Bệnh Lupus (Phần 3) CHƯƠNG 10 : LUPUS Ở NAM GIỚI Bệnh lupus rất hiếm gặp ở nam giới, khác với bệnh lupus ở nữ. Nam giới bị luspus không ảnh hưởng gì đến nam tính của họ so với đàn ông bình thường và họ vẫn có đời sống tình dục và có con bình thường. Tiến triển của bệnh ở nam giới cũng giống như ở nữ. Điều trị lupus ở nam cũng giống như nữ. CHƯƠNG 11 : LUPUS Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI. Bệnh lupus hiếm khi xuất hiện ở người lớn tuổi. Mặc khác, biến chứng nặng của bệnh như suy thận hiếm khi xảy ra ở lứa tuổi này. Có lẽ sau tuổi mãn kinh, lupus ít hoạt động hơn ở nữ sau 50. Chẩn đoán lupus ở người lớn tuổi đôi khi sai lầm ở những bệnh nhân bị hội chứng khô mắt, miệng, trong huyết tương của họ có chứa kháng thể kháng nhân, và thực tế họ mắc hội chứng Sjögren. Cuối cùng, đừng bao giờ quên rằng một số loại thuốc dùng cho người lớn tuổi, nhất là thuốc điều trị tăng huyết áp cũng có thể làm xuất hiện kháng thể kháng nhân trong máu mà không có nghĩa là bị lupus. Những bệnh nhân này có thể bị đau khớp, biểu hiện thoái hoá khớp phối hợp với bệnh lupus. Triệu chứng chủ yếu của bệnh lupus ở bệnh nhân lớn tuổi là viêm khớp giống với viêm đa khớp dạng thấp. Thường, thuốc kháng viêm không steroid và thuốc kháng sốt rét kiểm soát tốt triệu chứng. Liều thấp glucocorticoïdes ( 5mg prednisolone/ ngày) có thể được sử dụng ở bệnh nhân không đáp ứng với thuốc kháng viêm không stéroid và thuốc kháng sốt rét. Trong chừng mực nào đó nếu có thể, không nên dùng liều cao glucocorticoïdes ở bệnh nhân lupus lớn tuổi, vì dễ làm giảm khối xương gây loãng xương. CHƯƠNG 12 : VIÊM MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP Trong những năm 70, có một số tiến bộ trong việc phát hiện kháng thể đã cho phép xác định một phân nhóm bệnh nhân bị hội chứng Sharp, là tên gọi của vị bác sĩ phát hiện ra bệnh này. Bệnh rất giống lupus, nhưng trừ tổn thương điển hình ở thận. Tính chất « hỗn hợp » hay « chằng chịt » được lý giải là do người ta thường thấy ở những bệnh nhân này những dấu hiệu của xơ cứng bì và viêm cơ. Viêm mô liên kết hỗn hợp đặc trưng điển hình bởi 4 triệu chứng: a) Hiện tượng Raynaud (ngón tay chuyển màu trắng khi ra lạnh). b) Viêm khớp kèm theo cứng ngón tay. c) Không có, hoặc hiếm khi có những biến chứng toàn thân của bệnh lupus, nhất là thận. d) Kháng thể kháng RNP tăng cao trong máu mà không kèm theo kháng thể kháng ADN. Hiện tượng Raynaud là do co thắt mạch máu ( co tiểu động mạch) ở đầu chi. Các ngón tay đột nhiên chuyển thành màu trắng khi tiếp xúc với lạnh, khi hết lạnh ngón tay trở về màu đỏ. Hiện tượng khởi phát là do lạnh, nhưng đôi khi cũng do stress. Điều kỳ lạ là, chỉ có 1 hoặc 2 ngón bị tổn thương riêng lẻ. Điều trị hiện tượng này gặp nhịều khó khăn vì không có loại thuốc nào là hiệu quả cho triệu chứng này. Trong viêm mô liên kết hỗn hợp, viêm khớp ngón tay có thể giống như viêm đa khớp dạng thấp. Tuy nhiên, khám cẩn thận đầu ngón tay cho thấy không chỉ có khớp mà cả mô mềm ngón tay đều bị sưng. Sưng nhiều có thể cần phải dùng đến thuốc kháng viêm không steroid, liều thấp glucocorticoïdes, trong trường hợp nặng cần phải dùng đến methotrexate. Tổn thương cơ không phải là hiếm gặp trong viêm mô liên kết hỗn hợp Sharp. Tổn thương cơ biểu hiện bằng đau và yếu cơ. Ở một số bệnh nhân, đó có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh . Điều trị viêm mô liên kết hỗn hợp là điều trị viêm khớp. May mắn là bệnh thường nhẹ, không cần phải điều trị tấn công. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cần phải dùng liều thấp glucocorticoide trong nhiều năm, và việc ngưng corticoid có thể tỏ ra rất khó khăn. Thuốc kháng sốt rét cũng hiệu quả trong chỉ định này. CHƯƠNG 13 : HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPIDE (HỘI CHỨNG HUGES) Năm1983, người ta đã phát hiện và mô tả một hội chứng mang tên là hội chứng Hughes, đặc trưng bởi huyết khối động mạch và huyết khối tĩnh mạch tái phát, phối hợp với sảy thai liên tiếp. Huyết thanh của những bệnh nhân này có chứa kháng thể kháng phospholipide, còn gọi là kháng thể kháng cardiolipine hay kháng thể kháng đông của lupus. Phospholipide là những chất lipide phức tạp có chứa ở màng tế bào, nhất là ở những tế bào lót ở thành mạch và tế bào tiểu cầu, là loại tế bào máu tham gia trong quá trình đông máu. Lúc đầu, hội chứng kháng phospholipide được mô tả ở người bị bệnh lupus hồng ban rãi rác, nhưng nhanh chóng gặp ở bệnh nhân không mắc bệnh lupus, như trong bệnh viêm khớp dạng thấp khác, hoặc trong hội chứng huyết khối tái phát. Phát hiện này có 2 ý nghĩa quan trọng. Thứ nhất, từ nay về sau không phải tất cả những triệu chứng của bệnh lupus là không nhất thiết có liên quan đến hiện tượng viêm, và trong số đó là thứ phát sau những biểu hiện của huyết khối. Thứ hai, việc phát hiện ra hội chứng này đã làm thay đổi cách điều trị ở một số bệnh, vì vậy trong số đó hưởng lợi thêm từ cách điều trị hiện nay bằng thuốc kháng đông, thuốc glucocorticoïdes hay các thuốc ức chế miễn dịch khác. Nói cách khác, sinh lý bệnh của lupus làm cho người ta nghĩ đến phản ứng viêm, ở một số ít bệnh nhân là nghĩ đến hiện tượng huyết khối. Hội chứng kháng phospholipide đầu tiên có liên quan đến tĩnh mạch. Vì vậy, ở những bệnh nhân này thường có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Hiếm gặp hơn là huyết khối tĩnh mạch chi trên hay trong những cơ quan nội tạng như gan, ống tiêu hoá hay phổi. Huyết khối động mạch cũng có thể xảy ra ở bất kỳ hệ thống động mạch nào, ngoại biên hay nội tạng. Vì vậy, không phải là ngoại lệ khi phát hiện thấy huyết khối trong não, mắt, tuyến thượng thận và tim. Các biến chứng về thần kinh của hội chứng kháng phospholipide có nhiều và đa dạng. Có thể đó chỉ là hiện tượng lành tính, biểu hiện bằng triệu chứng đau đầu, thoáng thiếu máu não. Cũng có thể biểu hiện nặng hơn như liệt nửa người, thất điều (múa vờn Saint-Guy). Do khó khăn trong điều trị( dùng thuốc kháng đông mạnh và kéo dài), do đó rất khó khăn trong việc chỉ định điều trị bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipide mà lâm sàng ít biểu hiện. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm cho chúng tôi biết rằng, trong trường hợp này phòng ngừa vẫn tốt hơn là điều trị. Một biểu hiện nữa của kháng phospholipide là xét nghiệm máu thấy số lượng tiểu cầu giảm thấp, nhưng lại nghịch lý là những bệnh nhân này lại thường có cục máu đông trong động mạch và tĩnh mạch. Thường số lượng tiểu cầu giảm thấp vừa phải ( còn khoảng 30.000 - 80.000/mm3).Giám tiểu cầu này không nguy hiểm, bản thân giảm tiểu cầu này không cần thiết phải điều trị đặc biệt. Bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipide có thể tình cờ bị luôn bất thường van tim là do sự phát triển của những nốt viêm( gọi là nốt sùi). Thông thường, những bất thường này không có triệu chứng. Hiếm gặp hơn, bệnh có thể gây ra khó thở hoặc nghe được âm thổi đôi ở tim. Siêu âm tim có thể phát hiện thấy những nốt và rối loạn chức năng của van tim. Thông thường, bất thường này không làm thay đổi triệu chứng cơ năng, cho nên không cần phải điều trị đặc hiệu. Trừ khi, tổn thương van tim đủ nhiều cần phải thay van tim. Như chúng tôi đã nói ở trên, phụ nữ mang thai có kháng thể kháng phospholipide thường dễ bị sảy thai và thường bị tai biến sản phụ khoa. Hiện nay, sự hiện diện bất thường của kháng thể trong máu được tìm thấy một cách thường qui ở phụ nữ đi khám sản khoa. Điều trị hội chứng này trong thời gian mang thai là dùng thuốc kháng đông, dùng aspirine liều thấp, thuờng kết hợp vớ thuốc kháng đông(heparine). Việc phát hiện ra hội chứng kháng phospholipide đã đặt ra nhiều vấn đề, đặc biệt trong điều trị bệnh lupus hồng ban cấp tính rải rác và bệnh viêm đa khớp dạng thấp nói chung. Vã lại, phát hiện loại kháng thể này đã mở ra những triển vọng mới trong lĩnh vực điều trị huyết khối, cũng như tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim. CHƯƠNG 14 : LUPUS DẠNG ĐĨA Lupus dạng đĩa là một bệnh của da, là hình thức đầu tiên được mô tả của bệnh này. Vì triệu chứng giới hạn ở da, nên tiên lượng của bệnh tốt. Chỉ có bệnh này có thể đặt ra vấn đề quan trọng ở da, mà vấn đề tâm lý là chính vì tổn thương này nằm ngay trên mặt. Lupus dạng đĩa là một hồng ban chủ yếu ở gò má và gốc mũi, nhưng hồng ban cũng có thể gặp ở da đầu cũng như ở phần khác của cơ thể. Ngược lại với lupus hồng ban cấp tính rải rác cổ điển, lupus dạng đĩa có thể để lại sẹo. Vào giai đoạn bệnh bùng phát, người ta thấy da dày lên và bong vẩy. Sang thương này có màu đỏ do viêm. Tổn thương ngón tay, ngón chân có thể rất nặng và gây đau khi có nứt. Móng tay thường dễ bị tổn thương và gẫy. Ngoài ra, cũng có thể thấy những sang thương ở ống tai ngoài. Ở một số bệnh nhân, còn gặp loét miệng( đẹn). Khác với hồng ban rải rác cổ điển, lupus dạng đỉa có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, có thể 60 tuổi. Khoảng 5% bệnh nhân bị lupus dạng đĩa chuyển sang giai đoạn bệnh lan toả rộng hơn, lúc này là giai đoạn của lupus hệ thống. Một tỉ lệ lớn bệnh nhân bị lupus dạng đĩa cũng bị khô mắt, khô miệng, gặp trong hội chứng Sjögren, đòi hỏi phải điều trị bằng nước mắt nhân tạo. Bệnh nhân bị lupus dạng đĩa cũng có thể kèm viêm khớp. Chúng tôi nhận thấy sự phối hợp này ở bệnh nhân khoảng 50-70, mà người bệnh thường than đau khớp giống như viêm khớp dạng thấp, nhưng tổn thương da vẫn nằm trong lupus dạng đĩa. Cuối cùng, nên nhớ là một số bệnh nhân bị lupus dạng đĩa cũng có thể mang kháng thể kháng phospholipide, và vì vậy cũng có thể có những biến chứng điển hình kết hợp với hội chứng này. Người bệnh có thể bị trầm cảm , mệt mỏi khó giải thích. Điều trị bệnh lupus dạng đĩa chủ yếu bằng thuốc kháng sốt rét (hydroxychloroquine, chloroquine). Corticoid dùng bằng loại dán trên da. Trong trường hợp nặng hiếm gặp, chúng tôi dùng thalidomide, vì thuốc này có nhiều tác dụng phụ ( viêm đa dây thần kinh) nên ít khi dùng rộng rãi. Cuối cùng, những vết sẹo ở mặt trong lupus dạng đĩa có thể được điều trị bằng phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình. CHƯƠNG 15 : HỘI CHỨNG SJÖGREN Hội chứng Sjögren có thể được coi như một dạng nặng của bệnh lupus. Năm 1930, Hendrik Sjögren, một bác sĩ nhãn khoa Thụy Điển đã quan sát thấy rằng, một số bệnh nhân bị lupus mắc chứng khô mắt kèm khô miệng và viêm khớp dạng thấp. Từ nhận định này( khô mắt, khô miệng và viêm khớp) được biết dưới tên là hội chứng Sjögren. Ngày nay chúng ta biết rằng đa số viêm kết mạc mắt cũng có thể kết hợp với hội chứng Sjögren, nhất là bệnh lupus rải rác, viêm kết mạc hỗn hợp, lupus dạng đĩa và xơ cứng bì. Mặc khác, hội chứng Sjögren có thể xuất hiện riêng lẽ và độc lập với những bệnh kể trên. Mọi lứa tuổi đều có thể bị, tuổi trung bình của những bệnh nhân này lớn tuổi hơn trong lupus kinh điển. Mối tương quan giữa lupus và hội chứng Sjögren không chỉ cùng tồn tại 2 bệnh này trên cùng một bệnh nhân, mà còn trong hiện tại. Trong hội chứng Sjögren, lượng kháng thể kháng nhấn tăng cao như trong bệnh lupus. Sau cùng, những bệnh nhân bị lupus ban đỏ rãi rác thường tiến triển sau 50 năm sang thành hội chứng Sjögren thứ phát. Hay nói chính xác hơn, những đặc tính chung của bệnh lupus đã thuyên giảm nhưng triệu chứng khô miệng và khô mắt xuất hiện ngày càng nặng dần. Trong hội chứng Sjögren, mắt bị cay và kính thích, đặc biệt là buổi sáng. Người bệnh thường có triệu chứng nhạy cảm ánh sáng. Điều ngạc nhiên là, tất cả những bệnh nhân đều không nhận biết là mình bị khô mắt. Trong những trường hợp này cần phải làm một test gọi là test Schirmer. Test này làm như sau : đặt một băng giấy thấm ở ngay khóe mắt. Đa số bệnh nhân, phương pháp này gây ra kích thích rất dữ dội, làm tiết nhiều nước mắt, làm cho giấy thấm ướt trong vài giây. Ở những người mắc hội chứng Sjögren, giấy thấm vẫn hoàn toàn khô, thậm chí sau thời gian 5 phút cũng không ướt. Những test khác được sử dụng trong khám mắt với « lam có kẻ », được nhỏ trên đó một giọt fluorescéine hoặc hồng Bengale ở khóe mắt. Người ta cũng có thể thấy được loét giác mạc thứ phát sau khô mắt. Khô miệng, gặp khó khăn khi ăn thức ăn khô như bánh mì, đôi khi ngay cả uống thuốc cũng gặp khó khăn. Vã lại, khô nước bọt cũng là yếu tố thuận lợi cho sâu răng. Niêm mạc những nơi khác cũng có thể bị khô, nhất là niêm mạc dạ dày, niêm mạc âm đạo. Ở một số bệnh nhân nữ, có thể gây đau khi giao hợp, tăng nguy cơ nhiễm trùng âm đạo, nhất là nấm candida. Đau khớp thường gặp trong hội chứng Sjögren. Mức độ đau khớp có thể từ nhẹ đến rất nặng. Theo quan điểm về miễn dịch học, người ta thường thấy có tăng cao gammaglobuline trong máu (lượng kháng thể trong máu tăng rất cao). Ở một số bệnh nhân, lượng gammaglobulin máu tăng cao đến nổi nó có thể gây tắc các mạch máu nhỏ ở da, làm xuất hiện những đốm màu đỏ ở chân, được biết dưới tên gọi đốm xuất huyết. Nhiều bệnh nhân, đốm xuất huyết da xuất hiện tăng lên khi gắng sức. Điều trị biến chứng này thường đơn giản, vì bệnh tiến triển thuận lợi, giảm khi nghĩ ngơi, và khi dùng vài viên thuốc kháng viêm không steroid. Mặt khác, có nhiều kháng thể kháng nhân, đặc biệt là kháng thể khángRo/SSA hay La/SSB. Người ta không tìm thấy kháng thể kháng ADN và không có sự tiêu thụ bổ thể. Ngoại lệ, những bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren nguyên phát, có thể chuyển thành bệnh lymphome, đây là một lọai bướu ác tính của hạch, may là bệnh này đáp ứng tốt với điều trị. Biến chứng này của bệnh Sjögren minh họa rất rõ mối liên quan giữa bệnh tự miễn, bệnh lý huyết học và ung thư. Điều đáng tiếc là hiện nay chưa có biện pháp nào đễ chữa trị tận gốc hội chứng Sjögren. Dùng nước mắt nhân tạo (méthyl-cellulose) cho những bệnh nhân bị hội chứng này. Thuốc kháng viêm không steroid được chỉ định trong trường hợp đau khớp nhiều. Thuốc kháng sốt rét có thể hữu ích đặc biệt trong những dạng viêm khớp có biến chứng hoặc sưng tuyến nước bọt lập đi lập lại. Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác hiếm khi được sử dụng cho bệnh này. . Bệnh Lupus (Phần 3) CHƯƠNG 10 : LUPUS Ở NAM GIỚI Bệnh lupus rất hiếm gặp ở nam giới, khác với bệnh lupus ở nữ. Nam giới bị luspus. nghĩa là bị lupus. Những bệnh nhân này có thể bị đau khớp, biểu hiện thoái hoá khớp phối hợp với bệnh lupus. Triệu chứng chủ yếu của bệnh lupus ở bệnh nhân