BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………….Mã đơn vị: ……………………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) 2. Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) 3. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (trong trường hợp thẻ bị hư hỏng) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 404/…………………… /THE Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) Ngày trả kết quả:…………./……… /200… . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………….Mã. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) 2. Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường