh nhân bị ung thư dày có diễn tiến xa khơng cịn có khả “chữa khỏi”, vấn đề điều trị tạm bợ triệu chứng (nơn ói, đau, tắc ruột xuất huyết tiêu hố) di xa, nâng cao chất lượng sống cải thiện khả sống mục tiêu điều trị yếu Thực tế, việc lựa chọn điều trị giai đoạn bệnh Việt Nam cịn chưa thống Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị ung thư dày giai đoạn tiến xa III – IV bệnh viện Ung Bướu TpHCM với mục tiêu chuyên biệt sau: Khảo sát mô thức điều trị nhóm nghiên cứu Xác định hiệu điều trị Xác định yếu tố tiên lượng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mơ tả - phân tích Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân ung thư dày giai đoạn tiến xa (TNM giai đoạn III IV) nhập điều trị bệnh viện ung bướu từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2006 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Để chọn lựa bệnh nhân phải thoả Có kết giải phẫu bệnh lý carcinơm Đã chẩn đốn carcinơm dày tiến xa phẫu thuật tận gốc (WHO) Thời gian theo dõi với lần tái khám bệnh nhân Tiêu chuẩn loại trừ Nếu bệnh nhân - Đã hóa trị xạ trị - Hồ sơ bệnh án không ghi nhận đầy đủ thông tin cần thiết Phương pháp nghiên cứu Chỉ định điều trị: Những bệnh nhân nhập viện tình trạng cấp cứu phẫu thuật khẩn cấp (thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa) bán khẩn (hẹp mơn vị) Tất bệnh nhân khác cân nhắc định mở bụng thám sát, cắt dày giảm tổng khối lượng bướu Cân nhắc hố trị chăm sóc nâng đỡ tích cực Những bệnh nhân xếp vào nhóm chăm sóc nâng đỡ tích cực (điều trị kháng acid, giảm đau, dinh dưỡng,…) khơng đồng ý hố trị bệnh nhân có tổng trạng (KPS ≤ 60) Theo dõi: bệnh nhân theo dõi bệnh viện, tái khám định kỳ gởi thư, gọi điện thăm hỏi chăm sóc nhà khơng có thơng tin sau điều trị, bỏ điều trị nhằm xác định thông tin cuối bệnh nhân Đánh giá kết Biến cố Tình trạng tử vong bệnh nhân tình trạng bệnh diễn tiến Tiêu chuẩn đánh giá Tỉ lệ đáp ứng khách quan, thời gian bệnh khơng diễn tiến, thời gian sống cịn tồn tháng, tháng năm; tác dụng phụ thuốc Thu thập xử lí số liệu - Dữ liệu nhập xử lí phần mềm SPSS 11.5 Các tiêu chuẩn đánh giá sống còn, thời gian bệnh không tiến triển thời gian bệnh không triệu chứng tính theo phương pháp Kaplan Meier Các tỉ lệ so sánh pháp so sánh tỉ lệ - Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khách quan, biến chứng hoá trị dựa tiêu chuẩn WHO KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm điều trị Từ 460 hồ sơ bệnh án carcinôm dày giai đoạn III-IV nhập khoa Nội IV- Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, chọn 174 hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân nhóm nghiên cứu Các hình thức điều trị Bảng 1: Các biện pháp chăm sóc nâng đỡ Số bệnhTỉ nhân (%) Không thuốc 24 13,8 NSAIDsa 90 51,7 60 34,5 Truyền Khơng 114 65,5 máu Có 64 34,5 Hình Qua sonde 10 5,8 Tĩnh mạch 47 27 117 67,2 50 100 Giảm đau lệ Nhóm b opioids thức dinh c dưỡng Khác Tổng a: giảm đau nhóm khơng steroid b: giảm đau nhóm opioids c: chống ói, bổ sung vitamin, acid amin uống, hướng dẫn ăn uống qua đường miệng… Bảng 2: Các hình thức phẫu thuật Số Phương pháp mổ bệnhTỉ nhân lệ (%) Cắt dày không tận gốc 50 35,2 Nối vị tràng 33,8 48 Mở dày hỗng 7,8 11 tràng da Mở bụng thám sát 29 20,4 Khác (sinh thiết mở, 2,8 khâu thủng dày …) Tổng số 142 100 Có 1/3 số bệnh nhân (50) cắt dày Bảng 3: Phân bố nhóm phác đồ hóa trị Phác đồ n Tỉ lệ % Tổng số chu kỳ 5-FU/ LV 33 44 169 Phối hợp “cổ điển” 21 28 82 Phối hợp “có thuốc 21 28 124 mới” Tổng cộng 75 100 375 Phối hợp “cổ điển”: FAM/FEM, EAP Phối hợp “có thuốc mới”: Capecitabine, ECX, DCF, DC Hiệu điều trị Trong số bệnh nhân carcinôm dày tiến xa mổ bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh, chúng tơi ghi nhận có trường hợp chảy máu diện cắt (4,8%) trường hợp nhiễm trùng vết mổ (0,96%) Các trường hợp chăm sóc nội khoa như: truyền máu, kháng sinh,… Khơng có trường hợp phải mở bụng lại viêm phúc mạc xuất huyết nội Thời gian hậu phẫu trung bình 7- ngày Chỉ có trường hợp nằm viện khoảng tuần nhiễm trùng chỗ vết mổ Bảng 4: Đáp ứng hố trị theo nhóm phác đồ Phác đồ PR NC PD (%) Đáp ứng khách chủ quan quan 5-FU/LV 12 15 30,3 57,5 “Cổ điển” 10 47,6 71,4 Có thuốc 10 47,6 80,9 Tỉ lệ đáp ứng chủ quan chung 70,67% Bảng 5: Độc tính hóa trị theo phác đồ hóa trị Phác đồ Giảm BC Tiêu Khác nặng (gradhoá 5-FU/ LV III –IV) (ca) 9/169 5,3 2/33 FAM/ FEM 4/72 5,6 EAP 40 4/10 6/19 Sốt 3/19 ca ca suy 2/2 tuỷ Capecitabine Xạm da 2/7 0 ca ECX 3/40 Xạm da 1/3 7,5 2/8 ca DCF 9/21 42,9 ca suy 3/3 tuỷ Phác đồ Giảm BC Tiêu Khác nặng (gradhoá DC III –IV) (ca) 1/14 7,1 Biểu đồ 2: Thời gian sống cịn tồn Trung vị thời gian sống cịn cho nhóm nghiên cứu 9,7 tháng 38,25% số bệnh nhân sống năm Tỉ lệ sống năm khoảng 10% Bảng 6: Sống cịn tồn theo nhóm điều trị Sống Trung vị cịn thời gianKtc Nhóm n trung p sống cịn 95% bình (tháng) (tháng) Sống Trung vị cịn thời gianKtc Nhóm n trung p sống cịn 95% bình (tháng) (tháng) Khơng cắt 3,31 dày 78 6,03 3,9 – Khơng 4,49 hóa trị Cắt dày 4,73 0,000 Khơng 21 7,8 8,87 – 13 hóa trị 11,54 Cắt dày 29 17,5 15,9 – - Hóa trị 20,26 Khơng cắt 7,9 – dày - 46 12,3 11,2 14,49 hóa trị Biểu đồ 3: Đường biểu diễn thời gian sống cịn tồn theo nhóm điều trị Bảng 7: Các yếu tố ảnh hưởng lên sống cịn tồn (Kaplan Meier) Số Sống cịn bệnh trung bình nhân (tháng) Có 97 9,21 Khơng 77 11,54 156 10,63 Giảm 18 7,17 mô I + II 70 11,86 III 104 9,65 49 13,77 Sụt cân Bình Protid thường máu Grad học Giai đoạn T3 bướu T4 105 10,09 M0 49 14,65 M1 125 9,62 Số vị trí di 71 10,92 ≥2 54 7,75 Có 73 8,04 Khơng 52 10,8 Có 2,78 Khơng 118 10,03 Phẫu thuật Có 50 14,55 cắt dày Khơng 124 9,27 Di xa Phúc mạc Phổi Truyền Có 60 8,19 máu Khơng 114 11,66 Khơng 99 3,5 Có 75 10,9 Hóa trị Đáp ứng Có (CR + 32 16,97 PR) hóa trị (NC+ PD) 43 10,84 Khơng Bảng 8: Phân tích đa biến Yếu tố HR Ktc 95% p (hồi qui Cox) Di phổi 0,041 0,003 – 0,044 0,66 Có đáp ứng3,244 1,508 hóa trị 6,977 – 0,04 BÀN LUẬN Các hình thức điều trị Phẫu thuật Tỉ lệ bệnh nhân cắt dày triệu chứng cao (35,2%), thấp so với tác giả nước ngoài(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Việc định cắt dày không dựa vào giai đoạn bệnh mà phụ thuộc vào kỹ thuật có cắt khơng Chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp có cắt khối di (gan, phổi, …) Loại phẫu thuật lựa chọn ? Tác giả Meijer nghiên cứu 51 bệnh nhân thực cắt dày nối tắt cho thấy bệnh nhân cắt dày có tiên lượng sống cịn sau phẫu thuật cao nhóm nối vị-tràng (9,5 so với 4,2 tháng)(Error! Reference source not found.) Theo tác giả Bozzetti (Trung tâm Ung Thư Quốc Gia Milan), trung vị thời gian sống cịn cho nhóm bệnh nhân cắt dày tháng, 3,5 tháng nhóm nối tắt, 2,8 tháng cho nhóm mổ bụng thám sát 2,4 tháng cho nhóm khơng phẫu thuật(Error! Reference source not found.) Boddie cộng Trung tâm Ung Thư M.D Anderson nhận thấy sống bệnh nhân nối tắt ngắn bệnh nhân cắt dày với tỉ lệ tử vong chung cho phẫu thuật 22%(Error! Reference source not found.) Đối với việc cắt dày, phẫu thuật nên lựa chọn cắt dày bán phần Theo nhiều tác giả, việc cắt dày bán phần có lợi việc cắt dày toàn phần với ý nghĩa triệu chứng, đồng thời làm giảm biến chứng cắt dày toàn phần mang lại, quan trọng biến chứng xì dị miệng nối(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Lựa chọn phẫu thuật bệnh nhân nào? Về mặt lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật, nghiên cứu hai nhóm tác giả Isosaki cộng Maekawa cộng đưa yếu tố T+ (không cắt tận gốc), H+ (có di gan), P+ (có di phúc mạc) N4+ (có di hạch nhóm xa) Lợi ích mặt sống cịn phẫu thuật xoa dịu triệu chứng khơng cịn có yếu tố trên(Error! Reference source not found.) Khi kết hợp với tuổi, lợi ích mặt sống cịn đạt với cắt dày có yếu tố bệnh nhân nhỏ 70 tuổi Nếu xét thêm lợi ích khác tránh biến chứng, giảm thời gian nằm viện giảm tỉ lệ tử vong hậu phẫu khơng nên cắt dày bệnh nhân lớn 70 tuổi (nhóm Thử Nghiệm Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Hà Lan)(Error! Reference source not found.) Theo tác giả Bozzetti (Trung tâm Ung Thư Quốc Gia Milan), trung vị thời gian sống cịn cho nhóm bệnh nhân cắt dày tháng, 3,5 tháng nhóm nối tắt, 2,8 tháng cho nhóm mổ bụng thám sát 2,4 tháng cho nhóm không phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ yếu tố cao hơn, 12,7 - 8,2 - 7,03 4,4 tháng Theo Haugstved cộng sự, cắt dày cải thiện sống cịn tồn so với khơng cắt dày cho giai đoạn III IV với tỉ lệ 25 15% Theo nhóm nghiên cứu này, cắt dày yếu tố tiên lượng độc lập Boddie cộng Trung tâm Ung Thư M.D Anderson nhận thấy sống bệnh nhân nối tắt ngắn bệnh nhân cắt dày với tỉ lệ tử vong chung cho phẫu thuật 22%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tuy nhiên, nghiên cứu hồi cứu có sai lầm lựa chọn bệnh nhân Có khác biệt nhóm điều trị mặt: độ lớn bướu, số hoạt động thể, yếu tố tiên lượng khác… yếu tố thường tốt nhóm cắt dày so với có nối tắt khơng phẫu thuật Hóa trị Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, có 75 bệnh nhân hóa trị bước với phác đồ khác tổng số 375 chu kỳ hóa trị Như vậy, tỉ lệ hóa trị bệnh nhân có định cịn thấp (43%) Lựa chọn phác đồ? Trong điều trị thực tế thường cân nhắc chọn lựa thuốc, phác đồ cho bệnh nhân dựa nhiều yếu tố như: hiệu thuốc (mức đáp ứng), tác dụng phụ, địa bệnh nhân (tổng trạng, chức quan, bệnh phối hợp ), khía cạnh kinh tế, hoàn cảnh lại, điều kiện chăm sóc Nhìn chung, nước phương Tây, 5FU phối hợp với Cisplatin (FUP)(Mỹ) 5-FU kết hợp với Epirubicin Cisplatin (ECF) (Châu Âu) xem phác đồ chuẩn với thời gian sống chung từ 7,5 tới 10,3 tháng Tuy nhiên nhật hóa trị 5-FU đơn chất với sống cịn tồn khoảng 7,1 tháng xem nhóm điều trị chứng chuẩn thử nghiệm lâm sàng bệnh nhân bị carcinôm dày tiến xa(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Đây phác đồ thường dùng Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, chiếm tỉ lệ 45% Trên bệnh nhân có tổn thương lan tràn (M1), với hy vọng tăng khả đáp ứng bướu, sử dụng phác đồ phối hợp thuốc “mạnh tay”, thường dùng FAM/FEM (25,3%), EAP-2 (2 ca) Tại thời điểm khảo sát, ghi nhận thuốc hệ đưa vào sử dụng Vì tính chất dễ sử dụng đường uống khả dung nạp thuốc tương đối cao nên Capecitabine thuốc dùng nhiều nhất, dùng đơn chất (9,3%) phối hợp ECX (10,7%) Thuốc thuộc nhóm Taxane Docetaxel lựa chọn điều trị bước đầu bệnh nhân phối hợp DC DCF số bệnh nhân cịn Hiệu điều trị Biến chứng, tác dụng phụ điều trị Biến chứng phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân phẫu thuật Bệnh viện Ung Bướu có tỉ lệ biến chứng thấp (5,6%), đa số kiểm soát khơng có biến cố nặng nề phẫu thuật lại, tử vong,… Trong nghiên cứu nước ngồi, tỉ lệ tử vong hậu phẫu nhóm cắt dày thấp nhóm nối tắt (25% so với 15%) Tỉ lệ biến chứng khoảng 33 – 48%, bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, dò miệng nối, thuyên tắc phổi, viêm phổi, bệnh lý tim mạch, suy thận, viêm tuỵ,…(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Sự khác biệt có lẽ chưa đẩy mạnh việc cắt dày triệu chứng, đối tượng có bệnh lý giai đoạn muộn Độc tính hóa trị Chúng tơi ghi nhận độc tính hệ tạo huyết thường gặp (40% số trường hợp) với tỉ lệ giảm bạch cầu nặng (grad – 4) thay đổi theo phác đồ, chiếm tỉ lệ chung 5,3% (chủ yếu phác đồ EAP DCF – tương tự nghiên cứu TAX-325 REAL-2)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Những ảnh hưởng đường tiêu hoá bao gồm biểu hiện: viêm miệng, nơn ói tiêu chảy nhóm độc tính hóa trị thường gặp thứ hai Chúng tơi nhận thấy phác đồ có độc tính hệ tiêu hoá cao EAP, DCF (100%), FAM/FEM (32%), ECX (25%) 5- ... xa (24,9% giai đoạn III 55 % giai đoạn IV) Với trường hợp ung thư dày giai đoạn sớm, tỉ lệ diễn tiến xa không điều trị 60-80 % vòng năm(0) Tỉ lệ tái phát (tại chỗ di xa) năm sau điều trị phẫu... lớn giai đoạn tiến xa lúc chẩn đoán Nghiên cứu bệnh viện Ung Bướu giai đoạn 2000 – 2004 358 bệnh nhân chẩn đoán điều trị ung thư dày cho thấy có gần 80% bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn tiến xa (24,9%... đánh giá kết điều trị ung thư dày giai đoạn tiến xa III – IV bệnh viện Ung Bướu TpHCM với mục tiêu chuyên biệt sau: Khảo sát mơ thức điều trị nhóm nghiên cứu Xác định hiệu điều trị Xác định yếu