Tăng huyết áp (Phần 1) Ghi chẩn đoán: Bệnh, độ, giai đoạn, biến chứng Ví dụ: Tăng huyết áp độ 3, giai đoạn 3, biến chứng suy tim toàn độ Hiện HA 150/90mmHg Chú ý: Khi bệnh nhân nằm viện điều trị HA xuống bình thường thấp lúc chưa dùng thuốc lúc phải lấy trị số HA lúc chưa dùng thuốc Để có thơng tin khai thác bệnh nhân nhiều bệnh nhân nhà chưa dùng thuốc đc kiểm tra HA Các nội dung cần nắm: Biện luận chẩn đoán sau: Tăng HA độ 3, giai đoạn 3, biến chứng suy tim toàn độ Các nguyên nhân gây THA? Cơ chế bệnh sinh THA? Biến chứng THA? THA kịch phát? THA kháng trị? Các nhóm thuốc điều trị THA: chế, chống định, số biệt dược hay sử dụng lâm sàng? Mục tiêu điều trị THA, phân loại nguy bệnh tim mạch THA, thái đ xử trí trước bệnh nhân THA? Các biện pháp điều trị THA? 10 Các trường hợp lâm sàng Câu Biện luận chẩn đoán: THA độ 3: Một người bị THA có : - HA tâm thu ≥ 140mmHg HA tâm trương ≥90mmHg (đo theo phương pháp Korottkof) - Hoặc đo HA liên tục 24h HA trung bình 24h ≥ 135/80 mmHg - Hoặc HA trung bình ≥ 110mmHg Phân độ THA theo JNC VI(Joint National Committee - uỷ ban phòng chống HA Hoa Kỳ): Tham khảo Phân chia độ THA theo JNC VII(2003)(chú ý học lấy theo phân chia độ theo JNC VI) Pha Korotkoff: pha - Pha I: xuất tiếng đập yếu rõ, tiếng đập gọn tăng từ từ cường độ - Pha II: tiếng đập trở thành tiếng thổi - Pha III: tiếng đập rõ nét hơn, thành tiếng đập mạnh gia tăng cường độ - Pha IV: tiếng đập giảm âm cách đột ngột - Pha V: Biến tiếng đập Giai đoạn 3: Phân chia giai đoạn THA theo NYHA(New York Heart Assocation): Giai đoạn 1: THA chưa có biến chứng(khơng có dấu hiệu khách quan tổn thương quan đích) Giai đoạn 2: Có tổn thương quan đích, gồm: - Dày thất trái: Phát X quang, siêu âm điện tim - Đáy mắt: Hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc tức tổn thương giai đoạn - Protein niệu và/hoặc tăng nhẹ creatinin huyết tương(1,2- 2mg/dl) - Siêu âm XQ thấy mảng vữa xơ động mạch(ở ĐM cảnh, động mạch chủ, động mạch chậu, động mạch đùi) Dày thất trái: + XQ: Phim thẳng: số tim lồng ngực > ½(đường kính ngang tim lớn ½ đk ngang phổi) Phim nghiêng trái: khoảng sáng sau tim + Điện tim: Dày thất trái: Trục trái Chỉ số Sokolov-Lyon thất trái: R/V5 + S/V1 ≥ 35mm R/V5 V6 > 25mm Nhánh nội điện tới muộn Nhánh nội điện: - Khái niệm: Là nhánh xuống sóng R R', R'' tức nhánh sóng từ chữ a đến chữ b hình Nó xuất lúc xung động khử cực qua vùng tim mà ta đặt điện cực thăm dị - Trị số bình thường bệnh lý: Thời gian xuất nhánh nội điện phức QRS trước tim đo từ khởi điểm phức đến điểm hình chiếu đỉnh sóng R xuống đường đồng điện(Hình 5)> Nếu phức có nhiều sóng dương(R', R'' ) lấy hình chiếu đỉnh sóng dương cuối cùng(Hình 4) Các giá trị bình thường: - Trên V1, V2: thời gian xuất nhánh nội điện không 0,035s - Trên V5, V6: thời gian xuất nhánh nội điện không 0,045s Nếu vượt giá trị gọi thời gian xuất nhánh nội điện muộn Chú ý: Dày thất trái THA có đặc điểm dày đồng tâm - Mắt: tổn thương gđ 1,2: + Gđ 1: động mạch co nhỏ, tĩnh mạch giãn + Gđ 2: đm co cứng đè lên tm chỗ bắt chéo(DH Salus-gunn (+)) Tham khảo Tổn thương đáy mắt sau THA thời gian, THA không khống chế tổn thương đáy mắt tồn phát triển theo diễn biến THA Tổn thương đáy mắt theo giai đoạn khó khăn phân biệt tổn thương đáy mắt THA vữa xơ động mạch Phải dựa vào tiêu chuẩn KeithWagener- Barker năm 1988: Chú thích: 1- Tỷ số co hẹp đường kính đ/m t/m võng mạc 2- Tỷ số kích thước vùng co thắt đ/m với kích thước đường kính đ/m võng mạc gần 3- Xuất huyết 4- Xuất tiết 5- Phù nề gai thị 6- Hình ảnh nhìn thấy động mạch đáy mắt soi đáy mắt 7- Hình ảnh nhìn thấy chỗ đ/m bắt chéo tĩnh mạch, võng mạc Để tiện lợi lâm sàng dùng bảng phân loại tổn thương đáy mắt đơn giản hơn, chia thành giai đoạn giáo trình Hình ảnh đáy mắt soi THA gặp tổn thương sau: * Động mạch Ánh động mạch lan rộng xơ hoá lớp giữa, nhiễm mỡ lớp Động mạch xơ cứng, dấu hiệu Salus- Gunn(+), mạch có hình ảnh sợi dây đồng, sợi dây bạc, nặng tạo thành bao trắng che lấp cột máu * Dấu hiệu bắt chéo động- tĩnh mạch(Salus- Gunn) Do bao mạch chỗ bắt chéo, động mạch xơ cứng chèn ép tĩnh mạch làm cho tĩnh mạch nhỏ khơng cịn thấy cột máu hai đầu chỗ bắt chéo, nặng thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch trước chỗ bắt chéo Điều cần nhớ dấu hiệu Gunn có giá trị có vùng võng mạc cách xa đĩa thị * Xuất huyết võng mạc Xuất huyết võng mạc xuất huyết nơng tạo thành hình nến nhỏ hay hình sợi máu chảy xen vào thớ sợi thần kinh mạch máu Những đám xuất huyết nhỏ thường nằm cạnh mạch máu lớn gần đĩa thị Nếu xuất huyết sâu tạo thành hình trịn, hình chấm khắp võng mạc * Xuất tiết Có loại xuất tiết hay gặp: - Xuất tiết cứng: dịch albumin thấm qua thành mạch tụ đọng lại có màu vàng, giới hạn rõ, rải rác võng mạc, xếp thành hình quanh hồng điểm Thành phần xuất tiết gồm albumin, chlesteron, thực bào, lipid, fibrin Cũng có xuất tiết hợp lại thành đám thâm nhiễm lớn - Xuất tiết mềm: đám xốp gần mạch máu lớn, nông, giới hạn không rõ, vồng lên che lấp mạch máu Kích thước đám đạt tới 1/2 1/4 đường kính đĩa thị Thành phần xuất tiết dạng gồm chất trung gian bệnh lý chất đa đường, lipid sợi trục thần kinh bị trương phồng hoại tử Xuất tiết dạng dấu hiệu tiến triển trầm trọng bệnh cao huyết áp Loại xuất tiết tiêu sau 4-6 tuần * Phù đĩa thị Đĩa thị bờ mờ, vồng lên, màu nhợt Các tĩnh mạch giãn, cương tụ kèm theo giãn maco mạch đơi cịn có xuất huyết trước đĩa thị Cơ chế phù đĩa thị bệnh cao huyết áp cịn chưa hiểu rõ, tăng áp lực dịch não tuỷ, ứ trệ tĩnh mạch, thiếu máu cục co thắt dộng mạch đĩa thị Phù đĩa thị thoái triển sau nhiều tháng, khơng điều trị tích cực dẫn đến teo thị thần kinh với bờ đĩa rõ Tổn thương đáy mắt THA theo giai đoạn: Giai đoạn 1: Các động mạch co nhỏ, tĩnh mạch giãn Giai đoạn 2: Dấu hiệu Salus-gunn dương tính: * Giai đoạn 3: Có triệu chứng dấu hiệu hậu tổn thương quan đích, bao gồm: Tim: - Cơn đau thắt ngực - Nhồi máu tim - Suy tim - Mạch máu: Phồng tách mạch, tắc mạch Não: - Đột quỵ não: xuất huyết, nhồi máu - Cơn thiếu máu não thoáng qua - Bệnh não tăng huyết áp Mắt: tổn thương đáy mắt giai đoạn 3, - Gđ 3: Gđ2 + xuất tiết, xuất huyết - Gđ 4: Gđ3 + phù gai thị Thận: - Creatinin máu > 2mg/dl - Suy thận Hình ảnh đáy mắt giai đoạn 4: Suy tim độ III: * Suy tim: - Khó thở, mỏm tim khoang LS VI đường nách trước, nghe có tiếng thổi tâm thu 3/6 mỏm - XQ: Thất trái giãn to - ECG: Tăng gánh tâm thu thất trái - Siờu õm: gión buồng tim trái, chức thất trái giảm(EF% giảm) => Tim to toàn XQ tim: cách xác định nhanh nhất: kẻ đường thẳng qua điểm rộng bên bờ tim trái phải song song với đường qua gai sống sau hạ vng góc tới đường cột sống tính số tim lồng ngực > 0,5 tim to * Độ III: Theo phân độ suy tim hiệp hội tim mạch New York(NYHA): - Độ I: bệnh nhân khơng có triệu chứng khó thở hoạt động gắng sức - Độ II: giảm khả gắng sức, gắng sức xuất khó thở, khơng có khả lao động nặng làm việc nhẹ - Độ III: giảm khả hoạt động rõ rệt, gắng sức nhẹ xuất khó thở(đi lại thấy khó thở) cịn khả tự phục vụ thân - Độ IV: khả lao động khó thở thường xuyên nghỉ ngơi xuất khó thở, khơng cịn khả tự phục vụ Câu Các nguyên nhân gây THA: THA không rõ nguyên gọi bệnh tăng huyết áp: 95% THA triệu chứng( THA thứ phát): * Bệnh thận - tiết niệu: - Viêm cầu thận cấp(VCTC) - VCTM - Viêm thận - bể thận mạn - Viêm thận kẽ - Bệnh thận đa nang - Hẹp động mạch thận, xơ hoá động mạch thận * Các bệnh nội tiết: - Tuyến thượng thận: - Tuyến yên: + Bệnh to đầu chi tuyến yên tiết nhiều GH + Bệnh Cushing tăng tiết nhiều ACTH Phân biệt bệnh hội chứng Cushing: • Bệnh Cushing bệnh lý tuyến yên gây tăng tiết ACTH dẫn đến kích thích tuyến thượng thận tăng tiết coticoid • Hội chứng Cushing tình trạng cường chức vỏ thượng thận tiên phát gây tăng tiết nhiều glucocorticoid Phân biệt cường Aldosterol tiên phát thứ phát: Cường Aldosterol tiên phát (HC Conn): Bệnh lý lớp cầu thượng thận gây tăng tiết Aldosterol Cường Aldosterol thứ phát vỏ thượng thận bị sản thứ phát tiết nhiều Aldosterol kích thích angiotensin - Cường giáp * Các bệnh tim mạch: - Hở van đm chủ gây THA tâm thu đơn độc - Hẹp eo đm chủ: HA chi cao HA chi - Hẹp đm thận, xơ vữa đm chủ bụng, đm thận * Do dùng thuốc nhiễm độc: - Cam thảo: cam thảo có chứa glycyrrhizin ức chế 11- β -hydroxysteroid deshydrogenase(men tham gia giáng hóa cortisol thành cortison) gây dư thừa cortisol Sự tăng nồng độ cortisol lưu hành (tăng 1000 lần với aldosteron) kích thích TCT corticoid khống cách mức tạo bệnh cảnh sinh học huyết học tương tự với tăng tiết aldosteron nguyên phát tức gây THA - Thuốc tránh thai: Các thuốc tránh thai chứa estrogen, chất kích thích tổng hợp angiotensinogen - Các thuốc khác: Ephedrin, dopamin, corticoid… - Rượu: Cơ chế phức tạp, tóm tắt sau: + Sự bất thường quan nhận cảm áp lực + Sự gia tăng trương lực giao cảm tiết cortisol + Sự bất thường natri calci nội bào * Nguyên nhân khác: - Ngộ độc thai nghén - Rối loạn thần kinh: u não, liệt tứ chi, chấn thương sọ não, viêm não ... mạch Não: - Đột quỵ não: xuất huyết, nhồi máu - Cơn thiếu máu não thoáng qua - Bệnh não tăng huyết áp Mắt: tổn thương đáy mắt giai đoạn 3, - Gđ 3: Gđ2 + xuất tiết, xuất huyết - Gđ 4: Gđ3 + phù gai... kèm theo giãn maco mạch cịn có xuất huyết trước đĩa thị Cơ chế phù đĩa thị bệnh cao huyết áp chưa hiểu rõ, tăng áp lực dịch não tuỷ, ứ trệ tĩnh mạch, thiếu máu cục co thắt dộng mạch đĩa thị Phù... cách xa đĩa thị * Xuất huyết võng mạc Xuất huyết võng mạc xuất huyết nông tạo thành hình nến nhỏ hay hình sợi máu chảy xen vào thớ sợi thần kinh mạch máu Những đám xuất huyết nhỏ thường nằm cạnh