Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án giao ban sản, Ra máu 3 tháng đầu thai kì , chửa ngoài tử cung. Bệnh án đầy đủ chi tiết liên quan đến mặt bệnh thường gặp trong sản khoa . Bệnh án giao ban sản, Ra máu 3 tháng đầu thai kì , chửa ngoài tử cung. Bệnh án đầy đủ chi tiết liên quan đến mặt bệnh thường gặp trong sản khoa .Bệnh án giao ban sản, Ra máu 3 tháng đầu thai kì , chửa ngoài tử cung. Bệnh án đầy đủ chi tiết liên quan đến mặt bệnh thường gặp trong sản khoa .Bệnh án giao ban sản, Ra máu 3 tháng đầu thai kì , chửa ngoài tử cung. Bệnh án đầy đủ chi tiết liên quan đến mặt bệnh thường gặp trong sản khoa .Bệnh án giao ban sản, Ra máu 3 tháng đầu thai kì , chửa ngoài tử cung. Bệnh án đầy đủ chi tiết liên quan đến mặt bệnh thường gặp trong sản khoa .Bệnh án giao ban sản, Ra máu 3 tháng đầu thai kì , chửa ngoài tử cung. Bệnh án đầy đủ chi tiết liên quan đến mặt bệnh thường gặp trong sản khoa .
Chửa ngồi tử cung (Ectopic pregnancy ) Nhóm trực : Quốc Khánh – Lệ Thu ( Khoa phụ ) Ngọc Hải – Cao Phương ( Khoa PTNS ) I, Hành chính: Tuổi : 38 Họ tên : Trần Thị N Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng Địa : Chân Dương – Vĩnh Bảo – Hải Phòng Ngày vào viện : 21/08/2021 Khi cần báo tin cho : Trịnh Hồng Đ ( Chồng ) SĐT : 0367915*** II, Lý vào viện : ◦Chậm kinh 10 ngày, máu âm đạo ngày thứ bệnh III, Tiền sử : Tiền sử sản phụ khoa : - Tình hình kinh nguyệt: + Có kinh lần đầu năm 13 tuổi + Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày + Số ngày hành kinh: 5-7 ngày + Tính chất máu kinh: Lượng vừa, màu đỏ sẫm, lỗng, khơng lẫn máu cục Không đau bụng ngày hành kinh - Lấy chồng năm 24 tuổi - PARA: 2012 Sinh đầu năm 2012, đẻ thường , nặng 3.2 kg , khoẻ mạnh Sinh lần hai năm 2018, đẻ mổ ( cao, không xuống), nặng 3.4 kg, khoẻ mạnh thai chết lưu 2016, thai tuần - Mổ u nang buồng trứng năm 2011 - Viêm lộ tuyến 10 năm trước – điều trị thuốc khỏi Nội khoa: Chưa phát bất thường Ngoại khoa: Chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: Mẹ u xơ tử cung IV BỆNH SỬ : Tháng Bệnh nhân chậm kinh 10 ngày Cách vào viện ngày, bệnh nhân có cảm giác lạnh người , kèm theo khó chịu bụng , nghi ngờ có thai Test quick-stick ( + ) Ngày bệnh nhân máu âm đạo, số lượng , màu nâu đỏ , khơng lẫn máu cục Ngồi không đau bụng , không nôn , không buồn nơn , khơng sốt , khơng hoa mắt chóng mặt, tiểu tiện bình thường Bệnh nhân chưa xử trí Nhập viện : BV Phụ sản Hải Phòng Khám lúc vào viện ngày 21/08/2021 : Toàn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình (cân nặng: 52kg, chiều cao 160 cm, BMI = 22,03) - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Vú cân đối hai bên , không tụt , không nứt , không chảy dịch bất thường - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 85 lần/phút o Nhiệt độ: 36.2 C HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút 2, Cơ quan , sản phụ khoa : ◦Bụng mềm không chướng, phản ứng thành bụng (-) ◦Âm đạo máu đỏ thẫm ◦Cổ tử cung mềm , màu tím ◦Tử cung khối lượng bình thương ◦Phần phụ bên Phải ấn tức , có khối 2cm, phần phụ Trái bình thường ◦Cùng đồ khơng có dịch , khơng đầy khơng đau Sinh hóa máu: Các số giới hạn bình thường Cơng thức máu : Các số giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu: Khơng phát bất thường Xét nghiệm miễn dịch : Beta-HCG ngày 21/08/2021 : 882.1 mlU/ml Siêu âm: Tử cung ngả sau, ĐKTS: 52mm, niêm mạc tử cung: 11mm, Buồng Tử Cung khơng thấy hình ảnh túi thai mật độ tử cung bình thường Phần phụ T: Không phát bất thường Phần phụ P: Có khối âm vang khơng đồng d= 10x11mm Túi sau có dịch Chẩn đốn: Theo dõi Chửa ngồi tử cung (P) Hướng điều trị: Theo dõi toàn trạng – HA , máu âm đạo ) V Phẫu thuật ,thủ thuật: ◦ Ngày pttt : 23/08/2021 lúc 16h00p ◦ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT , THỦ THUẬT : HÚT BUỒNG TỬ CUNG DO RONG KINH , RONG HUYẾT ◦PP vô cảm : Tiền mê + gây tê chỗ ◦Các bước tiến hành : Sát khuẩn âm đạo- tầng sinh môn Âm đạo có máu đỏ thẫm , CTC lỗ Chỉ định : Hút buồng tử cung Kartmam 1, khoảng 5ml tổ chức giống niêm mạc tử cung+ máu lỗng Tổ chức mơ bệnh học thường quy cố định, đúc, cắt, nhuộm bệnh phẩm sinh thiết ◦.Trong sau thủ thuật bệnh nhân ổn định VI , KHÁM BỆNH: (29/08/2021) Toàn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình (cân nặng: 52kg, chiều cao 160 cm, BMI = 22,03) Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 85 lần/phút ◦ Nhiệt độ: 36.2oC HA: 120/60 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút 2 Khám sản phụ khoa : 2.1 Khám ngồi: + Hình dáng bụng cân đối, bụng mềm, khơng chướng, có vết sẹo mổ cũ , khơng tuần hồn bàng hệ, có nhiều vết rạn da màu nâu + Phản ứng thành bụng (-) + Cảm ứng phúc mạc (-) + Không sờ thấy phần phụ bên + Âm hộ, âm vật sậm màu, không sưng nề + Tầng sinh môn không phù nề 2.2.Khám trong: ◦Âm đạo khơng có tổn thương ◦ Cổ tử cung tím, mềm, đóng kín ◦ Phần phụ T không thấy bất thường, phần phụ P ấn tức, có khối 2cm ◦ Các túi khơng sờ thấy 2.3.Khám phận khác : ◦ Khám tuần hoàn: Mỏm tim đập KLS V- đường đòn trái Tần số 86 lần/phút T1, T2, đều, rõ Khơng có tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ, ◦ Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không co kéo hơ hấp Rì rào phế nang rõ, khơng có tiếng bất thường Khám tiêu hóa : Bụng mềm, khơng chướng, có vết sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ Gan lách khơng sờ thấy Khám thận – tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khơng có cầu bàng quang Khám xương khớp: Không sưng, teo Cơ xương khớp vận động giới hạn bình thường Khám thần kinh: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng có hội chứng màng não Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Các quan khác: Chưa phát bất thường VII, TÓM TẮT BỆNH ÁN: ◦Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2012 ( đẻ thường 1, đẻ mổ , thai lưu ) vào viện máu âm đạo ngày thứ bệnh Tiền sử mổ u nang buồng trứng T, viêm lộ tuyến 10 năm trước điều trị khỏi Qua hỏi bệnh thăm khám thấy: ◦ Tháng bệnh nhân chậm kinh 10 ngày Cách vào viện ngày, bệnh nhân có cảm giác lạnh người , kèm theo khó chịu bụng, nghi ngờ có thai Test quick-stick (+) Ngày bệnh nhân máu âm đạo, số lượng ít, màu nâu đỏ, khơng lẫn máu cục - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HC thiếu máu (- ) HC nhiễm trùng (- ) Bụng mềm, không chướng, khơng sờ thấy khối bất thường Âm đạo có máu nâu đỏ lỗng Cổ tử cung tím, mềm, đóng kín Phần phụ phải ấn đau tức, có khối 2cm Không thấy tổn thương cổ tử cung, âm đạo, âm hộ ◦Cận lâm sàng : ◦Beta-HCG ( 21/08/2021) : 882.1 mIU/ml ◦Beta-HCG ( 23/08/2021) : 792.4 mIU/ml ◦Siêu âm : Phần phụ P có khối âm vang khơng đồng nhất, d=10x11 mm, buồng tử cung chưa thấy thai VIII, CHẨN ĐỐN SƠ BỘ : ◦Theo dõi chửa ngồi tử cung (P) chưa vỡ IX, CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: ◦Chửa tử cung (P) chưa vỡ X, HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: ◦ Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn ◦ Theo dõi nồng độ B-HCG để có hướng xử trí tiếp (có thể chuyển điều trị ngoại khoa) ◦ Siêu âm ngày / lần XI, TIÊN LƯỢNG: Nguy chảy máu sau nạo hút BTC Nguy máu âm đạo tái phát Nguy nhiễm khuẩn Câu hỏi : ◦1 Phương pháp vô cảm : Tiền mê ? ◦2 Tại lại hút buồng tử cung, bệnh nhân nghi ngờ thai tử cung ? ◦3 Khi nên điều trị ngoại khoa , nên định phẫu thuật ? ... không đồng nhất, d=10x11 mm, buồng tử cung chưa thấy thai VIII, CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : ◦Theo dõi chửa ngồi tử cung (P) chưa vỡ IX, CHUẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: ? ?Chửa tử cung (P) chưa vỡ X, HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:... ngày 21/08/2021 : 882.1 mlU/ml Siêu âm: Tử cung ngả sau, ĐKTS: 52mm, niêm mạc tử cung: 11mm, Buồng Tử Cung không thấy hình ảnh túi thai mật độ tử cung bình thường Phần phụ T: Khơng phát bất... xơ tử cung IV BỆNH SỬ : Tháng Bệnh nhân chậm kinh 10 ngày Cách vào viện ngày, bệnh nhân có cảm giác lạnh người , kèm theo khó chịu bụng , nghi ngờ có thai Test quick-stick ( + ) Ngày bệnh