Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 * Khoa và phân môn Tiết Niệu học BV Chợ Rẫy PHẪU THUẬT CẮT THẬN NỘI SOI ĐỂ GHÉP: HIỆU QUẢ VÀ TRIỂN VỌNG Trần Ngọc Sinh*, Nguyễn Đức Khoan*, Chu Văn Nhuận*, Thái Minh Sâm*, Từ Thành Trí Dũng*, Châu Quý Thuận*, Dư Thò Ngọc Thu*, Trần Trọng Minh Trí*, Đoàn Khắc Chuẩn* TÓM TẮT Mục đích: Cắt thận nộisoi để ghép trên người cho sống(LLDN) đã được phát triển gần đây như là một kỹ thuật chọn lựa đối với kỹ thuật mổ mở quy ước trước đây, vì ít biến chứng và sự hồi phục nhanh sau mổ của người bệnh. Chúng tôibáo cáo một số kinh nghiệm bước đầu và một vài cải biên nhằm giảm giá thành phẫu thật cho bệnh nhân ở các nước đang phát triển. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu với kỹ thuật mổ cắt thận qua nội soi ổ bụng. Người cho là những thân nhân của người nhận. Được tuyển chọn theo tiêu chuẩn quốc gia và được thông qua Hội Đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy: 2 thận bình thường, có 1 hoặc nhiều động mạch, thận trái được chọn ưu tiên lấy thận, nhưng thận phải không phải là chống chỉ đònh. 7 trường hợp (TH) đầu tiên của Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 12 2004, thực hiện bởi nhóm ghép thận bệnh viện Chợ Rẩy, với những biến đổi kỹ thuật nhỏ nhằm mục tiêu hạ giá thành phẫu thuật nhưng vẫn đạt độ an toàn. Kết quả: 1/7 TH thực hiện LLDN với kỹ thuật có sự hỗ trợ của 1 bàn tay đưa vào ổ bụng, nhưng sớm từ bỏ kỹ thuật này vì bất tiện, 6/7 TH dùng kỹ thuật lấy thận không đưa tay vào bụng, nhờ vào một tay của bao tay cao su số 8 thắt ở một đầu dùng làm túi đựng thận, túi này được lấy ra bằng một đường rạch 5-6cm vùng hốc chậu được chuẩn bò sẵn trước lúc kẹp cuống thận. Thời gian thiếu máu nóng là 233,43±65,81giây (3 phút- 6phút). Creatinin huyết thanh trung bình của người cho sau mổ cắt thận là 0,9±0,16mg%. Creatinin huyết thanh trung bình sau mổ củangười nhận thận là 1,26±0,44mg%. Thời gian nằm viện trung bình là 5,7±0,7 ngày. Không có biến chứng chảy máu hay biến chứng tiêu hó được ghi nhận Kết luận: LLDN có thể thực hiện an toàn với giá tiết kiệm và an toàn trong điều kiện của các trung tâm ghép tại Việt nam. SUMMARY LAPAROSCOPIC LIVE DONOR NEPHRECTOMY (LLD): EFFICACY AND PROSPECTS Tran Ngoc Sinh, Nguyen Duc Khoan, Chu Van Nhuan, Thai Minh Sam, Tu Thanh Tri Dung, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Minh Tri, Doan Khac Chuan *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 95 – 99 Objective: Laparoscopic live donor nephrectomy (LLDN) has been developed as an alternative to conventional donor nephrectomy because of reduced morbidity and convalescence. We present our preliminary experience of LLDN with some modification to made it a viable cost effective procedure for developing nations Methods: From April -04 to December -04, 7 LLDN were performed. The donor was chosen by the 95 transplantation committee of Cho ray Hospital (related donor). One of these performed by hand assisted technique, but. 6 by lap assisted cost saving approach: we clipped the renal arteries by 2 clips Titanium No 400 and made a safe knot by vicryl 0. Almost of veins were ligated by auto suture ATW 35 ETS-FLEX (Ethicon) but we can use also 2 Titanium clips to lower the cost in 2 cases. We further modified our technique in which we use made a bag for removing the graft (put the kidney into the bag before ligature of vessels) through the iliac fossa incision prepared before the vessels ligature time. We delivered the kidney through a 5 or 6 cm iliac fossa incision. Results: With the hot ischemic times were average in 233,43±65,81 seconds (range 3 mn- 6mn).The post operative serum-creatinine were average in 0,9±0,16mg%. All the graft were well functioned with serum-creatinine average in 1,26±0,44mg%. The renal function of one case had delayed during 38 days, so the hemodialysis was performed, by acute tubulo-necrosis cause by high pressure of carbonic gas and may be also by the torsion of kidney before ligature. We learn experience from this case to maintain the pressure lower enough to work only (10 cm H2O) and no dissect the upper renal pole until you prepare to cut the renal vessels. No neither bleeding, nor GI tact complications in this series. Conclusion: we preliminarily start the LLDN with the success in 7 cases in a transplantation center in Viet Nam with a viable cost effective procedure. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi bụng cắt thận nhanh chóng từ trường hợp (TH) đầu tiên năm 1990 đã nhanh chóng trở thành phổ biến và trở thành một phương pháp phẫu thuật tiết niệu. Phẫu thuật nội soi hiện nay đang chiếm lónh vò trí số một trong các phương pháp phẫu thuật lấy thận để ghép từ người cho còn sống, vì những tiện lợi của nó cho người cho thận và làm tăng số người cho thận lên khoảng 30%, so với mổ mở. Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, trường hợp đầu tiên được thực hiện vào tháng 04 năm 2004 bởi nhóm phẫu thuật viên từ Bệnh Viện Rangueil Pháp. Trong khuôn khổ bài này. Chúng tôi xin báo cáo, loạt 7 TH đầu tiên của Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 12 2004, thực hiện bởi nhóm ghép thận bệnh viện Chợ Rẩy, với những biến đổi kỹ thuật nhỏ nhằm mục tiêu hạ giá thành phẫu thuật nhưng vẫn đạt độ an toàn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiêncứu Tiền cứu với kỹ thuật mổ cắt thận qua nội soi ổ bụng. Nội dung gồm: Nghiên cứu về khả năng thực hiện cắt thận để ghép trên người cho sống tại Việt Nam, với những kỹ thuật hỗ trợ với giá thành tối thiểu: tìm và chọn lựa một kỹ thuật khâu mạch máu, kỹ thuật lất thận ra khỏi cơ thể, thời gian thiếu máu nóng, đánh giá chức năng thận sau ghép . Phương pháp mổ Hạ đại tràng góc lách hay góc gan, vào khoảng sau phúc mạc, bóc tách thận đến cuống thận, bộc lộ động tónh mạch thận, niệu quản, cắt niệu quản tại chỗ giao nhau với động mạch chậu. Dùng tay bao tay cao su số 8 cắt bỏ phần ngón và cột túm một đầu, đưa qua trocar số 10, choàng qua thận, dùng Kelly nội soi giữ 2 mép tay gan. Rạch một đường mổ 5-6cm tại vùng hốc chậu phải hay trái tùy bên thận, chừa lại lớp phúc mạc. Kẹp và cắt động mạch thận với 2 clip. Kẹpvà cắt tónh mạch với máy cắt-khâu tự động hoặc dùng 2 clip 400. Nhanh chóng xe phúc mạc và lấy thận trong gant cao su và đặt vào khai rửa thận. Quy trình ghép sau đó như thường lệ (mổ mở). Đối tượng Là những người cho thận được tuyển chọn theo tiêu chuẩn quốc gia và được thông qua Hội Đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy: 2 thận bình thường, có 1 hoặc nhiều động mạch, thận trái được chọn ưu tiên lấy thận, nhưng thận phải không phải là chống chỉ đònh. 96 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Dụng cụ Đường vào thận qua ngả nội soi ổ bụng. Qua 3 hoặc 4 trocar nội soi. Tư thế nằm nghiêng 45-90 o (hình 1). Vô cảm bằng phương pháp mê nội khí quản. Bơm hơi ổ bụng: CO 2 , áp lực có điều chỉnh từ 10- 14cmH 2 O. Hệ thống dụng cụ phẫu thuật: + Máy nội soi ổ bụng Storz endoscope. + Máy cắt đốt 1 cực, 2 cực. + Máy cắt đốt siêu âm Ethicon. + Clip rời bằng Titanium (300, 400), clip tự động (10). + Máy cắt, khâu tónh mạch tự động (ATW 35 ETS-FLEX (Ethicon)). + Chỉ Vicryl 3.0, 0.0. + Vợt lấy thận, lap disc. + Găng số 8, cắt 1 đầu. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân nhập viện trong năm 2004, được mổ lấy thận qua nội soi ổ bụng là 7 TH. Tuổi trung bình là 35,43±7,6 tuổi (tuổi lớn nhất là46tuổi, nhỏ nhất là 29 tuổi)ø. Trọng lượng trung bình là 55,13±7,4 kg Chiều cao trung bình là 154,28±3,24 cm Phương pháp mổ: tất cả 7/7 người cho thận đượcgây mê nội khí quản, nằm nghiêng 45 độ, nội soi ổ bụng dưới áp lực khí carbonic. Vò trí thận lấy (bảng 1): Đa số là bên trái (85,7%). Bảng 1: Vò trí thận lấy. BÊN THẬN MỔ TRÁI PHẢI tổng số Số TH 6 1 7 Tỉ lệ % 85,7% 14,3% 100,0% Phương pháp thắt và cắt động mạch thận Đa số được dùng clip Titanium 400, và được buộc bổ sung sau khi lấy thận ra xong bằng 1 nút vicryl 0 1 TH có 2 động mạch thận, chỉ cần kẹp 1 clip và 1 nút chỉ cột. Thời gian thiếu máu nóng có tăng thêm nhưng không nhiều, khoảng 30 giây. Bảng 2: Phương pháp thắt và cắt động mạch thận Phương pháp 2 clip 400 2 clip 400 + cột thắt Clip có móc 2 clip + Roeder 1 clip + khâu tổng cộng Số TH 1 3 0 2 1 7 Tỉ lệ % 14, 3 % 42,8 % 0 % 28,6 % 14,3 100,00 Phương pháp thắt và cắt tónh mạch: (bảng 3). Đa số trong loạt được khâu và cắt bằng máy tự động (71,4%), clip Titanium số 400 và thắt bổ sung có 2 TH (28, 6%). Bảng 3: Phương pháp thắt và cắt tónh mạch Phương pháp Clip khâu cắt tự động 2 clip 400 + cột thắt tổng cộng Số TH 5 2 7 Tỉ lệ % 71,4% 28, 6% 100,0% Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể: (bảng 3). 1 TH dùng lapdic và đưa bàn tay vào ổ bụng hỗ trợ, nhưng thao tác không dễ dàng. 6 TH (85,7%) của loạt được cải biên bằng tay của bao tay phẫu thật số 8 loại dài bằng cao su. Ngay khi vừa kẹp cắt xong mạch máu, chỉ cần khoảng 10 giây là lấy được thận ra ngoài để rửa và bảo quản. Bảng 4: Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể Phương pháp Điã nội soi (lap disc) + hỗ trợ tay Bao tay số 8 không hỗ trợ tay Tổng cộng Số TH 1 6 7 Tỉ lệ % 14,3% 85,7% 100,0% Thời gian thiếu máu nóng trung bình 3phút 55 giây± 1 phút 6 giây (233,43±65,81 giây). (lâu nhất là6 phút, nhanh nhất là 3 phút)ø. 97 Bảng 5: Áp lực CO 2 Áp lực CO 2 trong ổ bụng p lực cao =14cmH 2 O p lực thấp =10cmH 2 O tổng cộng Số TH 2 6 7 Tỉ lệ % 28,7% 14,3% 100,0% Khâu lại phúc mạc có 2 TH (28,57%). Creatinin-huyết thanh trung bình của người cho thận trước khi ra viện 0,9±0,16mg%. Creatinin-huyết thanh trung bình của người nhận thận trước khi ra viện 1,26±0,44mg%. Trong đó có 1 trường hợp sau ghép phải chạy thận nhân tạo 14 lần. Khi ra viện Creatinin-huyết thanh=2,1mg%. Tái khám sau đó 2 tuần, Creatinin--huyết thanh của bệnh nhân này là 1,2mg%. Thời gian nằm viện trung bình là 5,7±0,7 ngày. BÀN LUẬN Hiện nay số liệu những trường hợp cắt thận do nhiều bệnh lý khác nhau trở thành một phẫu thuật thường và có thể thực hiện dễ dàng, an toàn tại các nước đang phát triển (1) . Số trường hợp cắt thận để ghép cũng phát tiển nhiều tại các nước châu Á và cũng có khẳng đònh tương tự từ Ấn Độ, các tác giả luôn tìm cách hạ giá thành phẫu thật, sao cho người nghèo vừa được hưởng kỹ thuật tốt vừa không mất nhiều tiền (2) . Nhưng kết quả lại tương đương hay có khi tốt hơn so với mổ mở vì ít biến chứng và thẩm mỹ hơn so với mổ mở (3) . Chọn bên mổ cũng là vấn đề. Trong loạt này, đa số là mổ bên trái (85,7%). Bên lấy thận tùy thuộc vào chức năng thận (thận có chức năng bình thường nhưng kém hơn thận đối diện). Nếu 2 thận tương đương, sẽ chọn bên phải vì tónh mạch dài hơn thận có bệnh kèm theo được ưu tiên chọn cắt để ghép. Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng được tính đến như thận có sỏi nhỏ, thận có nang, thận có bể thận đôi được xem là ưu tiên lấy thận trên người cho sống. Hiện nay trên thế giới,người ta ưa chuộng kẹp động mạch thận để cắt bằng clip Hem-O-Loc (Weck Closure System) vì có độ an toàn cao. Chúng tôi chưa có loại clipnày. Thay vào đó, là clip Titanium 400, chúng tôi phải kẹp 2 clips và để an toàn hơn, sau khi lấy thận ra rồi, chúng tôi quay lại thực hiện một nút cột an toàn với Vicryl 0. Một TH có 2 động mạch thận, có nhận xét là khi kẹp bằng 1 clip thôi (vì mạch máu có kích thước nhỏ hơn), clip khó sút ra hơn, chỉ cần kẹp 1 clip và 1 nút chỉ cột bổ sung là tốt, thời gian thiếu máu nóng có tăng thêm nhưng không nhiều (khoảng 30 giây). Như vậy 2 động mạch không phải là một chống chỉ đònh của nội soi cắt thận. Phương pháp thắt và cắt tónh mạch: khác với một số tác giả (3) kẹp tónh mạch bằng clip Hem-O-Loc, chúng tôi khâu và cắt bằng máy tự động (tốn mỗi lần khoảng 3 triệu đồng, hơn 1 triệu nếu dùng lại cán kiềm cắt). Khâu và cắt bằng máy tự động tiện lợi và an toàn với những tónh mạch lớn như tónh mạch thận, nhất là đối với tónh mạch thận phải, nhưng đắt. Tuy nhiên, ta có thể kẹp bằng clip Titanium số 400 và thắt bổ sung nếu cần phải tiết kiệm khoản tiền này cho người bệnh. Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể, được khởi đầu theo tiêu chuẩn: lap disc và đư a bàn tay vào ổ bụng hỗ trợ. Nhưng có khó khăn trong xoay trở và mỗi lần phải mất 1 lap dic giá khoảng 3 triệu đồng. Nếu không dùng tay phải dùng vợt “nhặt thận” thì cũng phải mất thêm số tiền tương tự, vả lại dùng vợt cũng có sự cố rơi thận trở vào ổ bụng vì chỉ siết bò bung. Vì vậy 6 TH còn lại (85,7%) của loạt được cải biên bằng tay của bao tay phẫu thật số 8 loại dài bằng cao su, vừ rẻ tiền (3000 đồâng) vừa đảm bảo không rơi thận. Lỗ mở lấy thận được chuẩn bò sẳn lúc cắt mạch máu thận, chỉ chừa lớp phúc mạc. Ngay khi vừa kẹp cắt xong mạch máu, chỉ cần khoảng 10 giây là lấy được thận ra ngoài để rửa và bảo quản. Như vậy cuộc mổ có thể tiết kiệm được khoảng 500 đến 1000 đô la ngoại tệ mạnh cho bệnh nhân. Creatinin-huyết thanh trung bình của người cho thận trước khi ra viện 0,9±0,16mg%. Chức năng thận vẫn tốt sau khi cho thận trong 100% các trường hợp. Creatinin-huyết thanh trung bình của người nhận thận trước khi ra viện 1,26±0,44mg%. Trong đó có 1 trường hợp sau ghép phải chạy thận nhân tạo 14 lần. Khi ra viện Creatinin-huyết thanh=2,1mg%. Hiện Creatinin--huyết thanh của bệnh nhân này là 98 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 1,2mg%. Nguyên nhân được nghó đến có 2 giả thuyết: áp lực khí cao trong ổ bụng làm thiếu máu thận trong thời gian bóc tách thận để cắt làm hoại tử ống thận, vì vậy sau đó chúng tôi dùng áp lực dưới 10, từ đó không thấy lập lại tình trạng chận chức năng sau ghép như trên; giả thuyết khác có thể do cuống thận bò xoắn lâutrong lúc bóc tách, giải pháp của chúng tôi là bóc tách cực trên sau cùng, để giữ cho thận không bò xoắn. Y văn thế giới nhắc đến 3 yếu điểm của LLDN là áp lực CO 2 , co mạch và tổn thương ổ bụng (dính ruột) để cổ võ cho cắt thận nội soi sau phúc mạc (5) (Retroperitoineal Live Donor Nephrectomy viết tắt RPLDN), nhưng thật ra mỗi phương ppháp đều có ư và nhược điểm riêng mà phẫu thuật viên cần phải có kỹ năng riêng để đối phó hay khai thác nó. Đó là chưa kể đến các yếu tố khách quan như ngường cho béo mập với khối mở nhiều, vết mổ cũ . là những yếu tố làm cho khi thì LLDN có ưu thế khi thì RPLDN lại có có ưu thế hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Gupta N., Shehgal A., Kapoor R., Srivastava A., Mandhani A. A., Dubey D., Kumar A Laparoscopic Nephrectomy: A viable option for dveloping countries. Journal of EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and Swl, 21 st Basic Research Symposium November 2-5,2004 Mumbai, |India:P 9/18. 2 Lavania P., Srivastav A., Kumar D., Sigh K., Dubey D., Kapoor R., Laparoscopic Live Donor Nephrectomy for developing Nations. Journal of EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and Swl, 21 st Basic Research Symposium November 2-5,2004 Mumbai, |India:P 9/21. 3 Srivastav A., Lavania P., Dubey D., Kapoor R., Kumar A., Sigh K.J., Longterm Results of Laparoscopic Donor Nephrectomy. Journal of EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and Swl, 21 st Basic Research Symposium November 2-5, 2004 Mumbai, |India: P 9/20. 4 Srivastav A., Sigh V., Kumar A., Lavania P., Kapoor A., Dubey D., Sigh K.J., Gupta N Renal vein Ligatition During Laparoscopic Left Donor Nephrectomy using Hem-O-Loc Clips: A Reliable and CostEffective Alternative. Journal of EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and Swl, 21 st Basic Research Symposium November 2-5,2004 Mumbai, |India:P 9/19. Biến chứng đường ruột, chảy máu không ghi nhận trong nhóm này. Có một trường hợp nhiễm trùng chân ống trocar và dò chỉ khâu đóng lỗ trocar (vicryl). 5 Tanabe K. et all. Exellent Ranal Function Obtained by Retroperitoineal Live Donor Nephrectomy (RPLDN) under Low CO2 Gas Pressure. SIU congress 2004 Honolulu USA Thời gian nằm viện trung bình là 5,7±0,7 ngày. Còn dài đối với mổ cắt thận nội soi. Nhưng do loạt đầu, chúng tôi muốn thật sự yên tâm nên giữ bệnh nhân lâu hơn. 6 Wolf J.S., Stoller ML Laparoscopic Surgery. In Smith’s General Urology edited by Tanagho E A., McAninch JW. (2004). Sixteenth edition, Lange Medical Books/ McGraw-Hills. pp 140-162. 99 . Phụ bản của Số 1 * 2005 * Khoa và phân môn Tiết Niệu học BV Chợ Rẫy PHẪU THUẬT CẮT THẬN NỘI SOI ĐỂ GHÉP: HIỆU QUẢ VÀ TRIỂN VỌNG Trần Ngọc Sinh*, Nguyễn Đức. kỹ thuật mổ cắt thận qua nội soi ổ bụng. Nội dung gồm: Nghiên cứu về khả năng thực hiện cắt thận để ghép trên người cho sống tại Việt Nam, với những kỹ thuật