Bệnh Lupus (Phần 4) CHƯƠNG 16 : LUPUS DO THUỐC Một số loại thuốc và chất hoá học có thể gây ra bệnh giống với lupus. Danh sách các loại thuốc này rất dài nhưng loại thuốc gây ra lupus thì không nhiều. Người ta chia ra làm 2 loại phản ứng thuốc. Thứ nhất, một số loại thuốc có thể làm cho bệnh lupus có sẵn bùng phát trở lại, chẳng hạn như thuốc nhóm sulfamide( một số kháng sinh sử dụng hiện nay như Bactrim). Một số loại thuốc khác có thể gây nổi hồng ban da, đau khớp và những biểu hiện khác như viêm màng phổi tràn dịch, trên thực tế giống với lupus hồng ban rải rác. Những trường hợp này gọi là « lupus do thuốc » . Lupus này giảm và biến mất khi ngưng thuốc. Hồng ban trong lupus do thuốc rất giống với hồng ban do bệnh lupus thật sự. Đó là hồng ban dạng cánh bướm, có thể có rụng tóc. Mặt khác, lupus do thuốc cũng có thể có triệu chứng như lupus hồng ban rải rác cổ điển với những triệu chứng toàn thân khác như: đau khớp viêm màng phổi tràng dịch, nổi hạch, mệt mỏi, và suy tổng trạng. Mặt dù có những triệu chứng giống nhau như vậy, nhưng lupus do thuốc cũng có những triệu chứng khác với lupus kinh điển. Thứ nhất là, bệnh lupus do thuốc rất hiếm khi gây ra tổn thương thận. Thứ hai là, kết quả xét nghiệm máu rất khác nhau. Một cách khái quát, bệnh nhân bị lupus do thuốc chủ yếu tạo ra kháng thể kháng histone, và hầu như hiếm khi có kháng thể kháng AND và kháng thể kháng ENA. Cuối cùng, sự khác biệt quan trọng, là bệnh lupus do thuốc hồi phục hoàn toàn sau khi ngưng thuốc. Ngày nay chúng ta hiểu rất rõ về cơ chế gây ra lupus do thuốc. Điều này được nghiên cứu rất kỹ đối với hydralazine, một loại thuốc trị cao huyết áp. Có 3 điều kiện cần để tạo ra bệnh lupus ở bệnh nhân dùng thuốc này. Thứ nhất là những bệnh nhân này phải có chuyển hoá chậm đối với thuốc, nghĩa là cơ thể không thể thải thuốc này ra ngoài một cách nhanh chóng. Thứ hai, phải là nữ giới thì mới dễ xuất hiện biến chứng này, Thứ ba là, nguồn gốc yếu tố di truyền, nhất là có kháng nguyên HLA-DR4 , là một yếu tố chính. Lupus do hydralazine là một ví dụ điển hình cho bệnh gây ra do tác nhân ngoại sinh, phát triển trên cơ địa di truyền có sẵn. Đặc biệt cần phải nhấn mạnh thêm vai trò của kháng sinh minocycline, là loại kháng sinh dùng rộng rãi trong điều trị mụn, hiện nay là nguyên nhân thường gặp nhất gây lupus do thuốc. CHƯƠNG 17 : LỊCH SỬ BỆNH LUPUS Bệnh lupus được phát hiện và mô tả từ ít nhất khoảng 700 năm nay. Danh từ lupus xuất phát từ tên « loup » đọc trại ra thành lupus(lu-pút), theo tiếng Pháp « loup » có nghĩa là chó sói, từ này đã được sử dụng cho nhiều bệnh da khác nhau, nhất là khi so sánh với vết cắn của những con chó sói trên gương mặt của chúng. Bệnh này cũng đa dạng như những bệnh ung thư hay những bệnh da khác, vào thời kỳ mà bệnh không thể chữa trị được, nó đã làm cho gương mặt bệnh nhân bị xấu đi nên người ta mới có sự so sánh đầy đủ như vậy. Ngày nay, chúng ta biết rằng, bệnh này được mô tả đầu tiên dưới tên chung « lupus », khác với bệnh lupus hệ thống mà chúng tôi đề cập trong bài này. Những nhà y học nổi tiếng như Rogerius ở thế kỷ thứ 13 và Paracelse đầu thế kỷ thứ 16, đã cung cấp cho chúng ta những mô tả rất rỏ ràng về những tổn thương trên mặt do bệnh lupus. Vào đầu thế kỷ thứ 19, có một vài mô tả chính xác hơn giúp chúng ta hiểu rằng những bệnh khác cũng có thể gây ra những tổn thương da « giống bệnh lupus», những mô tả rõ nhất về bệnh lupus là mô tả của Cazenave vào năm 1851-1852, ông cho biết có 3 loại luypus khác nhau, kể cả « lupus hồng ban ». Khoảng cuối thế kỷ 19, Payne, một bác sĩ của bệnh viện St Thomas, Luân Đôn, đã mô tả hiệu quả của thuốc chống sốt rét không chỉ có trong bệnh lupus da, mà còn có hiệu quả trong những biểu hiện lâm sàng khác của bệnh lupus, kể cả bệnh sốt. Trong 3 bài báo xuất bản vào năm 1895 và 1903, William Osler đã chứng minh rằng các cơ quan nội tạng cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh lupus chứ không chỉ có ở da, và bệnh lupus có thể xuất hiện ở dạng toàn thân. Những mô tả này nhấn mạnh ảnh hưởng của lupus trên các cơ quan như tim, thận, và các thanh mạc( màng phổi, màng tim). Ông đã mô tả rất rõ các giai đoạn lui bệnh và giai đoạn bệnh bùng phát. Trong suốt những năm 1930-1940, có nhiều nghiên cứu lâm sàng và giải phẫu bệnh, đa số nghiên cứu này khẳng định rằng lupus dạng đĩa (hình chiếc đĩa) và lupus hệ thống là những dạng riêng biệt. Vào năm 1948, Hargraves, Richmond và Morton lần đầu tiên mô tả một xét nghiệm sinh học cho bệnh lupus hồng ban rải rác. « Trong 2 năm trở lại đây, chúng ta đã quan sát trong việc chuẩn bị tế bào tuỷ xương, là loại tế bào mà chúng ta gọi là « tế bào LE », nó thường xuất hiện trong trường hợp lupus hồng ban cấp tính rải rác». Thật ra, tế vào LE là một loại tế bào máu ( bạch cầu trung tính) xuất hiện trong tuỷ xương, và trong máu bệnh nhân bị bệnh lupus, và tế bào này bị kháng thể kháng nhân phá huỷ. Từ mô tả đầu tiên này, các xét nghiệm khác dần dần thay thế việc tìm tế bào LE. Chính vì vậy, ngày nay người ta dùng kháng thể kháng nhân để phát hiện bệnh này. Các bác sĩ như Kunkel, Tan, Doniach và Holborrow đã có công đóng góp rất lớn trong việc cải thiện các xét nghiệm chẩn đoán. Năm 1966, nhiều nhóm nghiên cứu khám phá trong máu của người bị bệnh lupus có chứa các kháng thể kháng lại chuỗi ADN. Quan trọng hơn, Pincus, Tan và Christian chứng minh rằng việc định lượng kháng thể kháng ADN trong huyết thanh bệnh nhân bị lupus là một công cụ giúp chẩn đoán bệnh cực kỳ đặc hiệu của bệnh lupus và đặc biệt nhạy cảm với tiến triển của bệnh và với tác dụng của điều trị. Cuối những năm 60 và đầu những năm 70, có nhiều kháng thể đặc hiệu đã được các bác sĩ Tan, Reichlin và Sharp tìm thấy.Năm 1983, nhóm của tác giả này đã phát hiện có sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipides phối hợp với hội chứng lâm sàng rất đặc biệt, rất khác với những biểu hiện viêm kinh điển trong bệnh lupus, đặc trưng bởi huyết khối động mạch và tĩnh mạch cũng như sảy thai liên tiếp. Năm 1993, tên gọi « hội chứng Hughes » đã được đề nghị để mô tả hội chứng kháng phospholipide. Những tiến bộ khác đã diễn ra trong nửa sau thế kỷ 20, nhất là cẩn thận khi sử dụng glucocorticoïdes, sử dụng các thuốc khác có khả năng gây ra ức chế miễn dịch như azathioprine và cyclophosphamide. Cuối cùng, những tiến bộ khác của y học gián tiếp góp phần vào điều trị bệnh lupus. Vì vậy, từ những loại thuốc tốt nhất sẵn có để điều trị tăng huyết áp, để điều trị suy thận, điều trị loét dạ dày tá tràng hay để điều trị loãng xương chỉ mới có vài tiến bộ gần đây. CHƯƠNG 18 : NGHIÊN CỨU TRONG BỆNH LUPUS Nếu như bạn là người phụ trách chương trình nghiên cứu bệnh lupus, vậy bạn bắt đầu bằng câu hỏi nào ? Có thể là bạn sẽ quan tâm về sự chiếm ưu thế của bệnh ở nữ giới. Bệnh có tính di truyền không ? Tại sao lại có những bất thường trong hệ thống miễn dịch như vậy ? Người ta có thể cải thiện điều trị như thế nào ?Tại sao một số bệnh nhân lại bị thận, trong khi một số khác lại bị ở da và một số khác còn có hiện tượng huyết khối ? Nghiên cứu đã mang lại nhiều lý do thoả mãn. Mặt dù là bệnh hiếm, nhưng lupus đã thu hút nhiều nhà nghiên cứu quan tâm, đây cũng là một dạng của bệnh tự miễn. Có nhiều bài báo nói về bệnh lupus, nhất là có tờ báo quốc tế chuyên viết về bệnh Lupus này. Kết quả nghiên cứu còn nhiều bàn cải trong các hội nghị quốc tế và đã thu hút nhiều nhà lâm sàng và nhà nghiên cứu. Những hội nghị này đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa nhà lâm sàng, bác sĩ miễn dịch học, bác sĩ nội khoa, chuyên khoa khớp, chuyên khoa thận, chuyên sản khoa và nhóm hỗ trợ cho bệnh nhân. Các tóm tắt của những hội nghị này được xuất bản thường xuyên(nhất là trong tạp chí « lupus »). Lâm sàng có nhiều nghi ngờ về bệnh lupus là do ảnh hưởng của hormone. Chúng ta biết rằng, estrogen có tác dụng rất mạnh trên đáp ứng miễn dịch, hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa hormone giới tính và các thụ thể của nó. Có thể những nghiên cứu này mang đến cho chúng ta những thông tin về những bệnh khác mà ở đó hormone giới tính giữ một vai trò quan trọng( chẳng hạn như ung thư vú). Ngày này, hormone không được sử dụng trong đều trị bệnh lupus. Theo thời gian, có những tiến bộ đáng kể về di truyền. Từ 20 năm qua, chúng ta tự giới hạn ở nhóm máu. Ngày này, bản đồ gien của người đã được mô tả chi tiết, từ đó cho phép chúng ta nghiên cứu tường tận các yếu tố di truyền tham gia vào bệnh, nhất là nhờ vào những thông tin thu thập được trong gia đình, mà ở đó có nhiều thành viên mắc bệnh. Có một kiến thức tốt về hoạt động của hệ thống miễn dịch sẽ cung cấp cho chúng ta những ý kiến mới về cơ chế bệnh sinh của lupus, và các biện pháp điều trị mới. Ngày nay chúng ta biết rằng, các tế bào lympho B của bệnh nhân lupus sản xuất ra quá nhiều kháng thể, nhất là kháng thể kháng ADN, có tác dụng gây hại, đặc biệt là cầu thận. Chúng ta cũng biết rằng các tế bào lympho B này được trợ giúp bởi tế bào lympho T (chúng thường kiểm soát hoạt động của tế bào lypho B). Rõ ràng là có kiến thức vững về sự tương tác giữa 2 loại tế bào lympho này cho phép chúng ta hy vọng một ngày nào đó can thiệp một cách đặc hiệu vào những tế bào trực tiếp sản xuất ra kháng thể. Sự phát hiện ra một số biểu hiện lâm sàng của bệnh lupus do huyết khối và do viêm đã mở ra viễn cảnh sinh lý bệnh rất sáng sủa. Có một kiến thức vững chắc về sự tương tác giữa kháng thể kháng phospholipide, tiểu cầu và thành mạch đã tạo ra những tiến bộ đáng kể trong điều trị. Một nghiên cứu có chất lượng đòi hỏi phải có sự hợp tác quốc tế, và dĩ nhiên cần phải có nguồn tài chính mạnh. Kết lụân, việc nghiên cứu về bệnh lupus đang cực kỳ sôi động. Thật ra không có loại thuốc nào là kỳ diệu, nhiều phương pháp điều trị mới hiện nay cũng đang được xem xét. CHƯƠNG 19 : LUPUS TRÊN THẾ GIỚI Bản đồ thế giới về bệnh lupus đã được vẽ lại từ 3 thập niên gần đây. Trong những năm 60 bệnh lupus hiếm gặp, thậm chí gần như không còn nữa tại những quốc gia như Anh, và nhiều nước Châu Âu, Châu Phi, Nam Mỹ và Úc. Tình hình này hiện nay bị đảo lộn hoàn toàn, và có nhiều phòng khám lớn chuyên về chữa trị bệnh lupus ở hầu hết các thành phố lớn trên thế giới. Người ta cũng không thể biết trước được tỉ lệ bệnh lupus mới mắc thực sự thay đổi là bao nhiêu vì những nghiên cứu này khó thực hiện được. Tần suất bệnh thay đổi tùy quốc gia, tùy lục địa. Vì vậy một số nước vùng Viễn Đông như Malaysia, Singapore và Indonesia bệnh lupus dường như thường gặp hơn bệnh viêm đa khớp dạng thấp. Ở Việt Nam bệnh lupus khá thường gặp. Vấn đề cũng tương tự như vậy ở những nước vùng Caribé. Hiện nay bệnh lupus hiện hữu ở nhiều nước. Chúng tôi nhận thấy bệnh này hiện nay thường gặp hơn so với những thập niên trước đây. Nhiều trường hợp đã được chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, không có điều gì đảm bảo rằng tỉ lệ bệnh mới thật sự gia tăng trên thế giới. Có thể bệnh có liên quan đến yếu tố môi trường. CHƯƠNG 20 : MÔ TẢ CHI TIẾT NHỮNG TỔN THƯƠNG DO LUPUS Da Nếu như tổn thương hình cánh bướm ở mũi là đặc trưng cho hầu hết những bệnh nhân bị bệnh lupus. Thật ra nó chỉ xuất hiện trong một số ít các trường hợp bị bệnh lupus. Hồng ban cánh bướm ở mũi màu đỏ hồng, gồ lên mặt da, nặng lên khi ra ánh sáng mặt trời. Hồng ban không chỉ ảnh hưởng ở mặt mà còn ở những phần da khác của cơ thể, đặc biệt là ngón tay. Một số tổn thương da hình bóng nước xuất hiện rồi biến mất. Da đầu cũng có thể là ví trí tổn thương của lupus( rụng tóc thành vùng). Ngòai những tổn thương này, còn có 3 loại sang thương khác : • Lupus dạng đĩa • Lupus hồng ban bán cấp , thường ở khớp, cổ và cánh tay. Hồng ban này thường thấy ở những người mang kháng thể kháng Ro/SSA. Những tổn thương này rất nhạy cảm với tia cực tím, đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc kháng sốt rét. • Tổn thương hình lưới : đó là tổn thương dạng bông xuất hiện ở mu bàn tay, chi dưới, đặc biệt gặp ở xương bánh chè(đầu gối). Dấu hiện này khá thường gặp ở những bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipide. Da là một trong những cơ quan dễ bị tổn thương nhất. Mặc dù vậy, sinh thiết da hiếm khi dùng để chẩn đoán, vì xét nghiệm máu đặc hiệu hơn nhiều. Khớp Đau khớp là một đặc tính rất thường gặp của bệnh lupus. Đa số bệnh nhân, tiến triển của bệnh khớp không giống như viêm đa khớp dạng thấp, nghĩa là nó không làm tổn thương sụn và bào mòn xương. Tuy nhiên, đau khớp ít gặp trong giai đọan cấp, có thể rất nặng làm người bệnh không thể đi đứng được trong nhiều ngày. Một số bệnh nhân bị lupus bị bệnh khớp đặc biệt, gọi là bệnh khớp Jaccoud, trong bệnh này cả khớp và dây chằng đều bị. Các ngón tay bị gấp nhẹ. Người bệnh rất khó đối các ngón tay, khó gập các ngón vào lòng bàn tay. Ngón cái thường dạng quá mức. Hơn nữa, người bệnh có thể đau cơ nhiều. Cuối cùng, có thể đứt gân Achille, biến chứng này dễ xảy ra khi dùng corticoid kéo dài. Mạch máu Viêm các mạch máu nhỏ(động mạch và tĩnh mạch) là một đặc tính chủ yếu của bệnh lupus. Theo ngôn ngữ y khoa, người ta gọi là viêm mạch máu. Thường hiện tượng này xuất hiện ở đầu chi và ở khủyu. Hiếm hơn là các mạch máu bên trong, đường kính lớn hơn cũng bị ảnh hưởng. Đôi khi mạch máu đáy mắt cũng bị, có màu đỏ hình bó đuốc. Cuối cùng một số bệnh nhân bị lupus có tình trạng tăng đông máu do sự có mặt của kháng thể kháng phospholipides Tim và phổi Ngoại tâm mạc và màng phổi có thể bị tổn thương viêm trong đợt bùng phát cấp tính của bệnh. Trong trường hợp viêm màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngòai tim, người bệnh có triệu chứng đau ngực, tăng lên khi hít thở sâu. Thường thì biến chứng này đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng glucocorticoïdes. Mặt khác, bệnh nhân bị lupus ban đỏ cấp tính rải rác dễ bị nhiễm trùng phổi hơn do dùng thuốc ức chế miễn dịch, làm giảm khả năng đề kháng của cơ thể. Viêm phổi biểu hiện triệu chứng là ho có đàm, sốt, khó thở. Cuối cùng, một biến chứng nặng nhất của bệnh lupus là thuyên tắc phổi, thường gặp ở những bệnh nhân trong máu có kháng thể kháng phospholipides. Lâm sàng của thuyên tắc phổi là đau ngực, khó thở cấp tính, ho khạc ra máu. Điều trị thuyên tắc phổi là nhập viện và dùng thuốc kháng đông. Thận Thận là mục tiêu nhắm đến trong bệnh lupus ban đỏ rãi rác, bệnh tiến triển rất lâu trong nhiều năm và không triệu chứng. Chỉ có phân tích kỹ và đặc biệt nước tiểu mới giúp chẩn đoán được. Vì vậy chủ yếu là nên đánh giá thường xuyên chức năng thận cũng như huyết áp. Dấu hiệu sớm nhất thường gặp của viêm thận là tiểu ra proteine. Thận là một hệ thống lọc phức tạp, bình thường nó giữ protein lại trong máu không cho thóat qua nước tiểu. Nếu như cầu thận bị tổn thương, protein sẽ thóat ra và vào trong nước tiểu, đặc biệt là albumine. Do đó, điều quan trọng là phải đánh giá thường xuyên xem có hay không có albumine trong nước tiểu bằng que nhúng. Nhiều bệnh nhân tự theo dõi ở nhà bằng que nhúng để phát hiện albumine trong nước tiểu. Dấu hiệu thứ hai của bệnh thận là tiểu máu, nghĩa là có hồng cầu trong nước tiểu. Thường phát hiện bằng xét nghiệm nước tiểu qua kính hiển vi, phải làm thường xuyên, nước tiểu được lấy khi đói giúp cho cô đặc hơn. Thứ ba là, bệnh thận cũng có thể được phát hiện bằng biến chứng của tăng huyết áp. Vì vậy bạn nên kiểm tra và theo dõi huyết áp thường xuyên. Nếu như xét nghiệm nước tiểu nghi ngờ có tổn thương thận, theo kinh điển thì nên sinh thiết thận bằng kim sau khi gây tê tại chỗ. Mẫu bệnh phẩm được quan sát dưới kính hiển vi để xác định mức độ viêm của thận. Ngày nay, người ta xem bệnh thận là một biến chứng cực kỳ nặng trong bệnh lupus ban đỏ rải rác. Với phát hiện sớm, điều trị sẽ khả quan hơn. Vì vậy, điều trị thích hợp rất có hiệu quả. Chỉ có 5 đến 10 % bệnh nhân bị lupus có tổn thương thận cần lọc thận hay thậm chí ghép thận. Não Tổn thương não thường liên quan đến bệnh lupus nhưng khó có thể chẩn đóan và đánh giá được. Mặt khác, những biểu hiện ở não có thể là do viêm(viêm mạch máu) hay do thuyên tắc tĩnh mạch ( trong hội chứng kháng phospholipide) hoặc do biểu hiện của nhiễm trùng( nhất là ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch). Người bệnh thường than phiền là đau đầu, động kinh, hội chứng trầm cảm, bệnh tâm thần, rối lọan nhận thức( như rối lọan trí nhớ chẳng hạn) hay có những cử động bất thường. Đau đầu thường gặp trong bệnh lupus, nhưng đau đầu cũng có thể có trước đó nhiều năm. Ở một số bệnh nhân, đau đầu theo kiểu đau nửa đầu (migrain) kèm theo buồn nôn và ói mửa. Một số trường hợp đau đầu này có liên quan đến những rối loạn đông máu, nhất là do chức năng tiểu cầu. Tai biến mạch máu não, thường kèm liệt ½ người, cử động bất thường. Thường nhất, tai biến xuất hiện vào giai đọan đầu của bệnh. Tai biến có thể kèm theo động kinh nghĩa là co giật đột ngột, mất ý thức và tiểu ra quần. Đa số bệnh nhân, những triệu chứng này đáp ứng tốt với điều trị. Nhất là dùng glucocorticoïdes, các thuốc ức chế miễn dịch khác và thuốc chống động kinh. Ở đa số bệnh nhân khi bệnh vẫn được kiểm sóat, thì nguy cơ tái phát vẫn có thể xảy ra. Những biểu hiện về thần kinh tâm thần của bệnh lupus chỉ được nhận biết mới đây. Nhiều bệnh nhân bị lupus mắc chứng trầm cảm nặng cần phải nhập viện điều trị. Một số bệnh nhân sợ khoảng không hoặc sợ phòng kín. Một số bệnh nhân bị ảo giác như ảo thanh, ảo thị. Một số hiếm trường hợp, bệnh nhân có thể bị tâm thần phân liệt. Người ta chỉ có thể khẳng định rằng những biểu hiện này cũng có thể nặng, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Mắt Khô mắt rất thường gặp. Nhiều trường hợp có kèm theo khô miệng, gọi chung là hội chứng Sjögren. Thông thường, người bệnh không hiểu rằng việc bài tiết nước mắt không đủ. Cần phải khám mắt thường xuyên ở người bị bệnh lupus, vì đó là một trong những nơi hiếm của cơ thể mà mạch máu có thể được quan sát một cách trực tiếp. nhờ vào dụng cụ soi mắt. Các loại thuốc corticoid dùng trong bệnh lupus có thể gây đục thủy tinh thể, thuốc chống sốt rét gây lắng đọng ở giác mạc và võng mạc… Các cơ quan khác Hạch và lách có thể bị phì đại, đặc biệt là trong giai đoạn cấp của bệnh. Rất thường bị chẩn đóan là « tăng đơn nhân nhiễm khuẩn » ở giai đoạn này trước khi phát hiện kháng thể kháng nhân. Điều lạ là gan hiếm khi bị ảnh hưởng trong bệnh lupus. Vì vậy vàng da trong bệnh lupus không thể coi như hậu quả của bệnh này. Tất cả những yếu tố trong máu ( hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu) đều có thể bị ảnh hưởng và giảm. . Bệnh Lupus (Phần 4) CHƯƠNG 16 : LUPUS DO THUỐC Một số loại thuốc và chất hoá học có thể gây ra bệnh giống với lupus. Danh sách các. thường gặp nhất gây lupus do thuốc. CHƯƠNG 17 : LỊCH SỬ BỆNH LUPUS Bệnh lupus được phát hiện và mô tả từ ít nhất khoảng 700 năm nay. Danh từ lupus xuất phát