Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 CHỈNH HÌNH XOANG TRÁN QUA NỘI SOI Lâm Huyền Trân*, Lê Hành** , Nguyễn Hữu Khôi* TÓM TẮT Mặc dù nhiều kỹ thuật khác nhau đã được mô tả để chỉnh hình vỡ xoang trán. Thí dụ :tạo vạt xương cốt mạc qua đường liên thái dương, hoặc đường trán thái dương bên, đường Jaques hoặc Sebileau Lothrop. Các đường vào này giúp bộc lộ toàn bộ xoang trán: tuy nhiên chúng đòi hỏi đường rạch ngoài phải rộng. Chúng tôi đề xuất một kỹ thuật tiếp cận tối thiểu để chỉnh hình vỡ xoang trán bằng cách sử dụng ống soi cứng để giảm bớt sẹo mổ cho bệnh nhân. Rạch da 1,5 cm theo cung mày. Đường rạch trực tiếp tới xương và qua màng xương cố gắng tránh thần kinh trên ổ mắt. Cầm máu bằng máy đốt điện lưỡng cự c. Sử dụng dụng cụ bóc tách để tạo 1 khe nứt qua đường gãy xương ở thành trước xoang trán để vào xoang trán. Dùng ống nội soi 0 o 4mm đưa qua thành trước xoang trán để vào lòng xoang trán cho phép nhìn rõ thành sau xoang trán và nâng chỉnh hết mọi di lệch. ng nội soi 30 0 4mm và thử nghiệm xanh Methylen giúp đánh giá độ thông cuả ngách trán. Kết thúc cuộc mổ xoang trán được tươí rửa và khâu l cốt mạc. Khâu vết thương 2 lớp : bệnh nhân xuất viện sau v ngày. Kỹ thuật này được mô tả và thực hiện trong 34 trường hợp. Kết quả tốt. SUMMARY ENDOSCOPIC REDUCTION OF FRONTAL SINUS FRACTURE Lam Huyen Tran, Le Hanh, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 37 – 40 Although several different techniques have been described to reduce frontal sinus fracture for examples : open osteoplastic flap by bicoronal incision, hemicoronal incision, Jaques incion, Sebileau Lothrop incision. These approachs afford good exposure to the entire frontal sinus : however, they require a large external incision. We have devised a minimal access technique for reduction of frontal sinus fracture using rigid endoscopy that reduces the scar. 1,5 cm incision was made through the eyebrows. The incision was made directly to the bone and through the periosteum with care to avoid the supraorbital nerve. Hemostasis was obtained by bipolar cautery. Using a elavator, fissure via fracture’ s line was created through the anterior table in order to gain access to the frontal sinus. A 0 0 4 mm telescope was introduced through the fracture line, allowing visualization the frontal sinus particularly posterior wall and reduce all of displacements. 30 0 4mm telesope and Blue Methylen test should be used to control frontal recess. At the end of the procedure, the sinus was irrigated and the periosteum re- approximate with sutures.Wound closure was performed in two layers The patient discharge after few days. We describe and present its in 34 cases. The cosmetic result was good. ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ xoang trán là 1 bệnh lý thường gặp trong chấn thương tai mũi họng. Xử trí những chấn thương này đòi hỏi phải đảm bảo các yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ. Chọn lựa đường mổ thích hợp rất quan trọng sao cho vừa đảm bảo các thao tác kỹ thuật vừa đạt yêu cầu về thẩm mỹ. Ngày nay, nhờ có các dụng cụ nội soi, đường mổ * Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa Tai M Họng -BV Chợ Râỹ. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 37 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học đã thu nhỏ rất nhiều thí dụ như có thể làm gần hết các phẫu thuật về bụng (từ đơn giản như cắt ruột thừa nội soi, cắt túi mật nội soi đến phức tạp như cắt gan, cắt thận, cắt lách qua nội soi .). Trong ngành tai mũi họng, ống nội soi cũng đã được áp dụng rộng rãi trong khám điều trò các bệnh lý về xoang đặc biệt là viêm mũi xoang. Trong lónh vực chấn thương, việc ứng dụng nội soi vẫn còn là vấn đề mới mẻ. Tuy nhiên, không thể phủ nhận kết quả mà ống nội soi mang lại là vết mổ nhỏ hơn, ít sưng nề hơn. ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân bò vỡ xoang trán ở thành trước có di lệch ảnh hưởng về thẩm mỹ, đã ổn đònh về các chấn thương khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, bụng Phương pháp nghiên cứu Là phương pháp nghiên cứu tiền cứu. Bệnh nhân bò chấn thương vỡ xoang trán có di lệch được nhập viện. Theo dõi tri giác và các dấu hiệu sinh tồn cho đến khi ngoại thần kinh và các chuyên khoa khác ổn đònh. Chụp CTScan để đánh giá mức độ bệnh tích. Điều trò nội khoa chống phù nề trước. Phẫu thuật chỉnh hình sau khi phù nề đã giảm nhiều : thường từ 5-7 ngày sau khi bò thương. Phương pháp mổ Phương pháp vô cảm Gây mê nội khí quản. Đường vào Nếu bệnh nhân có sẵn vết thương vùng trán thì chỉ cần mở qua vết thương cũ khoảng 1,5 cm. Trong trường hợp bệnh nhân không có vết thương ở trán :Rạch da 1,5 cm theo cung mày. Đường rạch trực tiếp tới xương và qua màng xương cố gắng tránh thần kinh trên ổ mắt. Cầm máu bằng máy đốt điện lưỡng cực. Vào xoang trán Sử dụng dụng cụ bóc tách để tạo 1 khe nứt dài khoảng 1,5cm qua đường gãy xương ở thành trước xoang trán. Luồn cái bay (spatule) qua khe này, và dùng dao 15 rạch niêm mạc để vào trong lòng xoang trán. Có trường hợp vỡ xương cũ 1 tháng đã tạo can xương, không thể luồn cái bay (spatule) qua đường gãy, chúng tôi phải dùng khoan : khoan theo vết gãy cũ chừng 2x15mm để tạo 1 khe hở mới đưa cái bay vào được. Nâng chỉnh di lệch Dùng ống nội soi 0 o 4mm đưa qua thành trước xoang trán để vào lòng xoang trán cho phép nhìn rõ thành sau xoang trán và dùng cái bay nâng chỉnh hết mọi di lệch. Để đảm bảo an toàn chỉ thao tác nâng ra phía trước. Ống nội soi 300 4mm và thử nghiệm xanh Methylen giúp đánh giá độ thông của ngách trán. Xanh Metylen được pha loãng và bơm trực tiếp vào xoang trán qua đường vào ở vùng trán. Nội soi mũi tìm sự xuất hiện của xanh Metylen ở khe giữa. Khi có xanh Methylen xuống mũi, chứng tỏ ngách trán thông. Nếu đã nâng chỉnh hết các di lệch mà xanh Methylen vẫn không xuống mũi có thể là do niêm mạc xoang còn phù nề làm chít hẹp đường dẫn lưu. Trong trường hợp này cần đặt 1 ống nhựa nhỏ để bơm thuốc kháng viêm, co mạch sau mổ vài ngày. Tươí rửa xoang trán và khâu l cốt mạc. Khâu vết thương 2 lớp. Cố đònh ống bơm thuốc. KẾT QUẢ Tổng số 34 trương hợp. Giới Tỷ lệ nam nữ : 29 nam : 5 nữ Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 38 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Phân bố theo tuổi 16-25 26-40 41-55 56-70 10 14 9 1 Thương tổn Vết rách trán da: Không có vết rách da vùng trán :20 Có vết thương ở trán :14. Triệu chứng ở mũi Nghẹt mũi Mất mùi Sụp sống mũi Vẹo sống mũi Vẹo vách ngăn 28 10 18 3 3 Mất mùi do sụp sống mũi hoặc vẹo vách ngăn : có tỷ lệ hồi phục sau mổ cao Tuy nhiên mất mùi do tổn thương thần kinh khứu giác thì gần như có tỷ lệ hồi phục rất thấp. Triệu chứng ở mắt Giảm thò lực Song thò Hạn chế vận nhãn 3 1 0 Triệu chứng ở trán Lõm trán 1 bên 2 bên Vết thương ở trán Tê vùng trán Giảm trí nhớ Mất cảm giác da vùng trán 8 26 14 28 0 29 Tê và mất cảm giác da vùng trán : hầu hết các trường hợp đều có tê và mất cảm giác da vùng trán sau chấn thương. Tê bắt đầu giảm dần khi phù nề giảm và mất hẳn sau 3 tháng. Không ghi nhận dấu hiệu giảm trí nhớ. Chúng tôi có 1 trường hợp vỡ xoang trán là học sinh lớp 11 trường Lê Hồng Phong. Sau khi bò chấn thương và phẫu thuật chỉnh hình bệnh nhân vẫn học tốt và vẫn đạt danh hiệu học sinh giỏi vào năm lớp 12. IV.5. Kết quả : * Trong khi mổ : Thời gian mổ : trung bình khoảng 1giờ –1g30. Lượng máu mất rất ít : 30- 50 ml * Sau mổ : Vết mổ Tất cả các trường hợp đều có vết mổ lành tốt. Sẹo mổ nhỏ ngắn và đẹp gần như không thấy. Lõm trán 30/34 trường hợp xoang trán nâng lên tốt, vòm trán cân đối 2 bên. 3 trường hợp còn lõm nhẹ. 1 trường hợp xoang trán chỉ nâng lên được ít do vỡ xương quá lâu (gần 2 tháng). IV.5.3 Độ thông của ngách trán : Ngách trán thông trong khi mổ : 11 trường hợp (test xanh Methylen dương tính trên bàn mổ). Ngách trán thông sau khi mổ (5-7 ngày sau mổ): 20 trường hợp. Tổng số trường hợp ngách trán thông sau khi mổ là 31/34 trường hợp. Những trường hợp bơm xanh Methylen không xuống mũi trong khi mổ, chúng tôi bơm thuốc giảm phù nề (Depersolone) và co niêm mạc (Naphazoline) vào xoang trán. Hậu phẫu ngày thứ 5: Bơm xanh Methylen qua ống bơm thuốc thấy xanh Methylen xuống mũi chứng tỏ ngách trán thông. Có thể rút ống bơm thuốc. Nếu ngách trán chưa thông chúng tôi tiếp tục bơm thuốc kháng viêm (Depersolone) và co mạch (Naphazoline) trong 2 ngày nữa. Nếu sau 7 ngày vẫn không thông thì vẫn phải rút ống bơm thuốc và tiếp tục hẹn bênh nhân tái khám theo dõi thường xuyên. Sưng nề vùng trán sau phẫu thuật: Không có trường hợp nào sưng nề nhiều. Chỉ có sưng nề ít : 29 trường hợp. Không sưng nề : 5 trường hợp Thời gian nằm viện Những trường hợp ngách trán thông ngay khi mổ : thời gian nằm viện ngắn : chỉ 2-3 ngày. Những trường hợp có đặt ống bơm thuốc vào xoang : thời gian nằm viện :5-7 ngày. Thời gian nằm viện trung bình : 4 ngày BÀN LUẬN Các đường vào kinh điển đều đòi hỏi đường rạch da phải đủ rộng mơí có thể đánh giá được toàn bộ xoang trán. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 39 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Thử nghiệm xanh Methylen là thử nghiệm đáng tin câỵ để đánh giá độ thông của ngách trán. Tuy nhiên, sau khi nâng chỉnh các di lệch, ngách trán vẫn có thể bò tắc do niêm mạc phù nề. Đặt ống bơm rưã xoang trán sau mổ và kiểm nghiệm độ thông thoáng cuả ngách trán sau khi niêm mạc hết phù nề. Như trong đường liên thái dương đường mổ dài đến 30 cm, đường trán th dương bên đường mổ dài 20 cm, đường Jacques dài 5 cm, đường Sebileau Lothrop dài 8-10 cm. Nhờ có ống nội soi chúng ta chỉ cần 1 đường mổ 1,5 cm đủ để đưa ống nôò soi và dụng cụ : ống hút hoặc c bay (spatule) vào. So sánh với các kỹ thuật chỉnh hình xoang trán kinh điển, lượng máu mất trung bình ít hơn, sau mổ bệnh nhân ít có sưng nề vùng mặt hơn, thơì gian nằm viện ngắn hơn. Mặt khác nhờ có ống nôò soi mà dù với đường vào rất nhỏ mọi thao tác trong xoang trán đều ở trong tầm quan sát. Thành sau xoang trán được nhìn thâý rất rõ trong suốt cuộc mổ. Nếu không có ống nội soi thì đường mổ phải rộng hơn để đảm bảo nhìn thấy được toàn bộ xoang trán. Nếu đường mổ nhỏ mà không có ống nội soi thì mọi thao tác đều coi như làm mù rất nguy hiểm, dễ có nguy cơ làm tổn thương thành sau, rách màng não. KẾT LUẬN Đây là phương pháp chỉnh hình xoang đạt được nhiêù ưu điểm : Seọ mổ nhỏ, baỏ đảm an toàn, kết quả tốt. Tuy nhiên phương pháp này đòi h ph có maý nôò soi và phâũ thuật viên là ngư ơì tỷ mỷ, kiên nhẫn, nắm vững chính xác về giải phâũ. Đường rạch da- cốt mạc tôí thiểu còn giúp phẫu thuật viên bảo tồn tôí đa các mảnh vở và đặc biệt là giữ cho mảnh vỡ còn dính vào cốt mạc không bò rơì ra là yêú tố quan trọng cho sự thành công trong phâũ thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Daniel G. Becker, MD,E.Bradley Strong, Frontal sinus trauma, eMedecin Journal, 7 September 2001, volume 2, number 9. Chỉnh hình xoang trán giống như nâng l quả trứng gà bò vỡ, giữ l tối đa sự tiếp xúc giữa xương và màng xương vừa giúp xương được nuôi dưỡng tốt, các mảnh vỡ không bò rơì rạc và không cần các phương tiện cố đònh như nẹp vít hoặc chỉ thép, tiết kiệm được chi phí và không để lại dò vật. 2. John.L. Frodel,MD,Lawrence J Marelett, MD. The coronal approach : Anatomic and technical condiderationand Morbility. Arch OtolaryngologyHead and Neck Surgery, 1993, vol 119. 3. Khalid Al- Seibeih, MD; Martin Descrosiers, MD, FRCSC, Bifrontal Endoscopic Resection of Frontal Sinus osteoma, Laryngoscope 108:February 1998, 295- 298. Sau khi đã nâng chỉnh hết các di lệch cuả xoang trán bò vỡ, những trường hợp có gaỹ xương chính m cũng ph được nắn l trong cùng 1 thì. Nâng xoang trán theo đường từ trên xuống và xương chính m được nâng từ dươí lên sẽ làm rộng ngách trán bò hẹp do xương vỡ. 4. Stammberger, Functional endoscopic sinus surgery,1991,195-199,365-367 5. William Wayne Montgomery, Sugery of the upper respiratory system,1979,117-174. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 40 . khe nứt qua đường gãy xương ở thành trước xoang trán để vào xoang trán. Dùng ống nội soi 0 o 4mm đưa qua thành trước xoang trán để vào lòng xoang trán cho. vào được. Nâng chỉnh di lệch Dùng ống nội soi 0 o 4mm đưa qua thành trước xoang trán để vào lòng xoang trán cho phép nhìn rõ thành sau xoang trán và dùng