KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Trưởng tiểu ban : PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Ủy viên : PGS TS Châu Ngọc Hoa ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí GS TS Nguyễn Lân Việt GS TS Đặng Vạn Phước PGS TS Huỳnh Văn Minh KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Nguy tim phẫu thuật tim Biến chứng tim : 23% nguyên nhân 3% tử vong chung phẫu thuật lớn* Biến chứng thường gặp nhất: – Thiếu máu tim – NMCT cấp TL : * Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG et al Ann Surg 2005 ; 242 : 326-341 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Nhồi máu tim/bệnh nhân phẫu thuật tim Thường gặp : NMCT không ST chênh lên Tử vong bệnh viện: NMCT/STC > NMCT/KSTC Tử vong lâu dài: NMCT/KSTC > NMCT/STC TL : Liebson PR, Klein LW Prog Cardiovasc Dis 1997 : 39 : 399-444 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM The Revised Cardiac Risk Index (RCRI) Nghiên cứu tiên đoán lâm sàng nguy tim/phẫu thuật tim: dựa vào yếu tố: – Phẫu thuật nguy cao – Bệnh sử bệnh tim TMCB – Bệnh sử suy tim – Bệnh sử đột q – Có điều trị insulin trước phẫu thuật – Creatinine máu > 2mg/dL trước phẫu thuật 4000 b/n; nghiên cứu đoàn hệ Kết quả: biến cố tim b/n có 0,1,2 >3 yếu tố 0.5%, 1.3%, 4% 9% TL : Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al Circulation 1999 ; 100 : 1043-1049 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Các trường hợp bệnh tim mạch tiến triển cần khảo sát trước phẫu thuật tim Hội chứng ĐMV không ổn định TD: CCS độ III IV bị NMCT Siêu âm tim bù TD: NYHA IV, bị suy tim suy tim nặng Loạn nhịp nặng Bệnh van tim nặng TD: hẹp van ĐMC nặng (Độ chênh áp trung bình > 40mmHg, DT mở van van < 1cm2 có triệu chứng) TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Ước chừng lượng cần dùng cho hoạt động MET METS Ông bà tự chăm sóc ? Ăn mặc quần áo sử dụng vệ sinh? Đi nhà Đi đường khu nhà (vận tốc 3.24.8km/giờ)? Làm việc nhẹ quanh nhà METS quét bụi, rửa nhà? MET : metabolic equivalent Ông bà leo lên tầng lầu di lên đồi ? Đi đường vận tốc 6km/giờ? Chạy khoảng ngắn ? Làm việc nặng quanh nhà cọ sàn nâng vật nặng? Tham gia golf, bowling, khiêu vũ, tennis đánh đôi? Tham gia thể thao bơi lội, tennis đánh đơn, đá banh, bóng rổ trượt ván 10 METS TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Phân tầng nguy tim thủ thuật phẫu thuật tim Phân tầng nguy Thủ thuật Mạch máu (nguy tim>5%) Trung gian (nguy tim 1- 5%) Phẫu thuật ĐMC mạch ngoại vi Phẫu thuật lồng ngực, phúc mạc Gỡ bỏ nội mạc ĐM cảnh Phẫu thuật đầu cổ Phẫu thuật chỉnh trực Phẫu thuật tiền liệt tuyến Thấp (nguy tim 30-45 days 1 nguy lâm sàng (B) Khuyên dùng chẹn bêta cho BN phẫu thuật mạch máu hay phẫu thuật nguy trung bình mà khảo sát trước mổ xác định có BMV hay thuộc nhóm nguy cao (B) Loại IIb : - Hiệu chẹn bêta không chắn BN phẫu thuật mạch máu không kèm YTNC lâm saøng TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 35 Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Sử dụng chẹn bêta chu phẫu dựa nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 36 Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Sử dụng statin/phẫu thuật tim Loại I: Bệnh nhân sử dụng statins, tiếp tục dùng phẫu thuật tim (IB) Loại IIa: BN phẫu thuật mạch máu, dùng thêm statin hợp lý (IIaB) TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 37 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Các nghiên cứu chứng minh lợi điểm statin/phẫu thuật tim TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 38 Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Loạn nhịp chu phẫu rối loạn dẫn truyền Phản ánh bệnh tim phổi có sẵn, ngộ độc thuốc, rối loạn chuyển hóa NNKPTT: chuyển nhịp thuốc hay sốc điện RN cuồng nhó: kiểm soát tần số thất chẹn bêta > ức chế calci > digitalis (digitelin) Loạn nhịp thất: xử trí có rối loạn huyết động Điều trị trước phẫu thuật chẹn bêta: giảm tần suất loạn nhịp chu phẫu Tạo nhịp tạm thời: có định TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 39 Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Tương tác điện từ với máy tạo nhịp ICD Đốt điện -> sóng điện từ (electromagnetic current) Khảo sát tình trạng máy BN trước phẫu thuật: – Kiểu máy, chương trình, tình trạng pin – Pacemaker-dependent? Máy tạo nhịp: chuyển VOO DOO ICD: tắt chương trình phá rung; mở lại sau phẫu thuật Theo dõi mổ: ECG monotoring, continuos pulse monitoring Đốt điện: – Xa máy nhiều tốt – Đợt ngắn, cách quãng – Nên dùng kiểu đốt lưỡng cực (bipolar electrocautery) TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 40 Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Lựa chọn kỹ thuật thuốc mê giảm đau chu phẫu Sử dụng thuốc mê bay (enflurane, isoflurane, desflurane,…) trì gây mê BN huyết động ổn định có nguy TMCB tim (IIaB) Giảm đau hiệu quả: giảm biến cố tim mạch chu phẫu 41 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Duy trì thân nhiệt Loại I : Duy trì thân nhiệt bình thường cần thiết cho hầu hết phẫu thuật, ngoại trừ lúc giảm thân nhiệt nhẹ để bảo vệ quan (TD: hẹp phần ĐMC) (IB) TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 42 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Bóng dội ngược nội động mạch chủ (IABP) Không nên đặt BP phòng ngừa phẫu thuật tim BN có nguy cô cao TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 43 KHUYEÁN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Theo dõi NMCT chu phẫu Loại I : Đo troponin hậu phẫu bệnh nhân có ECG thay đổi đau ngực kiểu h/c ĐMV cấp (IC) Loại IIb : Đo troponin hậu phẫu BN phẫu thuật mạch máu phẫu thuật nguy trung gian, có lâm sàng ổn định: chưa xác định lợi điểm (IIbC) Loại III : Không đo troponin thường quy BN ổn định không triệu chứng chịp loại phẫu thuật tim nguy thấp (III C) TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007 44 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Kết luận Để thành công cần làm việc theo nhóm (team work): phẫu thuật viên, gây mê, hồi sức, BS tim mạch Lượng định nguy tim mạch, nguy kiểu phẫu thuật Phối hợp LS cận LS cần thiết Chẹn bêta: chứng minh có hiệu giảm biến cố chu phẫu 45 ... 20 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Điều trị chu phẫu 21 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY. .. 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Điều trị nội khoa chu phẫu/ phẫu thuật tim 33 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH...KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Nguy tim phẫu thuật tim Biến chứng tim : 23% nguy? ?n nhân 3% tử vong chung