68 NHIỄM ĐỘC CHÌ VÔ CƠ NGHỀ NGHIỆP MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng: 1. Trình bày được các yếu tố nguy cơ và con đường xâm nhập của chì vào cơ thể. 2. Mô tả được các tác hại của chì đối với cơ thể. 3. Nêu được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhiễm độc chì vô cơ. 4. Trình bày được phương pháp điều trị và dự phòng nhiễm độc chì vô cơ. 5. Nhận biết được tầm quan trọ ng của việc khám phát hiện và điều trị nhiễm độc chì ngay ở giai đoạn đầu. Chì là kim loại màu xanh xám, dễ dát mỏng và kéo dài thành sợi, nhiệt độ chảy của chì bằng 237 0 C và nhiệt độ sôi của chì bằng 1525 0 C. chì bị hoà tan nhanh bởi acid nitric; chì dễ tan trong các acid hữu cơ (như acid acetic, thực phẩm có môi trường acid) và trong nước có chứa muối nitrat và muốn. Chính vì những tính chất của chì mà chì được sử dụng rất nhiều trong cuộc sống. 1. Dịch tễ học nhiễm độc chì Nhiễm độc chì đã xuất hiện ở rất nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước ngành khai thác mỏ chiếm ưu thế . Nhiễm độc chì vô cơ thường gặp ở các công nhân khai thác và chế biến quặng chì hoặc quặng có nhiễm lẫn chì, sản xuất ác quy, chế tạo đầu đạn . Tại Rumani, Lilis và cộng sự thấy các công nhân khai thác mỏ chì làm việc sau 10 năm đã có các tổn thương ở thận, Vaskov quan sát 30 công nhân thấy 21 người tổn thương chức năng thận sau 10 năm tiếp xúc với quặng chì và tử vong. Tại Chicago (Mỹ) trong 3 năm có 9.853 trường h ợp nhiễm độc chì, trong đó 5% là trẻ em. Tại Đức trong vòng 15 năm trong số những người đến khám bệnh tại 69 các cơ sở y tế có 11.581 người được chẩn đoán là nhiễm độc chì, trong số đó có 22 người tử vong do nhiễm độc chì. Tại Mỹ trong những năm 90 của thế kỷ XX người ta thấy hàm lượng chì trong máu của trẻ em ở mức cao đến báo động Ở việt Nam, theo Dương Thu Hương tại Hải Phòng năm 1978 có 47% công nhân tiếp xúc với hơi chì có hàm lượng chì trong máu cao quá mức cho phép, năm 1982 tỷ lệ này là 10,2%, năm 1989 tỷ l ệ này chiếm 9,1% và đến năm 1991 tỷ lệ này còn 6,5%. Theo một tổng kết của Viện Y học lao động Việt Nam năm 1992 tỷ lệ thâm nhiễm chì của ngành hóa chất là 12%, ngành in là 8,7%. Theo Hoàng Văn Bính, ở miền Nam của Việt Nam tỷ lệ thâm nhiễm chì ở Ngành In là 52%, ở các cơ sở in nhỏ lẻ tỷ lệ này lên tới 83%. Tại Thái Nguyên số bệnh nhân được giám định nhiễm độc chì nghề nghiệp năm 1998 là 62 bệnh nhân, n ăm 1991 là 51 bệnh nhân, năm 2000 là 57 bệnh nhân (Đỗ Hàm - 2002). 1.1. Các nghề nghiệp có tiếp xúc với chì Chì được sử dụng trong rất nhiều ngành ở đây chỉ nêu lên những nguồn tiếp xúc chính: 1. Ở các mỏ chì và kẽm. 2. Luyện chì và kẽm. 3. Công nghiệp xây dựng: sản xuất những ống dẫn nước, thải nước. 4. Sản xuất đạn. 5. Sản xuất bình điện (ắc quy). 6. Một số muố i và oxyt chì được dùng làm chất màu để sản xuất sơn, véc ni, men và chất dẻo. 1.2. Tiếp xúc không mang tính nghề nghiệp - Nhiễm độc chì do nguồn nước: Nước mềm có chứa hàm lượng calci thấp, không tạo thành một lớp carbonat chì ở trong các đường ống bằng chì, do đó chì hoà tan vào nước. lượng chì trong nước xâm nhập vào cơ thể thường kín đáo và dễ bị bỏ qua vì nếu nhỏ và liên tục hàng ngày. 70 - Do trong nước giải khát: Trong các nước giải khát đặc biệt là nước hoa quả chứa trong những vại sành sứ gốm tráng men làm bằng hóa chất có chứa chì. - Nhiễm độc chì ở trẻ em: Thường gặp khi trẻ nuốt phải những vật dụng có chì như sơn khi sửa chữa nhà cửa, trong đồ chơi trẻ em . - Ô nhiễm môi trường: Trước hết là ô nhiễm môi trường xung quanh những nhà máy sản xuất hoặc s ử dụng chì, ô nhiễm môi trường ở các trung tâm đô thị do khí thải của ô tô có chì. Một chiếc ô tô dùng xăng có têtraêtyl chì phóng ra không khí 2,5 kg chì mỗi năm. Lượng chì trong không khí sẽ lắng xuống làm ô nhiễm đất (như dọc đường phố, bụi trong các phố) và lá cây. Cây cỏ mọc trên những vùng đất bị ô nhiễm chì cũng chứa một lượng chì tương đối cao chính vì vậy gia súc chăn thả trên những đồng cỏ ô nhiễm chì sẽ cho những s ản phẩm sữa chứa chì. (Vào thập niên cuối của thế kỷ XX người ta đã phát hiện thấy một vài chế phẩm sữa cho trẻ em chứa tới 1 mỏ chì trong 1 lít sữa). - Chì trong mỹ phẩm: Hiện nay chì là một trong những thành phần phổ biến của các loại mỹ phẩm như thuốc dưỡng da, thuốc sịt tóc, thuốc dạng Mascara (bôi mi mắt) v.v . Tóm lại: chì được sử dụng rộ ng rãi trong công nghiệp, quân sự và trong đời sống đã gây nhiễm bẩn môi trường không khí, đất, nước và thực phẩm. Chì ở môi trường sẽ xâm nhập vào cơ thể con người và có thể gây nhiễm độc, nhất là đối với người tiếp xúc hàng ngày với chì trong quá trình sản xuất. 2. Quá trình xâm nhập, hấp thu, phân bố và thải trừ của chì 2.1. Đường xâm nhập vào cơ thể Cũng như các loại chất độc khác, chì có thể xâm nhậ p vào cơ thể theo cả 3 con đường: - Đường hô hấp. - Đường tiêu hóa. 71 - Đường da. Dựa vào nghiên cứu của Zilhuis (1975), Nordberg (1976) và WHO (1977) đã đưa ra sơ đồ về mối quan hệ giữa chì trong môi trường và xâm nhập vào cơ thể 2.2. Quá trình hấp thu của chì Tại phổi, chì được hấp thu gần như toàn bộ qua các màng phế nang để vào máu. Chì và các hợp chất của chì được hấp thu tại phổi không phụ thuộc vào khả năng hoà tan của chất đó. Chì được hấp thu qua đường hô hấp là nguy hiểm nhất vì nó sẽ vào thẳng máu, tới các cơ quan. Chì được hấp thu ở đường tiêu hóa ít hơn so với đường hô hấp và khả năng hấp thu lạ i phụ thuộc vào tính hoà tan của các hợp chất chì. Ruột hấp thu khoảng 10% lượng chì, còn 90% được đào thải qua phân. Sự hấp thu chì qua đường tiêu hóa đến gan được gan giữ lại và được khử độc. Nếu hấp thu nhiều hoặc hấp thu liên tục liều nhỏ thì sự khử độc ở gan trở nên kém hơn, do đó sẽ được hấp thu vào máu nhiều hơn. Chì hấp thu qua da, niêm mạc không lớn, chỉ xảy ra khi da bị tổn thương. Tuy chì hấp thu qua da kém nhưng cần được chú ý vì trong trường hợp này vai trò khử độc của gan bị hạn chế. 72 2.3. Quá trình phân bố chì trong cơ thể Chì được hấp thu, vận chuyển đến các cơ quan, khoảng 95% chì trong máu là nằm trong hồng cầu. Một phần của chì ở huyết tương dưới dạng albumin chì hay triphosphat chì, được vận chuyển và phân bố ở các cơ quan như: gan, lách, thận, não, tinh hoàn v.v . (các mô mềm) và đặc biệt ở xương (mô cứng), phần lớn tổng lượng chì của cơ thể được tích luỹ trong xương dưới dạng không hoà tan. Quá trình phân bố của chì có thể được thể hiện theo mô hình sau: Hình 2: Sự phân bố chì trong cơ thể 2.4. Quá trình thải trừ của chì Qua đường tiêu hóa chỉ một phần nhỏ chì được hấp thu vào cơ thể, còn tới 90% thải loại theo phân. Chì còn được thải trừ qua da, theo tuyến nước bọt niêm mạc miệng tạo thành đường viền Burton. Viền Burton chính là PbS được tạo thành là do Pb thải trừ theo nước bọt kết hợp với H 2 S. Ngoài ra Chì còn được thải loại qua tóc, sữa. Đặc biệt chì trong cơ thể được thải loại theo nước tiểu, đó là con đường chính yếu nhất, có thể thải trừ khoảng 75 - 80% lượng chì trong cơ thể. Các con đường thải chì nhằm mục đích duy trì sự cân bằng lượng chì tiếp thu. Nếu có sự hấp thu quá độ và giảm sự thải loại thì sẽ xảy ra hiện tượng tích luỹ chì. 73 3. Độc tính và cơ chế gây độc của chì 3.1. Độc tính Chì và các hợp chất của chì đều độc, càng dễ hoà tan, độc tính càng cao. Nếu hít phải nồng độ hơi chì trong không khí quá 0,15 mg/m 3 thì công nhân có thể bị nhiễm độc, nếu ăn phải 1g bụi chì thì có thể bị chết. Hàng ngày một người hấp thu 1 mg chì, sau nhiều ngày xuất hiện nhiễm độc mạn tính, liều 1mg này mới chỉ gấp 3 lần lượng chì vào cơ thể hàng ngày qua ăn uống. 3.2. Cơ chế gây độc Nói chung chì là một kim loại rất độc, chúng vừa gây độc theo cơ chế tiếp xúc vừa gây độc theo cơ chế tác độ ng men. Khả năng gây độc theo cơ chế tiếp xúc của chì rất cao do chì ion bám vào đâu là gây độc cho tế bào đó. Về tác động men thì rất rõ, Weil - E 1970 và Duhamel G. 1971 cho thấy chì tác động lên nhiều chặng của quá trình tổng hợp hemoglobin. Hemoglobin Hình 3: Quá trình tác động của chì lên hệ thống tạo huyết 74 Hậu quả của quá trình tác động lên các men trong quá trình tạo huyết sẽ gây nên hàng loạt các biểu hiện sau đây: - Giảm hoạt tính men δ ALA dehydrase. - Tích luỹ và tăng thải theo nước tiểu acid δ aminolevulinic. - Tăng thải theo nước tiểu copropocphyrin. - Giảm nồng độ hemoglobin. - Giảm số lượng hồng cầu. - Tăng số lượng hồng cầu hạt kiềm. - Tăng sắt huyết thanh. Hàng loạt công trình nghiên cứu đã chứ ng minh tác dụng ức chế các enzym chứa nhóm - SH của chì. Phức hợp kim loại nhóm -SH như sau: Tổng quát: R - SH + Pb ++ R – SH - Pb ức chế Glutathion: Do những nguyên nhân này H 2 0 2 trong cơ thể tăng lên, giải phóng oxy nguyên tử, tạo gốc tự do. Sự hình thành các gốc tự do quá nhiều sẽ gây rối loạn sự cân bằng nội môi, phá huỷ màng lipid và cấu trúc ADN của nhân tế bào gây rất nhiều các rối loạn bệnh lý . 4. Triệu chứng nhiễm độc chì 4.1. Nhiễm độc cấp Không còn thấy trong công nghiệp, nhiễm độc cấp do nuốt phải axetat 75 chì (tai nạn do nhầm lẫn). - Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, đau bụng, nôn mửa. - Tổn thương thận: đái ra albumin, trụ niệu, đái ít. - Đôi khi có tổn thương gan. - Co giật và hôn mê dẫn đến chết sau 2 - 3 ngày. 4.2. Nhiễm độc mạn tính - Theo cổ điển, người ta chia ra 3 giai đoạn: + Giai đoạn tiền nhiễm độc chì hay thấm nhiễm chì. + Giai đoạn nhiễm độc chì rõ. + Giai đoạn nhiễm độc cũ (di chứng). 4.2.1. Giai đoạn thấm nhiễm chì. Đây chưa phải là một bệnh, mà chỉ có dấu hiệu sinh học là chính cho phép ta kết luận là có hiện tượng hấp thu chì quá mức. Ở giai đoạn này (chì huyết dưới 70 µg/10 ml) có những dấu hiệu chủ quan mơ hồ (như đau dạ dày - ruột; mệt mỏi; thay đổi tính tình, đau cơ, khớp và thực hi ện một số test tâm lý - vận động kết quả giảm). Có một tỷ lệ cao viền lợi chì hay viền Burton là những đường lấm tấm màu xanh sẫm nằm trong lợi ở cách bờ lợi độ 1 mm; đường này xuất hiện ở chỗ không có răng. Hiện tượng này do kết tủa sulfat chì gây ra bởi tác dụng của H 2 S trên các muối chì lưu động. 4.2.2. Giai đoạn nhiễm độc chì thực sự. Giai đoạn có rất nhiều dấu hiệu bệnh lý ở nhiều cơ quan của cơ thể, tuy nhiên tuỳ các cá thể khác nhau mà các dấu hiệu có thể thể hiện ở các hình thái hoặc mức độ khác nhau. Một số biểu hiện bệnh lý thường gặp được mô tả như sau: - Rối loạn toàn thân: nhức đầu, ăn kém ngon, gầy xọp, da tái nhợt, mệt mỏi, thường hay đau cơ. - Thiêu máu: thiếu máu do nhiễm độc chì không nặng lắm. Tỷ lệ huyết sắc tố ít khi tụt quá 60% và hồng cầu dưới 3,5 triệu mm 3 . Thiếu máu có thể đẳng sắc, hoặc nhược sắc. - Cơn đau bụng chì: đây là biểu hiện hay gặp nhất của nhiễm độc chì. Trước cơn đau bụng thường có táo bón vài ngày. Đặc điểm là đau bụng ở 76 quanh rốn dữ dội, làm bệnh nhân phải cúi gập người làm đôi. Bệnh nhân toát mồ hôi nhiều, và thường nôn lúc mới bắt đầu đau bụng, bụng vẫn mềm, có thể kèm theo ỉa lỏng. - Viêm đa dây thần kinh vận động: thường hay gặp nhất là thể liệt thần kinh quay với triệu chứng tay cổ cò, lúc đầu ở tay phải, rồi sang cả hai tay. Trước tiên, các cơ duỗi dài ngón giữa và ngón nhẫ n bị liệt. Rồi đến các ngón khác và đến các cơ duỗi cổ tay. Nhiễm độc chì có thể gây liệt cả hai chi dưới, thường liệt các cơ mác và các cơ duỗi ngón chân làm bàn chân bị thõng xuống. - Cơn cao huyết áp: hiện tượng này xảy xa do co thắt các động mạch thận, cơn cao huyết áp thường đi đôi với cơn đau bụng chì. - Bệnh não do nhiễm độc chì: đây là một biểu hiện nặ ng nhất của nhiễm độc chì. Những triệu chứng cấp tính có thể thay đổi: Hôn mê, mê man, co giật bệnh tâm thần do nhiễm độc. Những biểu hiện mạn tính thường có: giảm khả năng suy nghĩ trí nhớ kém, đau đầu, điếc, nói ngọng nhất thời, bán manh và thong manh. Tổn thương tuyên giáp: trước tiên hiện tượng giảm khả năng thu nhận tốt của tuyến giáp được thấy ở súc vật; rồi đã được chứng minh trên các công nhân nhiễm độc chì. - Tổn thương tinh hoàn: những công nhân bị nhiễm độc chì hay bị thấm nhiễm (chì huyết > 50 µg/100 ml) không có biểu hiện lâm sàng, có trạng thái giảm tinh dịch (hypospermie). Hiện tượng này là do tác dụng trực tiếp của chì đối với tuyến sinh dục. 5. Chẩn đoán nhiễm độc chì 5.1. Đối tượng chẩn đoán Người lao động được xét để chẩ n đoán nhiễm độc nghề nghiệp phải làm việc ở môi trường có hơi và bụi chì ở nồng độ cao quá giới hạn cho phép (trên 0,00001 mg/1ít không khí). 5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán 5.2.1. Dấu hiệu cận lâm sàng Tiêu chuẩn này bao gồm các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, với các chỉ tiêu theo giới hạn quy định trong bảng sau: 77 TT Tên chỉ tiêu Mức 1 2 3 4 Delta ALA niệu (lấy nước tiểu 24 giờ) Số lượng hồng cầu hạt kiềm (so sánh với hồng cầu thường) Huyết sắc tố (Họ) (tính bằng gam trong 100 ml máu) Chì huyết hoặc chì niệu ≥ 10 mg/l ≥ 10 0 / 000 ≤ 11g% ≥ 70 µg/100ml ≥ 80 µg/100 ml 5.2.2. Dấu hiệu lâm sàng Nếu có các dấu hiệu lâm sàng (thường xuất hiện muộn) việc khẳng định bệnh càng vững chắc: Hội chứng đau bụng cơn, không sốt, có tình trạng bán tắc ruột (cơn đau bụng chì) thường kèm theo cơn tăng huyết áp và đường viền chì Burton. Liệt cơ duỗi ngón tay và cơ nhỏ bàn tay. - Bệnh cấp tính về não ở những người có kèm theo một hoặc nhiều tri ệu chứng khác của nhiễm độc chì. 6. Điều trị nhiễm độc chì 6.1. Nhiễm độc cấp tính - Tuyến cơ sở: + Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi môi trường ô nhiễm chì cao. + Rửa dạ dày bằng các loại dung dịch có khả năng kết tủa với chì dưới dạng sulfat không hoà tan như Na 2 SO 4 và MgSO 4 . + Chống choáng bằng tiếp nước qua tiêm truyền. - Tuyến trên: + Tiêm các thuốc có khả năng đào thải chì nhanh chóng như EDTA Na 2 Ca. + Tiếp tục chống choáng bằng tiếp nước qua tiêm truyền. + Điều trị triệu chứng. 6.2. Nhiễm độc chì mạn tính - Tuyến cơ sở: [...]... câu 15 - Phần "Độc tính và cơ chế gây độc của chì" để trả lời câu 5 và 6 - Từ câu 7 đến hết tìm câu trả lời đúng ở phần "Triệu chứng nhiễm độc chì" và "Chẩn đoán nhiễm độc chì" Sau khi tự nghiên cứu để trả lời các câu hỏi hãy đối chiếu với phần đáp án ở cuối cuốn sách HƯỚNG DẪN TỰ HỌC TẬP, NGHIÊN CỨU VÀ VẬN DỤNG THỰC TẾ 1 Phương pháp học Tự nghiên cứu tài liệu học tập trước khi đến lớp Các tài liệu. .. và các sản phẩm dầu mỏ có pha chì 15 Tác dụng khử độc của gan có hiệu quả cao nhất đối với chì vô cơ xâm nhập bằng con đường A Đường hô hấp B Đường tiêu hóa C Đường da D Đường niêm mạc 2 Hướng dẫn tự lượng giá Đọc kỹ nội dung bài học theo từng phần để trả lời các câu hỏi, cụ thể: - Phần "Tiếp xúc không mang tính nghề nghiệp để trả lời câu số 1 và câu 14 - Phần "Quá trình xâm nhập, hấp thu phân bố và... nghiệm hồng cầu hạt kiềm trong máu ngoại vi 80 Chọn câu trả lời đúng nhất trong các câu từ 11 đến 15 bằng cách đánh dấu X vào cột tương ứng với chữ cái đứng đầu câu trả lời được lựa chọn Câu hỏi A B C D 1 1 Tất cả các nghề sau đều có thể phải tiếp xúc với chì vô cơ trong môi trường lao động, ngoại trừ nghề: A Công nhân khai thác mỏ chì kẽm B Công nhân sản xuất ắc quy C Công nhân quốc phòng sản xuất... dùng các thuốc hạ huyết áp 78 Liệt do chì: tiêm strychnin nếu tăng dần, kèm các loại vitamin B1, C BG châm cứu, vật lý trị liệu 7 Dự phòng nhiễm độc chì 7.1 Tuyến cơ sở 7.1.1 Biện pháp kỹ thuật: Cần áp dụng các biện pháp ngăn ngừa sự hình thành hoặc sự ô nhiễm bụi hoặc hơi chì Các quá trình nghiên cứu, đóng gói các hợp chất Pb phải tiến hành tự động, vận hành kín Phải có hệ thống hút gió, máy hút bụi hơi,... như vậy Liều EDTA sử dụng là 20 mg/kg thể trọng, hoà trong 100 - 300 ml huyết thanh ngọt đẳng trương hoặc nước muối sinh lý tiêm truyền tĩnh mạch chậm Liều tối đa mỗi ngày không quá 50 mg/kg/thể trọng Điều trị như vậy trong 5 ngày Nếu chì niệu còn cao, có thể điều trị tiếp một đợt nữa sau ít nhất là hai ngày nghỉ + D Penicillamin cũng được dùng, nhưng kết quả cũng kém hơn + Điều trị triệu chứng: Cơn đau... câu hỏi hãy đối chiếu với phần đáp án ở cuối cuốn sách HƯỚNG DẪN TỰ HỌC TẬP, NGHIÊN CỨU VÀ VẬN DỤNG THỰC TẾ 1 Phương pháp học Tự nghiên cứu tài liệu học tập trước khi đến lớp Các tài liệu đọc thêm, tài liệu tham khảo có thể tìm đọc tại thư viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên 2 Vận dụng thực tế Chì có ứng dụng rất lớn trong đời sống chính vì vậy rất có nguy cơ nhiễm độc chì do con đường ăn uống nếu...+ Delta ALA niệu từ 5 - 9 mg/l: giai đoạn tiếp xúc chưa đến mức độ rối loạn sinh học Chỉ cần theo dõi Delta ALA mếu từ 10 mẫu trở lên: có thấm nhiễm chì, ở giai đoạn này chưa cần điều trị thải chì, chỉ cần cách ly với môi... chủ yếu của chì là đường tiêu hóa 3 Trong môi trường lao động con đường xâm nhập chủ yếu của chì là đường hô hấp 4 Khi xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hóa 90% chì được hấp thu vào cơ thể để gây độc 5 Chì ở dạng ion có thể gây độc cho bất cứ tế bào nào mà nó bám vào 6 Hậu quả của nhiễm độc chì vô cơ là gây thiếu máu nhược sắc 7 Xét nghiệm delta ALA niệu có giá trị chẩn đoán xác định bệnh nhiễm độc... mỹ phẩm có tác dụng giữ màu và trong các sản phẩm dưỡng da thì làm trắng da nhưng chì rất độc cho cơ thể, 82 sau một thời gian sử dụng các mỹ phẩm có chì sẽ gây sạm da do chì và nhiễm độc nhẹ Trong quá trình khám phát hiện bệnh cho bệnh nhân đặc biệt các bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng luôn luôn nhớ hỏi đến và khai thác điều kiện làm việc và môi trường sống tránh nhầm lẫn đau bụng do chì với các đau bụng . theo từng phần để trả lời các câu hỏi, cụ thể: - Phần "Tiếp xúc không mang tính nghề nghiệp để trả lời câu số 1 và câu 14. - Phần "Quá trình xâm. nghiệp năm 1998 là 62 bệnh nhân, n ăm 1991 là 51 bệnh nhân, năm 2000 là 57 bệnh nhân (Đỗ Hàm - 2002). 1.1. Các nghề nghiệp có tiếp xúc với chì Chì được sử dụng