Đánh giá một số chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa, huyết học ở bệnh nhân viêm gan b cấp và mãn tính tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an luận văn thạc sĩ sinh học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOTRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

NguyỄN THỊ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ CHỈ TIÊU SINH LY, SINH HOA, HUYẾT HỌC Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B CÂP VÀ MÃN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

Chuyªn ngµnh: Sinh HỌC THỰC NGHIỆM

Luận văn được hoàn thành tại trường Đại học Vinh dưới sự hướng

dẫn khoa học của Thầy giáo TS BS CKII: Nguyễn Văn Hương Tác giả

xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy, đã trực tiếp giúp đỡtác giả hoàn thành Luận văn.

Tác giả xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo chuyên ngànhSinh học thực nghiệm và khoa Sinh trường Đại học Vinh, đã nhiệt tình giảngdạy và giúp đỡ tác giả trong quá trình học tập cũng như thực hiện Luận văn.

Tác giả xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban chủ nhiệm cùng các thầy giáo côgiáo Khoa sau đại học, khoa Sinh trường Đại học Vinh Khoa truyền nhiễmbệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Nhân dịp này tác giả xin gửi tới tất cả người thân và các bạn bè đãcổ vũ và động viên tác giả trong học tập và nghiên cứu luận văn lòng biếtơn sâu sắc.

Xin chân thành cảm ơn sự quan tâm, giúp đỡ quý báu đó!

Luận văn không tránh khỏi những thiếu sót, tác giả rất mong nhận đượccác ý kiến đóng góp của thầy cô và các bạn.

Vinh, tháng 12 năm 2011

Tác giả

Nguyễn Thị Hương

1.2.1 Tình hình nhiễm virus VGB trên thế giới 5

1.2.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam 8

1.2.3 Đường lây truyền của virus VGB 10

1.2.3.1 Lây qua đường máu: 11

1.2.3.2 Lây qua dụng cụ thiếu vệ sinh: 11

1.2.3.3 Lây qua đường sinh lý: 12

1.2.3.4 Lây từ mẹ sang con: 12

1.2.3.5 Lây qua các vết trầy xước trên da: 13

1.2.3.6 Lây qua đường côn trùng đốt 13

1.2.4 Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus VGB 14

1.2.5 Phòng ngừa nhiễm viêm gan siêu vi 16

1.2.6 Cơ thể của chúng ta trước sự tấn công của virus VGB 16

1.3 Chẩn đoán bệnh VGB 18

1.3.1 Nhiễm virus VGB 18

1.3.2 Virus VGB cấp tính 18

1.3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh lý) 18

1.3.2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh hoá, huyết học) 18

1.3.3 Virus VGB mãn tính (có 2 dạng) 19

1.3.3.1 Viêm gan mãn tồn tại 19

1.3.3.2 Viêm gan mãn hoạt động 19

1.3.4 Chẫn đoán huyết thanh của virus VGB 20

1.3.4.1 Hệ thống kháng nguyên- kháng thể bề mặt 20

1.3.4.2 Hệ thống kháng nguyên-kháng thể lõi 21

1.4 Kết quả xét nghiệm 22

1.5 Điều trị Viêm gan virus B 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.2.1.1 Bệnh nhân VGB cấp tính 27

2.2.1.2 Bệnh nhân VGB mãn tính 27

2.2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 29

2.3.3 Cỡ mẫu 29

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 29

2.3.5 Cách nội dung nghiên cứu 29

2.3.6 Xử lý số liệu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 33

3.1 Kết quả 33

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnh nhânVGB cấp và mạn tính trong nhóm nghiên cứu 33

3.1.2 Những biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý) của hai nhóm bệnh nhânVGB cấp và mạn tính 36

3.1.3 Các chỉ số sinh hóa của hai nhóm nghiên cứu 41

3.1.4 Các chỉ số huyết học của hai nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị 443.2 Bàn luận 483.2.1 Đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnh nhânVGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu 483.2.2 Một số chỉ tiêu sinh lý (những biểu hiện lâm sàng) của bệnh nhân VGB cấpvà mãn tính trong nhóm nghiên cứu 513.2.3 Sự thay đổi các chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị của hai nhóm bệnhVGB cấp và mãn tính 543.2.4 Các chỉ số huyết học của hai nhóm nghiên cứu 59KẾT LUẬN 641 Đặc điểm dịch tể (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnh nhân VGBcấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu: 642 Một số chỉ tiêu sinh lý (những biểu hiện lâm sàng) của bệnh nhân VGB cấp vàmãn tính trong nhóm nghiên cứu: 643 Một số chỉ tiêu sinh hóa của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

HBV(Hepatitis B virus): Virus viêm gan B

HBsAg: Hepatitis B virus surface Antigene

(kháng nguyên bề mặt của virus VGB)

(kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của virus VGB)

HBcAg: Hepatitis B virus core Antigene

(kháng nguyên lõi của virus VGB)

(kháng thể kháng kháng nguyên lõi của virus VGB)

HBeAg: Hepatitis B virus egtima Antigene

(kháng nguyên nhân của virus VGB)

(kháng thể kháng kháng nguyên nhân của virus VGB)

SGOT(AST): Seric Glutamo Oxalo Transaminase SGPT(ALT): Seric Glutamo Pyruvic Transaminase Bilirubin TP: Bilirubin toàn phần

GGT: Gamma glutamyl transferase (Enzym màng tế bào)

RBC: Red blood cell (Số lượng hồng cầu)

WBC: White blood cell (Số lượng bạch cầu)

Lym%: % Lymphocyte (Số lượng bạch cầu lympho)

GRAN: Granulocyte (Số lượng bạch cầu hạt trung tính)

PLT: Platelet (Số lượng tiểu cầu)

HGB: Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố)

HCT: Hematogrit (Thể tích khối hồng cầu)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Ý nghĩa của các kết quả xét nghiệm 23

Bảng 1.2 Các kháng, nguyên kháng thể có thể tìm thấy ở giai đoạn cấp và mãntính 23

Bảng 1.3 Dấu ấn virus VGB giai đoạn cấp và mãn tính 24

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Sự phân bố bệnh nhân theo giới 33

Bảng 3.3 Sự phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú 34

Bảng 3.4 Lý do phát hiện có HBsAg dương tính 35

Bảng 3.5 Sự phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 35

Bảng 3.6 Chỉ số huyết áp (HA) trung bình của 2 nhóm bệnh nhân VGB cấp vàmãn trước và sau điều trị 36

Bảng 3.7 Tần suất xuất hiện những biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý)trước điều trị 37

Bảng 3.8 Tần suất xuất hiện những biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý)sau điều trị 38

Bảng 3.9 Tần suất xuất hiện các biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý) trướcvà sau điều trị của nhóm VGB cấp tính 39

Bảng 3.10 Tần suất xuất hiện các biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý) trướcvà sau điều trị của nhóm VGB mãn tính 40

Bảng 3.11 Giá trị trung bình AST trước và sau điều trị 41

Bảng 3.12 Giá trị trung bình ALT trước và sau điều trị 41

Bảng 3.13 So sánh tỷ lệ AST/ALT trước điều trị 42

Bảng 3.14 Giá trị trung bình Bilirubin TP (Bil-TP) trước và sau điều trị 42

Bảng 3.15 Giá trị trung bình Albumin (Al) trước và sau điều trị 43

Bảng 3.16 Giá trị trung bình Prothrombin (PT) trước và sau điều trị 43

Bảng 3.17 Giá trị trung bình Enzym tế bào (GGT) trước và sau điều trị 44

Bảng 3.18 Giá trị trung bình chỉ số hồng cầu của hai nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3.19 Giá trị trung bình chỉ số Hemoglobin của hai nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.20 Giá trị trung bình chỉ số HCT của hai nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.21 Giá trị trung bình chỉ số bạch cầu của hai nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.22 Giá trị trung bình chỉ số bạch cầu lympho của hai nhóm nghiên cứu.

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Virus VGB trong máu của một bệnh nhân nhìn dưới kính hiển vi điệntử Virus nằm trong nhiều dạng khác nhau 4Hình 1.2 Bản đồ phân bố tỷ lệ bệnh VGB trên thế giới 7Hình 1.3 Bản đồ phân bố tỷ lệ bệnh ung thư gan trên thế giới 8Hình 1.4 Tổng số bệnh nhân Việt Nam đã bị nhiễm virus VGB, tùy theo tuổi tácvà phái giới Tài liệu của Hipgrave (2003) 10Hình 1.5 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV ở người trưởng thành 15Hình 1.6 Tóm tắt quá trình phát triển của bệnh VGB 17Hình 2.1 Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 600 30Hình 2.2 Máy xét nghiệm huyết học Cell_DYN 1700 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú 34Biểu đồ 3.2 Huyết áp của nhóm bệnh nhân VGB cấp và mãn trước vàsau điều trị 36

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Viêm gan virus là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguy hiểm Trước kia, khi các phương pháp chẩn đoán huyết thanh chưa có, người ta phân biệt hai loại: Viêm gan truyền nhiễm do Virus A gây nên, thường gặp nơi tập trung đông người và viêm gan virus B còn gọi là viêm gan huyết thanh thường xẩy ra sau đợt tiêm chủng đồng loạt hay sau tiêm chủng đậu [27] Ngày nay, bằng phương tiện xét nghiệm tiên tiến, người ta đã tìm ra 8 loại virus viêm gan khác nhau là viêm gan A, B, C, D, E, F, G, T [10], [11] Trong đó virus gây viêm gan B, C, D thường gây nên viêm gan mãn tính và xơ gan Virus VGB là nguyên nhân chính gây bệnh xơ gan và ung thư gan.

VGB là căn bệnh được coi là nguy hại bậc nhất vì ngoài khả năng gây ra viêm gan thể tối cấp, còn có thể gây ra viêm gan viêm gan mãn, làm chết người ngay, hoặc làm chết dần chết mòn vì xơ gan, ung thư gan Một điều tai hại, là những người trông ngoài bình thường, nhưng lại mang trong máu mầm bệnh, chỉ khi xét nghiệm mới phát hiện ra Những người này, ngoài nguy cơ cho bản thân ngày nào đó bệnh sẽ phát ra, còn có nguy cơ nữa là truyền mầm bệnh đó cho người khác [36] Sự lây truyền chủ yếu theo 3 đường: đường tiêm, truyền (truyền máu, tiêm thuốc, truyền dịch, xâu lổ tai, ); đường tình dục; và đường mẹ truyền sang con khi sinh đẻ [11], [19], [20], [27], [48].

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, có khoảng 2 tỷ người nhiễm virus VGB (Hepatitis B virus – HBV) Trong đó, 400 triệu người mang virus mãn tính, tập trung chủ yếu là các nước châu Phi, châu Á với tỷ lệ mang HBV trên 8% Hàng năm trên thế giới ước tính có khoảng 2 triệu người mang HBV mãn tính chết vì xơ gan và ung thư gan Có đến 90% trẻ sơ sinh, 25-50% trẻ từ 1-5 tuổi và chỉ 5-10% người lớn bị nhiễm HBV trở thành  người mang virus mãn tính [8], [13].

Việt Nam nằm trong khu vực có nguy cơ cao về nhiễm HBV, là một trong những nước có tỷ lệ bệnh lưu hành cao nhất thế giới, tỷ lệ người mang HBV trung bình là 15-25% Tỷ lệ người mang HBsAg thay đổi tuỳ theo khu vực: tại Thành phố Hồ Chí Minh là 11,3%; Khánh Hoà: 15,48%, Vĩnh Phú: 23,2%, Hà Bắc: 25,5%, Lâm đồng: 16,74% [8], [29], [30], [35] Tuy vậy, chưa có nhiều những nghiên cứu đầy đủ về tình hình nhiễm HBV của các đối tượng khác tại Nghệ An.

Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá

một số chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá, huyết học ở bệnh nhân mắc bệnh VGBcấp và mãn tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa – Nghệ An

2 Nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm dịch tể (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu.

- Một số chỉ tiêu sinh lý (những biểu hiện lâm sàng) của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu.

- Một số chỉ tiêu sinh hóa, huyết học của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu.

Chương 1TỔNG QUAN1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh VGB

Viêm gan Virus luôn là vấn đề mang tính chất toàn cầu, được y tế cộng đồng thế giới rất quan tâm vì tính nguy hiểm và phổ biến của nó [46], [48].

Vào những năm 1880, một số bệnh nhân bỗng dưng bị vàng da sau khi được chích ngừa bệnh đậu mùa (small pox) Với nhận xét này, người ta tin rằng bệnh viêm gan cũng có thể lây qua máu Lúc bấy giờ họ đưa ra một giả thuyết như sau: Có 2 loại viêm gan, loại thứ nhất lây qua thức ăn, nước uống gây từ virus viêm gan nhiễm độc (infectious hepatitis virus), loại thứ hai lây qua máu từ virus viêm gan huyết tương (serum hepatitis virus).

Nhưng mãi đến những năm 1960, người ta mới chứng minh được điều này một cách cụ thể bằng những test thử máu đặc biệt, trong huyết tương của một số bệnh nhân viêm gan lây qua máu, người ta phát hiện được một chất kháng nguyên đặc biệt (Antigen, viết tắt là Ag), mà sau này được gọi là HBsAg

Rồi vào năm 1970 virus VGB được nhận diện dưới kính hiển vi điện tử bởi khoa học gia Dane Phân tử này (danh từ y khoa là Dane particle) với kích thước là 42 nm, có một vỏ bên ngoài chứa kháng nguyên HBsAg và một nhân bên trong gồm chất DNA của virus VGB và chất đạm gọi là core protein Chất nhân đạm này có thể khám phá khi thử máu (HBcAg), khám phá này, đã đánh dấu một bước tiến vô cùng quan trọng trong việc định bệnh viêm gan [8], [27].

Theo Cougot và cộng sự năm 2005, VGB là yếu tố bệnh căn quan trọng nhất của ung thư gan nguyên phát, chiếm tới trên 70% số trường hợp ung thư

gan nguyên phát trên toàn thế giới [57] Theo Chu CM năm 2007 [58], ở

những vùng có tỉ lệ mắc VGB cao, sự lây nhiễm xảy ra chủ yếu ở thời kỳ chu sinh hoặc trong thời gian thơ ấu, do đó tuổi của bệnh nhân hầu như tương đương với tuổi nhiễm HBV Theo các tác giả, ở bệnh nhân này nếu không có

sự chuyển HBeAg huyết thanh âm tính ở tuổi trên 40 thì nguy cơ tiến triển xơ gan rất cao Do đó cần phải theo dõi những bệnh nhân VGB có sự chuyển đảo huyết thanh HBeAg chậm [56]

Hình 1.1 Virus VGB trong máu của một bệnh nhân nhìn dưới kính hiển vi

điện tử Virus nằm trong nhiều dạng khác nhau [27].

B

Từ năm 1965 đến nay các nghiên cứu về viêm gan virus đã có nhiều phát triển đột phá Người ta đã thành công trong việc phát hiện ra 8 loại virus viêm gan [27] Trước kia người ta chỉ biết có 2 loại và viêm gan truyền nhiễm lây bằng đường máu và lây truyền bằng đường tiêu hóa Sự phát hiện ra virus VGB (HBV) (1965, Blumberg và Cs.), virus viêm gan A (HAV) (1973), virus viêm gan D (HDV) (1977, Rizzetto), virus viêm gan C (HCV) (1989, Chau và Cs.), virus viêm gan E (HEV) (1991, Benhamou) và đặc biệt gần đây là virus viêm gan F, G và T virus (1997) làm cho các nghiên cứu về viêm gan càng phát triển [10], [11] Các loại virus này có sự phân bố khác nhau về địa lý, vùng Đông Á có 2 loại kiểu gen cơ bản là B và C, với tỷ lệ kiểu gen C ở Đông bắc Á nhiều hơn kiểu gen B, ngược lại ở Đông Nam Á kiểu gen B nhiều hơn Đông bắc Á [50].

Trong đó, HBV có mức độ lây lan và nguy cơ gây xơ gan và ung thư gan cao nên được các nhà khoa học quan tâm nhiều hơn [5], [27].

1.2 Dịch tể học của VGB

1.2.1 Tình hình nhiễm virus VGB trên thế giới:

Trên toàn cầu, VGB mãn tính là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng gây ra do virus VGB (Hepatitis B virus: HBV) Tổ chức y tế thế giới (WHO) báo cáo HBV lây mãnh hơn HIV gấp 50-100 lần và lan rộng khắp Châu Âu và tiểu lục địa Ấn [15].

Viêm gan virus B có ở khắp nơi trên thế giới và để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng như viêm gan cấp tính (acute hepatitis), kinh niên (chronic active hepatitis), chai gan (liver cirrhosis) và ung thư gan (liver cancer) [8] Người ta ước tính, năm 1994 toàn thế giới có khoảng 2 tỷ người bị nhiễm virus HBV và khoảng 400 triệu người đang nhiễm HBV mãn tính trên toàn thế giới [13], [35], [47], [52], trong đó Tỷ lệ người mang dấu ấn HBV trong dân chúng ở Châu Á là từ 5-10% 300-400 triệu người VGB mãn tính trong đó 67 triệu người ở châu Á và Quần đảo Thái Bình Dương Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật cho thấy khắp thế giới có đến 1,2 triệu trường hợp tử vong hàng năm do bệnh gan mãn tính liên quan đến HBV, tương

đương 2800 người chết/ngày, 115 người chết/giờ, nhiều người chết/phút vì ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát hoặc suy gan vì HBV [40].

Mặc dù vắc xin dự phòng virus HBV đã có từ hơn 25 năm nay, nhiễm virus HBV vẫn còn là vấn đề y tế cộng đồng ở nhiều nước trên thế giới [19] Với tỷ lệ từ 0.1% đến 25% tổng số dân chúng tùy theo địa danh trên 8% dân số tại Châu Phi và Châu Á [8]; 2-7% ở Nam và Đông Âu; dưới 2% ở Tây Âu, Bắc Mỹ và châu Úc Tùy theo tỷ lệ người mang HBsAg dương tính mà người ta chia ra 3 khu vực chính [18], [47].

Ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HBV cao (> 8% dân chúng dương tính với HBsAg), tỷ lệ viêm gan mãn có thể lên đến 20% [41], [63] Dựa trên các nghiên cứu huyết thanh, những nước có tỷ lệ nhiễm HBV mãn cao như các nước vùng cận Shahara, Đông Nam châu Á Trung Đông, Nam và Tây đảo Thái Bình Dương, vùng vịnh Amazon và một số vùng Cribe Đường lây truyền chủ yếu xảy ra dọc từ mẹ sang con lúc chu sinh [62] Ngoài ra sự lây nhiễm còn xẩy ra ở tuổi thiếu niên do lây nhiễm lẫn nhau trong gia đình, bạn bè [41], kiểu lây truyền ngang này thường gặp ở trẻ em châu phi [47], [53] Vì vậy, hầu hết dân số bị nhiễm có huyết thanh chẩn đoán virus VGB dương tính rất sớm, thường sau 10 tuổi Do bị nhiễm ở tuổi còn nhỏ nên nguy cơ trở thành người mang virus mãn tính rất cao Sự lây nhiễm ở vùng này còn xẩy ra do tiêm chích ma tuý, quan hệ tình dục [8], [19], [63].

Tỷ lệ viêm gan mãn ở mức độ trung bình (từ 2-8% dân chúng dương tính HBsAg) xảy ra ở các nước nam và Tây nam châu Á, Đông và Nam châu Âu, Liên Bang Nga và hầu hết các nước Trung và Nam Mỹ Kiểu lây truyền chủ yếu là theo đường tình dục, xẩy ra ở trẻ lớn và người lớn Tuổi bị nhiễm cao nhất khoảng 25-30 tuổi [49], [63].

Ở Australia, New Zealand, bắc, Tây Âu và Nam Mỹ, tỷ lệ nhiễm HBV mãn thấp (< 2% dân chúng dương tính với HBsAg.) Tỷ lệ người mang HBsAg cao nhất ở khoảng tuổi từ 20-40 tuổi Tình trạng nhiễm HBV thường được phát hiện ở những đối tượng có nguy cơ theo kiểu lây truyền ngang: đàn ông luyến

ái; nghiện chích; gái mại dâm; tù nhân; nhân viên y tế; bệnh nhân được truyền máu ngoài thận và được gép các cơ quan,… [47] Trẻ em hiếm khi nhiễm virus VGB do được chủng ngừa viêm gan đầy đủ [63].

Nói một cách tổng quát, tỷ lệ bệnh VGB vẫn cao nhất ở các nước kém phát triển với một hệ thống y tế thô sơ Nước càng nghèo, càng chậm tiến chừng nào, số bệnh nhân VGB càng cao chừng đó Trong khi tỷ lệ bị VGB trung bình trên thế giới có là 12.2%, Nhật Bản với nền kinh tế phồn thịnh hơn chỉ có khoảng 2.6% Ngay cả những nước chậm tiến nhất tại Phi Châu, như Mozambique, Uganda, Zambia, Tỷ lệ bệnh VGB cũng chỉ khoảng 12 đến 14% mà thôi (nghĩa là vẫn thấp hơn tỷ lệ bệnh VGB tại Việt Nam) Với tỷ lệ 0.8%, nghĩa là khoảng 1.25 triệu bệnh nhân, Hoa Kỳ là một trong những quốc gia có tỷ lệ bệnh VGB thấp nhất thế giới.  Dựa theo thống kê  của Blumberg, Curr Probl Cancer 6(12):1 thì có hơn 24% người dân tại Việt Nam mắc bệnh VGB (tức 1 trong 4 người); Trong số người này thì có hơn 80% đã bị ung thư gan liên quan một cách trực tiếp đến vi khuẩn VGB

Nếu dựa theo bản đồ thế giới dưới đây, với tỷ lệ từ 0.1% đến 2%, các quốc gia như Hoa-Kỳ, Gia Nã Ðại, Úc, New Zealand, và một số nước Âu Châu, như Pháp, Thụy Sĩ, Ðức v.v có tỷ lệ bệnh VGB thấp hơn các nước châu Á rất nhiều

Hình 1.2 Bản đồ phân bố tỷ lệ bệnh VGB trên thế giới.

Bản đồ thế giới dưới đây cho thấy tỷ lệ ung thư gan trên toàn thế giới Nếu so sánh với bản đồ trên, công dân những nước với tỷ lệ bệnh nhân VGB cao sẽ dễ bị ung thư gan hơn Việt Nam là một trong những quốc gia chưa có thống kê rõ rệt về ung thư gan [8].

Hình 1.3 Bản đồ phân bố tỷ lệ bệnh ung thư gan trên thế giới

Những báo cáo từ tổ chức VGB ước tính rằng 78% trường hợp VGB mãn tính của thế giới tập trung ở châu Á, với 360.000 trường hợp tử vong hàng năm có liên quan đến HBV mãn ở riêng vùng Đông Á Ts Grish bình luận:"Châu Á/vùng châu Á Thái Bình Dương có tần suất bệnh mới cao nhất, sau đó là châu Phi và vùng Đông Âu/Địa Trung Hải Ở Mỹ và châu Âu, VGB là vấn đề y tế chính ở những nhóm dân tộc đặc biệt" [15].

1.2.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam

Virus VGB là nguyên nhân thường xuyên nhất đưa đến xơ gan và ung thư gan trong cộng đồng người Việt.

Việt Nam là một trong những nước với tỷ lệ VGB cao nhất thế giới [8], [19] Dựa theo thống kê đăng tải trên Current Probl Cancer 6, cứ 4 người Việt thì có gần 01 người đang nhiễm virus VGB (nghĩa là khoảng 24% tổng số dân

chúng có thể lây bệnh của mình cho người khác, mà không hề hay biết) [8] Tỷ lệ người mang HBsAg ở Việt Nam nhìn chung dao động từ 11.3-26.2% tuỳ theo vùng địa lý và nghề nghiệp [47] Tuy trong những năm vừa qua, khi phòng ngừa bệnh VGB tại Việt Nam được ứng dụng một cách quy mô hơn, con số bệnh nhân bị bệnh VGB, chỉ thuyên giảm một cách chậm chạp Dựa theo một nghiên cứu của Hipgrave đăng trên tờ The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene (2003), trong lúc thử nghiệm khoảng 1350 dân chúng sống tại Thanh Hóa, có khoảng 12.5% bé sơ sinh (từ 9 đến 18 tháng), 18.4% trẻ em (từ 4 đến 6 tuổi), 20.5% thanh niên, thiếu nữ (từ 14 đến 16 tuổi) và 18.8% người lớn (từ 25 đến 40 tuổi) đang bị nhiễm virus VGB Cũng dựa theo tài liệu này, sẽ có khoảng 15-25% bệnh nhân VGB mãn tính, nghĩa là khoảng 3.5 triệu người đang sống tại Việt Nam có nguy cơ tử vong vì những biến chứng của bệnh này.  Ðây là một con số rất đáng ngại cho một nước xấp xỉ 100 triệu dân [8] Trong đó tỉ lệ mắc bệnh cũng thay đổi theo từng khu vực tỉnh thành: Tại Hà Nội, tỷ lệ người mang HBsAg được ghi nhận vào khoảng 15-20% (theo Hoàng Thuỷ Nguyên, 1991) Tại Thành phố Hồ Chí Minh ở Trung tâm huyết học truyền máu tỷ lệ này 11,4%, ở bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ HBsAg dương tính là 5,14% Tại Tiền Giang vào khoảng 21,28% Tại Lâm Đồng, 16,74%, tại Bình Thuận là 17,68%, tại Nha Trang là 30,25% [22], 11% (điều tra ở một huyện của tỉnh An Giang năm 1995), 13,6% (điều tra nhân viên bưu điện Hà Nội), 14,4% (điều tra người dân Hà Nội), 9,9% (Điều tra người dân ở một xã của tỉnh Bình Định), 12,5% trẻ 9-18 tháng tuổi, 18,4% trẻ em 4-6 tuổi, 20,5% trẻ em vị thành niên từ 14-16 tuổi và 18,8% ở người lớn 25-40 tuổi (điều tra chọn mẫu ngẫu nhiên ở hai huyện của tỉnh Thanh Hóa năm 1998) [19].

Sau đây là tổng số người Việt Nam đã bị nhiễm virus VGB trong quá khứ Trong số này, nhiều người đã hết bệnh và có chất đề kháng chống lại virus VGB (họ đã được miễn nhiễm) Những thống kê này cho thấy người Việt Nam đã bị lây bệnh rất nhiều trong lúc lớn lên tại quê nhà [8].

Hình 1.4 Tổng số bệnh nhân Việt Nam đã bị nhiễm virus VGB,

tùy theo tuổi tác và phái giới Tài liệu của Hipgrave (2003) [8].

1.2.3 Đường lây truyền của virus VGB

Vì đây là bệnh truyền nhiễm, nên tất cả chúng ta ai ai cũng có thể bị Virus VGB được tìm thấy trong máu, mồ hôi, nước bọt, nước mắt cũng như nước tiểu và tinh dịch của bệnh nhân Bệnh thường lây trực tiếp từ người này qua người kia Dễ dàng nhất là qua máu và tinh dịch Nhưng chung đụng đời sống hằng ngày như trong lúc va chạm mồ hôi nước mắt của người bệnh cũng có thể bị lây Tuy một ít vi khuẩn được tìm thấy trong nước bọt của bệnh nhân VGB, lây bệnh trong lúc ăn uống hoặc chấm chung chén nước mắm với người có bệnh có lẽ chỉ xẩy ra trên lý thuyết mà thôi Cho tới nay chưa ai bị lây bệnh VGB trong lúc ăn uống chung với người có bệnh [8].

Lây từ mẹ sang con trong chu sinh, lây qua đường máu, truyền máu, dùng chung bơm kim tiêm, xây xước do do vật sắc có máu dính HBV Qua mẹ sang con, qua máu lây nhiễm HBV gấp 50-100 lần do HIV [19], [40].

Bé sơ sinh Trẻ emThanh niên/thiếu nữ Người Lớn Nam

Bé Sơ Sinh

Hiểu biết về đường lây truyền của HBV sẽ là cơ sở để có biện pháp phòng ngừa nhiễm HBV có hiệu quả Nguồn hay ổ chứa HBV chính là con người [18].

1.2.3.1 Lây qua đường máu:

Trong quá khứ, truyền máu (blood transfusion) là nguyên nhân chính gây ra bệnh VGB Nhất là vào những năm 1960, khi hiến máu được trả tiền thù lao, nhiều người nghiện ngập, đã đổi máu lấy tiền mua thuốc cần sa Trong những năm này, hơn 50% bệnh nhân đã bị bệnh VGB, sau khi được truyền máu Vì trong máu của người bệnh chứa đựng cả trăm ngàn virus VGB, nên chỉ cần một giọt máu rất nhỏ xâm nhập vào cơ thể của chúng ta là đủ để lây bệnh [8].

Hiện nay, việc sử dụng máu và chế phẩm của người vẫn đóng một vai trò chính trong việc điều trị các bệnh máu và tình trạng mất máu, nhu cầu này ngày càng tăng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Việc sàng lọc các bệnh nhiễm trùng qua đường máu là bắt buộc Hầu hết các nước châu Âu, Mỹ, Á và cả Việt Nam đều có chương trình quốc gia về truyền máu và an toàn truyền máu để cung cấp máu và các chế phẩm máu an toàn cho người bệnh.

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ viêm gan virus cao nhất thế giới Mặc dù trong những năm vừa qua chúng ta đã có rất nhiều cố gắng để tăng cường và triển khai một cách có hiệu quả các biện pháp bảo đảm an toàn truyền máu, song vẫn còn nhiều khó khăn.

Những năm gần đây, chúng ta đã tập trung đẩy mãnh cuộc vận động hiến máu nhân đạo trên quy mô toàn quốc nhằm tìm nguồn người cho máu có nguy cơ thấp lây nhiễm HBV và duy trì nguồn người cho máu an toàn Đồng thời với quá trình này là tiếp tục hoàn thiện trang thiết bị sàng lọc HBV cho tất cả các cơ sở truyền máu từ trung ương đến huyện và các cấp tương đương Ngày nay với những phương pháp thử máu chính xác, truyền máu trở nên rất an toàn [8], [20].

1.2.3.2 Lây qua dụng cụ thiếu vệ sinh:

Tương tự như trường hợp của bệnh viêm gan C, một số người Việt có thể đã bị lây từ những kim chích hoặc dụng cụ y-khoa ô nhiễm, khử trùng không đúng cách Một ít virus VGB cũng có thể xâm nhập vào cơ thể chúng ta

trong lúc châm cứu (acupuncture), xăm mình (tattoo), xỏ tai (ear piercing), cạo gió (coin rubbing), lể (skin punct-ure) với những dụng cụ dơ bẩn, nhiễm trùng Tại Hoa Kỳ, những người nghiện cần sa thường dùng kim chích của nhau, nên lây bệnh cho nhau dễ dàng và nhanh chóng Dùng chung đồ cạo râu, tông đơ cắt tóc hoặc bàn chải đánh răng với người bệnh cũng có thể bị lây bệnh [8].

1.2.3.3 Lây qua đường sinh lý:

Ðây là cách thức lây bệnh thường xuyên và quan trọng nhất tại Hoa Kỳ, nhất là ở những lứa tuổi dậy thì (Trên phương diện này, cách thức lây bệnh của bệnh VGB và bệnh AIDS hoàn toàn giống nhau, nghĩa là qua máu và qua vấn đề sinh lý) Một ít virus VGB trong tinh dịch (sperm) cũng như tiết dịch âm đạo (vaginal discharge) có thể xâm nhập vào cơ thể chúng ta trong lúc giao cấu với người có bệnh Vì bệnh VGB thường không có triệu chứng gì cả, nên những người bạn tình này tiếp tục vô tình truyền bệnh của mình cho người khác một cách nhanh chóng và dễ dàng [8].

1.2.3.4 Lây từ mẹ sang con:

Viêm gan mãn tính có mức dịch lưu hành cao ở châu Á Lây truyền thường xảy ra từ mẹ sang con trong khi sinh Những người mẹ này thường không hề biết về tình trạng mang virus VGB hoặc viêm gan mãn của mình Theo WHO, đây có thể là cách lây truyền chính ở châu Á: "Nồng độ DND của HBV hay lượng virus cao có thể làm tăng nguy cơ lây truyền dọc (lây từ mẹ sang con) hoặc lây truyền giữa người và người qua tiếp xúc gần gũi" [8], [15], [63].

Theo nghiên cứu của Vũ thị Tường Vân (1996) bằng kỹ thuật ELISA nhận thấy tỷ lệ HBsAg (+) trên phụ nữ có thai ở Hà Nội là 12.9% Trong khi đó các nghiên cứu tương tự khác cho thấy ở thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này là 12% và ở Hải Phòng là 12.59% Khả năng lây HBV cho con của các bà mẹ có HBsAg(+) là rất cao [47] và lây từ mẹ mang dấu ấn HBV sang con là nguy hiểm nhất vì lây trong chu sinh thì 90% sang VGB mãn tính, 50% trong đó mắc ung thư gan nếu là con trai [40], [48], [62].

Hơn 80% phụ nữ Á Châu trong thời kỳ sanh đẻ đã và đang bị nhiễm trùng với virus VGB, và vì thế có thể lây bệnh của mình cho bé sơ sinh một cách dễ

dàng [8], [40] Ít nhất 90% người Việt Nam VGB mãn tính đã bị lây bệnh từ mẹ khi vừa mới ra đời HBV được lây truyền chủ yếu trong lúc sinh hơn là qua nhau thai Mức độ nặng và tiên lượng của tình trạng lây nhiễm tuỳ thuộc vào 2 yếu tố: mức độ nhân đôi của virus ở người mẹ và thời gian nhiễm HBV cấp tính ở người mẹ Khoảng 90% bà mẹ mang thai có HBsAg (+) truyền bệnh cho trẻ nhưng chỉ 10-15% bà mẹ có anti-HBeAg (+) truyền bệnh cho trẻ [8].

Vì thế, đây là một trong những lĩnh vực y tế quan trọng nhất cần được cải thiện và tân tiến hóa một cách cấp bách và triệt để, nhằm thuyên giảm nạn VGB, đã và đang lan tràn khắp nơi trên quê hương chúng ta Tại Hoa Kỳ, tất cả các phụ nữ trong lúc thai nghén đều được truy tìm bệnh VGB Nếu người mẹ có virus VGB, các bé sơ sinh sẽ được chích ngừa ngay lập tức khi vừa mới chào đời (post-exposure vaccination) (24h kể từ lúc chào đời sẽ cho hiệu quả phòng bệnh cao nhất) [48] Thông thường bé sẽ được chích 2 mũi thuốc khác nhau Nhờ thế, đa số các em sẽ thoát được căn bệnh hiểm nghèo này

Tiếc thay, khoảng 10% đến 15% các bé sơ sinh kém may mắn hơn, tuy đã được chích ngừa vẫn bị lây bệnh trong lúc ra đời từ người mẹ có bệnh VGB [8].

1.2.3.5 Lây qua các vết trầy xước trên da:

Như viết ở trên, vì virus VGB được tìm thấy khắp nơi trên cơ thể bệnh nhân, nên chúng ta có thể bị lây bệnh trong lúc sống chung với họ Các virus VGB trong mồ hôi, nước mắt có thể xâm nhập vào cơ thể chúng ta qua những kẽ hở trên da khi chúng ta bị trầy trụa, té ngã Trong thiên nhiên, virus viêm gan có thể giữ nguyên trạng thái nhiễm trùng trong một thời gian lâu dài như đã viết ở trên, nên một số dụng cụ đồ đạc và vật dụng công cộng và ngay cả các đồ chơi trẻ em có thể bị ô nhiễm Trong lúc va chạm với những virus này, chúng có thể theo các vết khô nứt trên da đi thẳng vào máu mà chúng ta không hề hay biết [8].

1.2.3.6 Lây qua đường côn trùng đốt

Khi người bệnh VGB bị muỗi đốt, một số virus có thể tích trữ trong bao tử của muỗi Những virus này sẽ theo ngòi chích truyền qua người bị muỗi cắn kế tiếp Ngoài ra, ruồi muỗi cũng có thể chuyên chở virus VGB từ chỗ này sang chỗ khác Chúng có thể làm ô nhiễm thức ăn và nước uống Khi nuốt

những virus trong thức ăn bị ô nhiễm này, chúng ta có thể bị lây bệnh VGB Hai điều kể trên có lẽ cũng chỉ đúng trên lý thuyết mà thôi Trên thực tế, người ta vẫn chưa có bằng chứng nào cụ thể để chứng minh rằng VGB có thể lây qua thức ăn hoặc côn trùng [8].

Tóm lại, về phương diện dịch tễ học, người ta ghi nhận có bốn phương cách lây nhiễm chính:

+ Lây nhiễm qua tiếp xúc với máu, các vật phẩm của máu hoặc các dịch tiết của cơ thể;

+ Lây truyền qua tiếp xúc tình dục; + Lây truyền từ mẹ sang con;

+ Lây nhiễm cho những người sống chung trong gia đình.

1.2.4 Diễn biến tự nhiên của nhiễm virusVGB [13]

* Diễn biến tự nhiên khi nhiễm HBV được quyết định bởi sự tác động qua lại giữa quá trình nhân đôi của HBV, tế bào gan và sự đáp ứng miễn dịch của ký chủ Bệnh lý gan liên quan với nhiễm HBV có thể thay đổi từ nhẹ đến nặng Khi bị viêm gan virus B cấp tính mà dấu hiệu lâm sàng kéo dài (mệt mỏi, đau âm ỉ hạ sườn phải, ăn khó tiêu, ), rối loạn chức năng gan kéo dài > 6 tháng (ALT, AST tăng, ), HBsAg dương tính và kéo dài thường chuyển thành viêm gan virus B mãn tính Viêm gan virus B mãn tính tiến triển qua 3 giai đoạn kế tiếp nhau [24].

+ Giai đoạn 1: giai đoạn dung nạp miễn dịch.

- Xảy ra ở giai đoạn sớm của nhiễm mãn tính.

- Bệnh nhân có HBeAg (+), HBsAg (+) trong huyết thanh.

- Có đặc điểm là mức HBV DNA cao nhưng ít có biểu hiện về bệnh lý lâm sàng.

- ALT luôn luôn bình thường.

- Giai đoạn dung nạp miễn dịch này có thể kéo dài 10-30 năm.

+ Giai đoạn 2: giai đoạn thải trừ miễn dịch - Có đặc điểm là mức ALT tăng và mức HBV DNA giảm.

- Có hoạt tính mô học (nghĩa là viêm hoại tử) tăng phản ánh sự tổn thương tế bào gan bị nhiễm qua cơ chế miễn dịch Có thể có từng đợt VGB bùng phát xuất hiện.

- Sau đó xảy ra chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg (+) thành anti HBe (+) và thoái lui tình trạng viêm hoại tử.

- Hầu hết những bệnh nhân đã chuyển đổi huyết thanh giữ đến suốt đời tình trạng HBeAg (-) và anti HBe (+).

+ Người trưởng thành:

- Những người trưởng thành hệ thống miễn dịch đã hoàn chỉnh, nên sự nhiễm HBV thường bắt đầu bằng giai đoạn thải trừ miễn dịch (giai đoạn 2) Vì vậy có tời 30-40% số trường hợp có biểu hiện lâm sàng bằng viêm gan cấp tính với đầy đủ các thể từ nhẹ, bán cấp, tối cấp phụ thuộc vào đáp ứng của mỗi cá thể.

- Tỷ lệ người mang HbsAg mãn tính từ 5-10% và nguy cơ trở thành viêm gan mãn, xơ gan, ung thư gan thấp.

Hình 1.5 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV

ở người trưởng thành [13], [24], [53].

1.2.5 Phòng ngừa nhiễm viêm gan siêu vi

- Không dùng bơm kim tiêm chung với người khác.

- Quan hệ tình dục an toàn.

- Không dùng chung các vật dụng vệ sinh cá nhân có dính máu và dịch tiết của người khác.

- Nhân viên y tế phải thận trọng khi tiếp xúc với máu, giữ gìn vệ sinh an toàn - Giữ gìn sức khỏe tổng quát.

- Cách tốt nhất là tiêm chủng vaccin phòng VGB Chích ngừa không chỉ

giúp phòng bệnh này mà còn gián tiếp phòng ngừa ung thư gan Tuy nhiên, do nước ta có tỉ lệ nhiễm HBV cao, nên trước khi chích ngừa cần phải thử máu xem đã bị nhiễm hay chưa Xét nghiệm tối thiểu cần làm là HBsAg và anti-HBs HBsAg cho biết có bị nhiễm hay không, còn anti-HBs cho biết cơ thể đã được bảo vệ hay chưa Khi cả hai xét nghiệm này âm tính thì mới chích ngừa Còn HBsAg (-), antiHBs (+), nghĩa là bệnh nhân đã nhiễm nhưng đã khỏi bệnh, cơ thể đủ sức tạo được kháng thể bảo vệ thì không cần thiết phải chích ngừa [34].

1.2.6 Cơ thể của chúng ta trước sự tấn công của virus VGB

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, virus VGB có thể gây ra những triệu chứng cấp tính Những triệu chứng này thay đổi nhiều, tùy theo tuổi tác của bệnh nhân khi bị lây bệnh.  Bệnh có thể từ rất nhẹ và mơ hồ như những cơn cảm cúm thông thường không đáng kể đến rất nặng phải nhập viện để điều trị

Khi trẻ em hoặc các bé sơ sinh bị lây bệnh, những triệu chứng thường nhẹ hơn so với người lớn Tuy nhiên khi bị lây bệnh trong lúc ấu thơ, bệnh sẽ dễ trở thành kinh niên hơn Ngược lại, những triệu chứng của bệnh VGB cấp tính thường nặng hơn cho những bệnh nhân lớn tuổi May mắn thay, với một hệ thống miễn nhiễm "già dặn" hơn, ít nhất 90% những bệnh nhân này sẽ hoàn toàn hết bệnh

Nói một cách dễ hiểu, nếu "mặt trận" đầu tiên giữa hệ thống miễn nhiễm và virus viêm gan càng "khốc liệt" chừng nào, cơ hội "diệt tan quân thù" và khả năng hoàn toàn hết bệnh càng cao chừng nấy Và nếu cơ thể quá non nớt hoặc quá già yếu, không đủ sức nhận diện và "gây chiến" với "kẻ thù", cơ hội để "quân xâm lấn" len lỏi vào "hàng ngũ quốc gia" sẽ rất cao đưa đến bệnh VGB kinh niên.

Tóm lại triệu chứng, diễn tiến cũng như hậu quả và biến chứng của bệnh VGB sẽ lệ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tuổi tác và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân cũng như cách thức khi bệnh nhân bị lây bệnh [8].

Diễn biến tự nhiên HBV rất đáng kinh ngạc: 90% tự khỏi khi nhiễm cấp tính không cần điều trị đặc hiệu có thể tử vong cấp trong một tuần, 2 tuần, 3 tháng tỷ lệ 0,1%; hậu quả xa rất nghiêm trọng gây VGB mãn tính, xơ gan, ung thư biểu mô gan nguyên phát

VGB mãn tính cần điều trị mà không điều trị thì 30% sang xơ gan và 90% là từ xơ gan ung thư hoá [39].

Sự nhân lên virus VGB được xem là yếu tố quyết định sự hình thành biến chứng, xơ gan và UTTBG [35]. 

1.3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh lý)

Biểu hiện lâm sàng điển hình diễn tiến qua 4 giai đoạn [22], [60]:

- Giai đoạn ủ bệnh: Từ 30-180 ngày, trung bình 4-12 tuần không có triệu chứng [18], [22], [63].

- Giai đoạn tiền vàng da: kéo dài 1-2 tuần, biểu hiện lâm sàng của hội chứng giả cúm, sốt nhẹ 38 oC, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, đau hạ sườn phải, Triệu chứng hay gặp nhất là mệt mỏi, suy nhược, chán ăn [18].

- Giai đoạn vàng da: kéo dài 2-4 tuần Các triệu chứng trong giai đoạn tiền vàng da thường mất đi khi vàng da xuất hiện Vàng da xuất hiện tăng dần và rõ nhất từ 1-2 tuần, nước tiểu sậm màu, tiểu ít Bệnh nhân có cảm giác đỡ hơn, ăn ngon miệng Khám lâm sàng có thể phát hiện gan hơi to và đau trong 50% trường hợp Lách to trong 25% trường hợp [18].

- Giai đoạn hồi phục: Các triệu chứng lâm sàng biến mất, bệnh nhân bắt đầu khoẻ dần, ăn ngon miệng, da, niêm mạc dần dần hết vàng, nước tiểu nhiều lại [41, 44]

1.3.2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh hoá, huyết học).

- Men gan: thường tăng 10-20 lần bình thường, SGPT (ALT) thường tăng cao hơn SGOT (AST) nên tỷ số De Ritis SGOT/SGPT < 1 [41], [42], [44].

- Bilirubin tăng cao trên 5 lần (> 85 μmol/l), trong đa số trường hợp Bilirubin trực tiếp và gián tiếp tương đương nhau [41], [44].

- Tỉ lệ Prothrombin (PT): giảm nhẹ, hiếm khi dưới 60% [19], [44] - Công thức máu: Bạch cầu giảm nhẹ [18], [41].

1.3.3 Virus VGB mãn tính (có 2 dạng).

1.3.3.1 Viêm gan mãn tồn tại

* Một số đặc điểm lâm sàng:

Thường âm thầm nhẹ nhàng, không có triệu chứng hoặc chỉ hơi mệt, chán ăn, khó chịu hạ sườn phải, thượng vị, đôi khi tức nhẹ vùng gan Thể trạng bệnh nhân hầu như bình thường Vàng da hoặc mắt không có hoặc kín đáo Gan không to hoặc to nhẹ, ấn tức nhẹ Hồng ban nốt nhện không có, lách không to, hạch không có, không tăng áp lực cửa [41], [43] Đa số các trường hợp viêm gan mãn trong số những người lớn xảy ra ở những bệnh nhân chưa bao giờ có đợt viêm gan virus cấp có biểu hiện lâm sàng [37], [65].

* Một số đặc điểm cận lâm sàng

- Men gan: SGOT (AST); SGPT (ALT) không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ 2-3 lần, Bilirubin không tăng hoặc chỉ tăng rất ít [11], [44].

- Không có hoạt tính nhân lên của virus [41].

- Tiến triển: tốt, không có hoặc rất ít đưa đến xơ gan, ung thư gan [11], [44].

1.3.3.2 Viêm gan mãn hoạt động

* Một số đặc điểm lâm sàng:

Đa số có triệu chứng (cũng có một tỷ lệ không có triệu chứng), nhất là các cơn bộc phát với sốt vừa, mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ sườn phải, vàng da, vàng mắt, gan to căng đau, hồng ban, nốt nhện, tăng áp cửa nhất là khi có xơ gan Lách to (30%), hạch (20%) [11], [41], [44].

* Một số đặc điểm cận lâm sàng:

- Men gan (SGOT, SGPT) tăng > 5 lần bình thường [11], [44] - Bilirubin tăng 3-5 lần bình thường [41].

- Tỷ lệ Prothrombin giảm [41].

- Hoạt tính nhân lên của virus rõ: HBV DNA(+), HBeAg(+) [11], [41] - Mô học: Viêm vượt quá khoảng xâm nhập tiểu thuỳ gan, hoại tử dạng mối gặm, hoại tử cầu nối, xơ tăng sinh Cấu trúc bị đảo lộn [11], [41].

* Tiến triển

Xấu, cuối cùng dẫn đến xơ gan và ung thư gan [44].

Tóm lại: Sự biến đổi lâm sàng của viêm gan virus B mãn tính là rất khác nhau, từ không có triệu chứng đến mức bệnh nặng làm suy yếu hoặc cả giai đoạn cuối suy gan gây tử vong [41], [44].

1.3.4 Chẫn đoán huyết thanh của virus VGB

Đây là các dấu ấn huyết thanh quan trọng, giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm HBV cũng như đánh giá các giai đoạn tiến triển của bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị Vì vậy việc hiểu rõ ý nghĩa của các dấu ấn huyết thanh học là rất cần thiết giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan.

1.3.4.1 Hệ thống kháng nguyên- kháng thể bề mặt - HBsAg (Hepatitis B virus surface Antigene):

Là kháng nguyên bề mặt của virus xuất hiện trong máu khoảng 6 tuần sau khi nhiễm virus và thường biến mất sau 3 tháng kể từ khi có biểu hiện lâm sàng [60] Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất của sự nhiễm HBV Nếu HBsAg tồn tại hơn 6 tháng thì phát triển tình trạng mãn tính HBsAg là protein không gây nhiễm, là tiểu thể hoàn chỉnh với 100 bản sao chép của protein nhân và các acid amin của vùng tiền S Có 5-10% trường hợp HBsAg biến mất rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng và 28% trường hợp đã âm tính khi triệu chứng lâm sàng vừa cải thiện Do đó khi HBsAg âm tính không loại trừ được tình trạng nhiễm virus VGB mà phải dựa vào anti-HBc và DNA của virus VGB [29], [40].

- Anti HBs (Anti HBs Antibody):

Là kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của HBV, là kháng thể bảo vệ duy nhất được hình thành để chống lại HBsAg [29] Kháng thể này có được sau khi nhiễm HBV hoặc sau chủng ngừa Anti-HBs xuất hiện ngay sau khi HBsAg mất đi Sự có mặt của anti-HBs cùng với sự mất đi của HBsAg phản ảnh sự phục hồi của cơ thể nhiễm HBV Một số người có thời gian giữa sự mất đi của HBsAg và sự xuất hiện của anti-HBs kéo dài, người ta gọi là giai đoạn cửa sổ Sau khi nhiễm virus VGB, sự hiện diện của anti-HBs giúp cho bệnh nhân không bị tái nhiễm virus viên gan B Tuy nhiên, 10-15% bệnh nhân bị nhiễm virus VGB cấp tính nhưng không có anti-HBs Thực tế, anti-HBs được sử dụng để sàng lọc trước và kiểm sau khi chủng ngừa [29], [40]

1.3.4.2 Hệ thống kháng nguyên-kháng thể lõi

- HBcAg (Hepatitis B virus core Antigene):

Là kháng nguyên lõi của HBV nằm riêng biệt trên bề mặt nucleocapsid HBcAg không ở dạng tự do mà tập trung chủ yếu ở tế bào gan bị nhiễm Sự tìm

kiếm HBcAg không được phổ biến do không có trong huyết thanh, ngược lại có thể phát hiện bằng kỹ thuật hoá miễn dịch mô trên mẫu sinh thiết gan [42].

- Anti-HBc (AntiHBc Antibody):

Anti-HBc xuất hiện sau khi xuất hiện HBsAg và tồn tại nhiều năm, có khi suốt đời, không được tạo ra sau tiêm chủng [7] Nó chứng minh bệnh nhân đã nhiễm virus VGB Trong giai đoạn cấp tính của viêm gan virus B xuất hiện IgM anti-HBc dương tính ở nồng độ cao và sẽ giảm dần hoặc mất trong giai đoạn mãn, lúc đó chỉ còn anti-HBc IgG Anti-HBc tăng cao mà anti-HBs âm tính (-) thì cần lưu ý sự tồn tại dai dẳng của nhiễm virus, chứng tỏ khả năng không tạo được anti-HBs là kháng thể bảo vệ duy nhất có khả năng trung hoà virus Do đó, một số nơi đã sử dụng anti-HBc để xác định nguy cơ lây nhiễm khi truyền máu [42].

- HBeAg (Hepatits B virus egtima Antigen):

Là kháng nguyên hoà tan xuất hiện sớm thứ hai tiếp sau hoặc đồng thời với HBsAg và mất đi trước khi HBsAg mất trong đợt cấp HBeAg được xem như biểu thị cho sự nhân lên của virus và liên quan tình trạng nhiễm, mức độ nặng của bệnh [29] Bệnh nhân bị viêm gan cấp thì nó hiện diện cao đúng vào lúc men transaminase tăng HBeAg không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán nhưng sự tồn tại dai dẳng của nó cũng như HBsAg dương tính lại có ý nghĩa tiên lượng tiến triển mãn tính của bệnh [29], [44].

Một số bệnh nhân xuất hiện biến chủng Precore, HBeAg không được tổng hợp (nhưng sự nhân đôi của virus vẫn tiếp diễn được chứng minh bằng sự hiện diện của HBV DNA trong huyết thanh) là do đột biến tiền lõi của bộ gen virus [12] Một số đột biến trên vùng Core promoter thuộc gen X như nucleotide 1762, 1764, 1753 có khả năng kích thích sự nhân lên của HBV DNA và gây ức chế tổng hợp HBeAg Tuy nghiên cứu đột biến trên Core promoter chưa nhiều nhưng cũng có số liệu cho thấy có liên quan giữa đột biến trên Core promoter và bệnh lý [51] Các công trình nghiên cứu tại Địa Trung

Hải và Châu Á ghi nhận các trường hợp bệnh nhân HBeAg(-) có viêm gan siêu vi đột biến precore [26].

Viêm gan mãn có HBeAg(+) tiến triển đến xơ gan với tỷ lệ hàng năm 2-5,5% trong khi bệnh nhân viêm gan mãn có HBeAg(-) là 8-10% [66].

- Anti-HBe (Anti-HBe Antibody):

Là kháng thể xuất hiện thứ hai trong huyết thanh thường thấy vào giai đoạn cấp tính của bệnh và kéo dài nhiều tháng, nhiều năm Anti-HBe xuất hiện khi có sự giảm hoặc biến mất của HBeAg Sự hiện diện của anti HBe là dấu hiệu chứng tỏ sự nhân lên của virus đã giảm hoặc chấm dứt (còn gọi là giai

đoạn chuyển đảo huyết thanh)

Trong VGB mãn tính, sự hiện diện của anti-HBe chứng tỏ bệnh diễn tiến

tương đối lâu, nhất là có thể chuyển qua giai đoạn xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát [16], [29].

1.4 Kết quả xét nghiệm

Muốn xác định tình trạng nhiễm HBV cũng như phân biệt giai đoạn cấp hay mãn tính hoặc người lành mang mầm bệnh, cần phải xét nghiệm máu

Bảng 1.1 Ý nghĩa của các kết quả xét nghiệm [13], [34]:

Bảng 1.3 Dấu ấn virus VGB giai đoạn cấp và mãn tính [49]:

-HBsAg: thời gian trung bình từ khi nhiễm HBV đến khi HBsAg (+) là 30 ngày (có thể từ 6-60 ngày) Hiện nay với xét nghiệm PCR (phản ứng chuỗi polymerase) là phương pháp nhạy cảm nhất để xác định mức HBV DNA, có thể phát hiện HBV DNA 10-20 ngày trước khi HBsAg (+) Ở những người hồi phục sau VGB cấp, ức chế hay đào thải được virus thì HBsAg chỉ có trong 4 tháng kể từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên Nhiễm VGB mãn được định nghĩa là sự tồn tại HBsAg hơn 6 tháng.

HBeAg: tiếp theo sự hiện diện HBsAg trong máu, xuất hiện HBeAg và anti-HBc HBeAg (+) nghĩa là virus đang hoạt động và có khả năng lây nhiễm cho người khác Nếu có cả hai HBeAg và HBsAg bệnh nhân có khả năng lây cao, và dễ dẫn đến viêm gan mãn tính với biến chứng xấu về sau như xơ gan và ung thư.

anti-HBe (+): là dấu hiệu tình trạng virus không hoạt động và ít nguy cơ

lây nhiễm hơn.

anti-HBc: có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG

trong thời kỳ chuyển tiếp Nếu anti-HBc IgG không hạ xuống và HBsAg (+) có nghĩa bệnh nhân đang bị dạng viêm gan mãn tính.

anti-HBs: Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống HBsAg (anti-HBs) mới xuất hiện, lúc này người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễn nhiễm đối với HBV và không lây bệnh qua người khác được Một số bệnh nhân không tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho người khác.

HBV-DNA: có nồng độ cao cho thấy virus đang ở giai đoạn sinh sản và hoạt động.

Bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính, cần được theo dõi định kỳ Tầm soát sớm ung thư gan bằng xét nghiệm AFP và siêu âm gan mỗi 6 tháng [34].

1.5 Điều trị Viêm gan virus B

Cho đến nay, phải khẳng định rằng không phải bệnh nhân VGB mãn nào cũng phải điều trị và cũng chưa có một phương thuốc nào thực sự có hiệu quả trong việc đào thải HBV ra khỏi cơ thể Do vậy, chỉ định và mục tiêu điều trị VGB mãn dừng lại ở những tiêu chí rất cụ thể (APASL-2008).

Mục tiêu điều trị (APASL-2008)

+ HBsAg(-), HBsAb (+) chỉ là mục tiêu lý tưởng + HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện (<300 copies/ml) + ALT< 30U/l với nam, < 19U/l với nữ.

+ Knodell score giảm ≥ 2 điểm.

+ Làm chậm, tiến tới ngừng tiến triển tới xơ gan, ung thư tế bào gan + Kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống [52].

* Các nguy cơ của nhiễm virus VGB mãn tính.

Nhiễm HBV mãn là nguyên nhân chính của xơ gan, ung thư gan và là

một trong những nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [1] Nguy cơ mắc ung thư gan ở những người mang HBV mãn tính cao gấp 1000 lần so với người không mang HBV [16] Nhiều nghiên cứu dịch tể học chứng minh có một mối tương quan giữa nhiễm HBV và ung thư gan nguyên phát Tần suất của HBsAg ở những bệnh nhân ung thư gan nguyên phát từ 60-80% ở châu Á và châu Phi, từ 10-20% ở Bắc Âu hoặc Hoa Kỳ Như vậy, tần suất các chất chỉ điểm của HBV ở

các bệnh nhân ung thư gan cao gấp 6-20 lần so với dân số nói chung Các nghiên cứu về bệnh nguyên cũng xác định có mối liên hệ giữa nhiễm HBV và xơ gan, ung thư gan [24] Nguy cơ ung thư gan càng tăng khi thời gian nhiễm bệnh càng kéo dài Như vậy, những người nhiễm HBV do nhiễm từ mẹ sang con có nguy cơ ung thư gan cao hơn những người nhiễm khi trưởng thành [32] Vắc xin có hiệu quả trong việc chống lại sự nhiễm HBV trong nhiều năm [66].

Virus VGB là một trong các yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên và bệnh sinh của ung thư biểu mô tế bào gan [23].

Nguy cơ ung thư gan ở người có HBsAg (+) gấp 200 lần ở những người không có HBsAg (+) Ở Việt Nam, một số nghiên cứu khu vực cho thấy tỷ lệ người mang HBsAg rất cao có thể lên đến 30%, ở thành phố Hồ Chí Minh là 11,6% (theo Trần Thị Lợi), ở Hà Nội là 7% (Phạm Song), Phạm Hoàng Phiệt tổng kết ở phòng tiêm chủng vắc xin trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh là 14,8% [46] Khoảng 1/3 bệnh nhân ung thư gan chết là do HBV [43].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu : Đề tài được tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện

Hữu nghị đa khoa Nghệ An.

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2011.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán VGB cấp và mãn tính được điều trị tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An từ tháng 1/2011 đến tháng 11 năm 2011.

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1.1 Bệnh nhân VGB cấp tính

+ Có biểu hiện lâm sàng cấp tính với các hội chứng: Hội chứng tiền hoàng đản.

Hội chứng hoàng đản.

+ Xét nghiệm sinh hóa: Men gan: SGOT(AST); SGPT(ALT) tăng, Bilirubin TP tăng, tỷ lệ Prothrombin giảm.

+ Dấu ấn virus VGB: HBsAg (+), IgM anti HBc (+).

2.2.1.2 Bệnh nhân VGB mãn tính

+ Biểu hiện lâm sàng rối loạn chức năng gan như: mệt mỏi, vàng da kéo dài trên 6 tháng.

+ Xét nghiệm sinh hóa: Men gan: SGOT(AST); SGPT(ALT) tăng, Bilirubin TP tăng, tỷ lệ Prothrombin giảm.

+ Dấu ấn virut VGB: HBsAg (+), IgM anti HBc (+).

2.2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đồng nhiễm HIV với HBV; - Viêm gan do Rượu.

- Bệnh nhân không khai thác được đầy đủ thông tin trong nghiên cứu: có biểu hiện tâm thần, động kinh, bệnh nhân không đồng ý cung cấp thông tin …

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

- Thời gian lấy số liệu nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 11 năm 2011.

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

CHỌN MẪUn = 60

CÁC BIỂU HIỆN SINH LÝ

- Mệt mỏi- Đau hạ sườn phải- Chán ăn- Đau thượng vị- RL tiêu Đánh giá các chỉ số

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ định, không chọn mẫu ngẫu nhiên, chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VGB cấp tính và VGB mãn tính đúng với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

2.3.3 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n =

Trong đó:

n: Số bệnh nhân cần cho nghiên cứu.

: Giá trị thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α = 95% được chọn ( = (1,96)2).

P: tỉ lệ mắc bệnh VGB từ các nghiên cứu trước (chọn p = 20%).

∆: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỉ lệ mẫu thu được từ mẫu và tỉ lệ quần thể (∆ là giá trị tương đối; chọn ∆= 10%)

Thay số vào ta có: n= 60 Chúng tôi chọn cỡ mẫu: 60 bệnh nhân.

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy tính có phần mềm quản lý bệnh nhân.

- Máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa N.An.

2.3.5 Cách nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu;

- Một số chỉ tiêu sinh lý (những biểu hiện lâm sàng) của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu;

- Một số chỉ tiêu sinh hóa, huyết học của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu.