Tốp 2 DY3 1 Thực hành lâm sàng khám gan to I. Giải phẫu sinh lý liên quan 1. Giải phẫu Gan là tạng to nhất trong cơ thể, nặng khoảng 1500g, nằm núp trong ô dới hoành phải và hơi lấn sang trái. Gan có 3 mặt : mặt trớc trên, mặt dới và mặt sau. Có 3 bờ phân cách các mặt này là bờ trên, bờ dới (chính là chỗ quặt ngợc lại của phúc mạc) và bờ trớc. Trên lâm sàng, bờ trớc là bờ đợc dùng để khám gan và gọi là bờ dới gan để phân biệt với bờ trên gan phát hiện đợc qua thao tác gõ. Gan đợc chia làm 4 thuỳ : thuỳ phải (thuỳ to nhất), thuỳ trái, thuỳ vuông và thuỳ đuôi (2 thuỳ này chỉ nhìn thấy ở mặt dới gan). Độ cao trung bình của gan : - ở đờng nách trớc phải là 10 12 cm - ở đờng giữa đòn phải là 9 11 cm - ở đờng cạnh ức phải là 8 11 cm Mặt trớc gan 1.Thùy phải gan ; 2.Túi mật ; 3.Dây chằng tròn ; 4.Mạc chằng liềm ; 5.Thuỳ trái ; 6.Mạc chằng tam giác trái ; 7.Cơ hoành ; 8.Mạc chằng tam giác phải. - Phía trên, gan lên tới khoang liên sờn V đờng giữa đòn phải. - Bờ dới gan chạy dọc theo bờ sờn phải, bắt chéo thợng vị theo một đờng đi từ đầu ngoài sụn sờn X phải đến đầu ngoài sụn sờn VIII trái, chiếm khoảng 1/3 khoảng cách của đờng nối từ mũi ức đến rốn. - Điểm đối chiếu của đáy túi mật lên thành bụng là giao điểm giữa bờ sờn phải và đờng nối đỉnh hõm nách với rốn. Cũng có thể xác định cách khác bằng giao điểm giữa bờ sờn phải và bờ ngoài cơ thẳng to. đối chiếu của gan lên thành ngực và thành bụng Có nhiều phơng tiện để cố định gan vào thành bụng : - Tĩnh mạch chủ dới. - Mạc chằng hoành gan : nối gan với cơ hoành. - Mạc chằng vành : chính là lá phúc mạc thành quặt ngợc lại khi đi tới gan, nối gan với cơ hoành. - Mạc chằng tam giác : ở 2 đầu mạc chằng vành. - Mạc chằng liềm : treo gan vào mặt dới cơ hoành và thành bụng trớc. - Mạc nối nhỏ : đi từ bờ dới gan tới bờ cong nhỏ dạ dày. Nhìn chung gan dính với cơ hoành khá chắc ở mặt trên, và di động cùng cơ hoành theo nhịp thở. Gan có 1 bao xơ riêng bao bọc là bao Glisson. Khi nhu mô gan phát triển to ra có thể kích thích vào bao này gây cảm giác đau tức hạ sờn phải. Có 2 hệ thống mạch máu của gan : hệ chức phận (chiếm 80%) đi theo tĩnh mạch gánh, và hệ nuôi dỡng (chiếm 20%) đi theo động mạch gan. TM gánh ĐM gan riêng TM khoảng cửa ĐM khoảng cửa Xoang TM trong tiểu thuỳ gan TM trung tâm tiểu thuỳ TM trên gan TM chủ dới Sơ lợc hệ thống mạch máu của gan Tốp 2 DY3 2 2. Sinh lý và sinh lý bệnh Gan có các chức năng chính sau đây : a. Chức năng chuyển hoá - Chuyển hoá Glucid + Tổng hợp glucose từ các đờng đa, acid lactic, acid amin, glycerol, acid béo, + Tổng hợp và phân huỷ Glycogen + Thoái biến glucose để cung cấp năng lợng cho cơ thể, điều hoà đờng máu. - Chuyển hoá Lipid + Tổng hợp Triglycerid, Phospholipid, Cholesterol, Lipoprotein, acid béo - Chuyển hoá Protid + Sản xuất 100% albumin và 80% globulin huyết tơng cùng nhiều enzym, và các protein quan trọng khác. + Tổng hợp các acid amin nội sinh dới tác dụng của các enzym transaminase + Thực hiện phản ứng khử amin b. Chức năng khử độc Gan tham gia khử các chất độc vào cơ thể theo đờng máu thông qua 2 cơ chế là cố định thải trừ và thực hiện các phản ứng hoá học. c. Chức năng tạo mật Mật là thành phần quan trọng để tiêu hoá lipid trong thức ăn. d. Chức năng đông máu và chống đông máu Gan tổng hợp các yếu tố gây đông máu I, II, V, VII, X của huyết tơng. Đồng thời tổng hợp heparin là chất chống đông mạnh. e. Chức năng dự trữ máu Bình thờng trong gan luôn có một lợng máu khoảng 800 900 ml. f. Chức năng tạo máu Trong thời kỳ bào thai (tháng thứ 3 đến tháng thứ 9), gan là cơ quan sản xuất hồng cầu. * Các tác nhân gây bệnh cho gan (và do đó thờng làm cho gan to) có thể là : a. Các tác nhân bên ngoài - Chất độc : kim loại nặng, hoá chất công nghiệp, rợu - Vi khuẩn : E.Coli, lao, giang mai - Virus : các virus viêm gan, Dangue - KST : sốt rét, sán lá gan, amip - Thiểu dỡng. - Nguyên nhân dị ứng. b. Các tác nhân bên trong - Tuần hoàn : suy tim phải, hẹp tắc TK chủ dới, TM trên gan - Rối loạn chuyển hoá : thiếu G6PD, thiếu chất hớng mỡ, bệnh Wilson - Ung th gan nguyên phát hoặc thứ phát. - Các yếu tố khác nh nội tiết, thần kinh, II. Thao tác khám gan Khám gan là một phần trong thao tác khám bụng, vì vậy cần phải tuân theo nguyên tắc chung của khám bụng, đó là : - Khám từ vùng lành sàng vùng bệnh, từ vùng không đau sang vùng đau, từ nông đến sâu, từ nhẹ đến mạnh. - Khám lần lợt các vùng trên thành bụng theo một trình tự nhất định. - Lần lợt thực hiện các thao tác : nhìn, sờ, gõ nghe. 1. Tiếp xúc và hỏi bệnh - Hỏi tên tuổi bệnh nhân, khai thác bệnh sử, tiền sử. - Giải thích cho bệnh nhân an tâm trớc khi khám. 2. Bộc lộ trờng khám, chuẩn bị t thế - Bệnh nhân tốt nhất là cởi trần. Nếu mặc áo thì gấp và vấn áo vào trong. ở trên phải bộc lộ ít nhất đến đờng nối 2 vú (ở nam) hoặc nếp lằn vú (ở nữ). Phía dới nới rộng và kéo quần xuống ngang nếp bẹn. - 2 chân bệnh nhân chống lên mặt giờng sao cho đùi hợp với mặt giờng một góc khoảng 45 , 2 đầu gối có thể tựa vào nhau cho vững. - 2 tay buông xuôi dọc thân mình. Mặt bệnh nhân quay về bên trái. Dặn bệnh nhân thở đều, mềm bụng khi khám. - Bác sĩ ngồi trên ghế cao ngang với giờng bệnh, phía bên phải, ngang hông bệnh nhân, mặt hớng về phía đầu của bệnh nhân. 3. Thm khám tổng quát vùng bụng Nhìn và sờ một lợt khắp thành bụng để thăm khám tổng quát. Có thể sờ theo chiều kim đồng hồ hoặc ngợc lại. Chú ý dùng cả bàn tay để khám. 4. Khám gan a. Nhìn - Đánh giá sự cân đối của bụng. Bụng thon hay bè ? - Tham gia nhịp thở ? - Nhìn vùng hạ sờn phải xem căng vồng không ? - Tuần hoàn bàng hệ ? b. S - Hớng dẫn cho bệnh nhân tập thở : khi hít vào thì phình bụng và khi thở ra xẹp bụng xuống. - Khi bệnh nhân thở ra thì bác sĩ ấn tay xuống. Khi bệnh nhân hít vào, bụng phình lên đẩy tay lên theo. Bờ gan nếu to sẽ bị đẩy xuống chạm vào tay ngời khám. - Sờ tìm bờ dới gan phải theo đờng bờ ngoài cơ thẳng to. Xác định bờ ngoài cơ thẳng to bằng các cách : + Bảo bệnh nhân gồng bụng làm nổi các múi cơ thẳng to. + Xác định đờng đi qua điểm giữa xơng đòn và điểm giữa cung đùi. Đờng này đồng thời đi qua bờ ngoài cơ thẳng to. + Bác sĩ ớm từ đờng trắng giữa sang bên phải thành bụng một khoảng bằng chiều rộng 3 ngón tay 2,3,4 của bệnh nhân. Đầu kia của đờng ớm chính là bờ ngoài cơ thẳng to. - Nếu không sờ thấy bờ gan thì tiếp tục sờ theo đờng nách trớc (vì có thể gan to không đều). Xác định đờng nách trớc bằng cách áp tay phải của Tốp 2 DY3 3 bệnh nhân vào sát thành bụng. Đờng nách trớc tơng ứng chỗ bờ trên của cánh cẳng tay tiếp xúc với thành bụng. - Nếu ở đờng bờ ngoài cơ thẳng to đã sờ thấy gan thì đánh dấu lại và lần theo dấu đó để xác định toàn bộ bờ gan. Thứ tự Các đờng khi sờ và gõ xác định bờ gan 1. Đờng bờ ngoài cơ thẳng to 2.Đờng nách trớc 3. Đờng trắng giữa (mũi ức rốn) 4. Đờng giữa đòn phải - Nếu sờ các đờng trên vẫn cha xác định chính xác bờ gan thì có thể làm thao tác móc gan. Bác sĩ đứng ngang phía trên thắt lng bệnh nhân, dùng các ngón tay móc sâu vào hạ sờn phải ở thì thở ra. T thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái (để gan đổ ra trớc). - Sờ tiếp gan trái bằng đờng trắng giữa, hay đờng nối mũi ức và rốn. Gan trái bình thờng nằm trong khoảng 1/3 trên của đờng này. Đánh dấu lại khi sờ thấy bờ gan. - Trong trờng hợp gan to, cần đánh giá : + Bờ gan sắc hay tù. + Mật độ gan mềm hay chắc. + Bề mặt gan phẳng hay lồi lõm, lổn nhổn. + ấn trên vùng gan to xem có tức hay không ? * Chú ý : - Ước lợng khoảng cách từ bờ gan sờ thấy cho đến bờ sờn phải, tính bằng cm. - Có thể sờ bằng một tay hoặc hai tay. - Sờ bng c bàn tay trong đó cảm giác chủ yếu đặt vào đầu các ngón tay. - Trong quá trình sờ không nhấc tay lên khỏi thành bụng. Sờ bằng 1 tay Sờ bằng 2 tay Thao tác móc gan c. Gõ Gõ để xác định bờ trên gan và diện đục của gan (nay ít dùng). - Gõ trên đờng giữa đòn phải từ khoang gian sờn 2 trở xuống. Xác định vùng gõ trong bán đục - đục hoàn toàn. Đánh dấu bờ trên gan ở vùng gõ bán đục. - Để xác định khoang gian sờn : dới xơng đòn là khoang gian sờn 1, tiếp đó thứ tự lần tìm các khoang gian sờn còn lại. - Để xác định diện đục của gan, cần gõ thêm 2 đờng nữa trên thành ngực là đờng cạnh ức phải và đờng nách trớc. - Trong quá trình gõ bệnh nhân có thể đau (quan sát nét mặt bệnh nhân), gợi ý đến một ổ apxe trong gan. Tốp 2 DY3 4 Gõ tìm bờ trên gan ánh dấu xác định chiều cao của gan d. Nghe Thờng ít áp dụng. Trong K gan có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở vùng tơng ứng có khối u. e. Các thao tác khám kết hợp khác Chủ yếu để tìm nguyên nhân gan to. - D/h Ludlow (dơng tính trong apxe gan). - D/h rung gan (dơng tính trong apxe gan). - Nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (dơng tính trong gan ứ máu do suy tim phải). f. Đánh giá kết quả * Chẩn đoán gan to khi sờ thấy gan to dới bờ sờn phải 3cm trở lên, chiều cao gan lớn hơn 11cm trên đờng giữa đòn. * Chẩn đoán phân biệt : - Gan sa : do nguyên nhân mất trơng lực cơ hoành, COPD, ổ apxe dới cơ hoành gan có thể bị đẩy xuống dới. Khi đó : + Bờ trên gan xuống đến liên sờn VI, VII. + Chiều cao gan bình thờng. - Phân biệt với các khối bất thờng của các cơ quan lân cận : + Thận phải to + U dạ dày + U đại tràng góc gan. Nhìn chung, gan to theo một đờng liên tục từ bờ sờn phải sang bờ sờn trái. Còn các khối bất thờng khác thờng khu trú tại 1 vùng nhất định. Các khối bất thờng xuất hiện kèm theo những triệu chứng đặc trng của cơ quan bị bệnh. VD : + Thận to : dấu hiệu chạm thận (+) + U đại tràng : rối loạn đại tiện, dấu hiệu bán tắc ruột. III. Giá trị của khám lâm sàng gan to Khám lâm sàng gan to để chẩn đoán trong các trờng hợp sau đây : 1. Gan to cú vng da: a. Viờm gan virus : + Gan to m m, b sc, n tc. + Sau khi vng da gim thỡ gan nh li. b. Tc mt : do si ủng mt, u ủu tu, K ủng m t. + Gan to m m, b sc, n tc. + Siờu õm cú hỡnh nh si ủng mt (hỡnh tng õm cú búng cn) ; gión ủng mt trong gan, thnh tỳi m t dy. 2. Gan to cú lỏch to: a. X gan phỡ ủi: + Gan to, ch c, b sc, b mt g gh, ớt ủau. + Soi bng : mt gan cú nhiu u cc + Siờu õm : nhu mụ gan khụng ủng nht b. St rột tỏi phỏt: + Gan to mm, b mt nhn khụng ủau + XN mỏu lỳc st : thy KST st rột 3. Gan to kốm lỏch to v hch to: Gp trong bnh mỏu ỏc tớnh nh bnh bch cu tu cp. Gan to l 1 trong cỏc triu chng ca hi chng xõm l n : gan to, lỏch to, hch to, ủau khp, n ủau 1/2 di xng c, . 4. Gan to do mỏu : Gp trong gan tim do suy tim phi gõy mỏu gan. c ủim : + Giai ủon ủu khi gan cha x thỡ gan to mm, n tc, b mt nhn, b sc, nghim phỏp phn hi gan tnh mch c (+). + Gan nh li khi dựng thuc cng tim, li tiu, gan to li khi suy tim nng lờn (Gan ủn xp). 5. Cỏc nguyờn nhõn khỏc a. Ung th gan: + Gan to nhanh, mt ủ chc, n ủau, b mt g gh . + Siờu õm : Hỡnh nh tng õm, sinh thit gan di hng dn ca siờu õm thy t bo ung th. b. p xe gan ln: + Gan to, n ủau, rung gan (+), Ludlow (+) + Siờu õm : hỡnh nh loóng õm trong lũng nhu mụ gan. *** T ng hp bi hoangsontop2 www.bsdany.com . Thận to : dấu hiệu chạm thận (+) + U đại tràng : rối loạn đại tiện, dấu hiệu bán tắc ruột. III. Giá trị của khám lâm sàng gan to Khám lâm sàng gan to để. 3. Gan to kốm lỏch to v hch to: Gp trong bnh mỏu ỏc tớnh nh bnh bch cu tu cp. Gan to l 1 trong cỏc triu chng ca hi chng xõm l n : gan to, lỏch to, hch to,