Đang tải... (xem toàn văn)
Tiến trình của bệnh bạch hầu tuỳ thuộc vào diện tích của màng giả và lượng độc tố sản xuất Một số trường hợp có suy hô hấp và tuần hoàn, tỷ lệ mạch - nhiệt độ gia tăng không tương ứng,[r]
(1)BỆNH BẠCH HẦU Mục tiêu
1 Trình bày nguyên nhân đặc điểm dịch tễ học bệnh bạch hầu 2 Nêu lên chế bệnh sinh tác dụng độc tố bạch hầu
3 Trình bày triệu chứng lâm sàng bạch hầu họng - quản điều trị 4 Hướng dẫn cách phòng bệnh bạch hầu vắc xin
1.Định nghĩa
Bệnh bạch hầu bệnh nhiễm trùng cấp tính vi khuẩn Corynebacterium diphtheriae gây Có đặc điểm lâm sàng màng giả xuất chỗ nhiễm trùng Một số nòi vi khuẩn tạo độc tố gây viêm tim viêm dây thần kinh ngoại biên Thông thường vi khuẩn bạch hầu gây bệnh đường hô hấp loại tiết độc tố ( tox + ) , loại gây bệnh da thường vi khuẩn không tiết độc tố ( tox - )
2.Nguyên nhân
Vi khuẩn Bạch hầu trực trùng Gram (+), hiếu khí , khơng di động, khơng tạo bào tử, kích thước vào khoảng - µm X 0,5 - µm , phình to đầu giống hình dùi trống phình to hai đầu giống tạ Dựa vào hoạt tính tan huyết , phản ứng lên men loại đường loại phản ứng sinh hoá , người ta chia C diphtheriae làm biotypes khác : Mitis, Gravis, Intermedius Các nịi vi khuẩn tox+ có đủ biotypes gây bệnh nặng
Độc tố bị trung hoà kháng độc tố lưu hành máu, tổng hợp độc tố phụ thuộc yếu tố: vi khuẩn có mang gen Tox yếu tố dinh dưỡng Cả chủng có sản xuất khơng sản xuất độc tố gây bệnh, riêng chủng có sản xuất độc tố gây viêm tim viêm dây thần kinh
3.Dịch tễ học
Người ổ chứa vi khuẩn bạch hầu Bệnh lây truyền chủ yếu qua tiếp xúc với người bệnh người lành mang trùng chất tiết đường hô hấp qua chất dịch sang thương ngồi da có chứa vi khuẩn bạch hầu
Ở vùng ôn đới bệnh thường xảy qua đường hô hấp , đỉnh cao vào tháng mùa đông , chủ yếu C.diphtheriae tox+ Trước có chương trình tiêm chủng mở rộng , bệnh bạch hầu bệnh trẻ em , 80% xuất trẻ < 15 tuổi không chủng ngừa , tỷ lệ cao phần đơng dân nghèo
Năm 1979 tồn giới có 23.130 trường hợp bị bệnh, châu Âu có 548 trường hợp Ở Pháp 1940 có khoảng 20.000 trường hợp mắc bệnh hàng năm 3000 bệnh nhân tử vong năm, đến 1973 có 29 trường hợp mắc bệnh , hầu hết trẻ không chủng ngừa trường hợp tử vong , năm sau số trẻ mắc bệnh giảm dần 1980 có ca mắc bệnh.Ở Mỹ 1920 có 1568 ca mắc bệnh, 163 ca tử vong, đến 1965 giảm xuống 168 ca mắc bệnh, có 16 ca chết Năm 1969 -1970 Texas có 201 trường hợp mắc bệnh Từ năm 1972 - 1982 Seattle Washington có 1.100 trường hợp , hàng năm vài trường hợp báo cáo
Tại Thuỵ Điển trận dịch 1984 - 1986 tỷ lệ tử vong cao ( khoảng 20% ) vi khuẩn loại Mitis tox+
Ở nước ta theo số liệu viện Vệ Sinh Dịch Tể trung ương, tỷ lệ mắc bệnh năm 1983 : Miền Bắc : 0,695% , miền Trung 0,174 % , miền Nam 0,489 %
Tại Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 1980 - 1995 có 157 trường hợp mắc bệnh bạch hầu , tỷ lệ tử vong 30,2%
(2)4.Sinh bệnh học
C.diphtheriae xâm nhập qua đường mũi, miệng định vị niêm mạc đường hô hấp trên, sau thời gian ủ bệnh - ngày, chủng có khả tiết độc tố, độc tố sản xuất, bám vào màng tế bào xuyên qua màng vào máu phát tán đến quan
Độc tố protein cấu tạo chuỗi peptide, có trọng lượng phân tử khoảng 62.000 daltons , có thành phần A B Thành phần B kết dính với thụ thể màng tế bào , sau thành phần A chuyển vào bên tế bào có khả tiêu huỷ tế bào, làm đình trệ tổng hợp protein tế bào Ở tim bị nhiễm độc, nồng độ carnitine giảm điều có liên quan đến bệnh lý tim
Hoại tử mô dội nơi khuẩn lạc phát triển, đáp ứng viêm chỗ kết hợp với hoại tử mô tạo thành mảng chất tiết mà lâm sàng gọi giả mạc hay màng giá, màng có khả lan nhanh, độc tố sản xuất nhiều vùng viêm lan rộng sâu Màng giả bám vào niêm mạc ; màng bao gồm : chất viêm, tế bào hoại tứ, fibrin, hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu bì, tế bào mủ, màng lành tự nhiên giai đoạn bệnh hồi phục Vi khuẩn bạch hầu tìm thấy nhiều màng giả , thơng thường khơng tìm thấy máu quan nội tạng
Độc tố gây tổn thương quan hay mô , tổn thương chủ yếu tim, hệ thần kinh thận Một lượng nhỏ độc tố gây hoại tử da Mặc dù kháng độc tố bạch hầu trung hồ độc tố máu, độc tố chưa hấp thụ vào tế bào, khơng có hiệu độc tố ngấm vào tế bào
5.Lâm sàng
Biểu lâm sàng bệnh Bạch hầu tuỳ thuộc vào biểu nhiễm trùng chỗ, tình trạng miễn dịch bệnh nhân , mức độ lan tràn độc tố máu
5.1.Bạch hầu mũi
Như trường hợp viêm đường hô hấp, đặc biệt có chảy mũi nước triệu chứng tồn thân nghèo nàn, chất dịch mũi trở nên nhầy qnh đơi có máu làm tổn thương bờ mơi trên, mùi cảm nhận Nếu thăm khám cẩn thận thấy màng trắng hốc mũi Sự hấp thu độc tố từ từ triệu chứng toàn thân nghèo nàn nên thường làm chậm chẩn đoán
5.2.Bạch hầu họng – Amiđan
Thường gặp , chiếm khoảng 1/2 đến 2/3 trường hợp Chán ăn, bất an, sốt nhẹ Nhiệt độ thường khoảng 380 đến 3805 Viêm họng Trong vòng 1- ngày màng giả xuất Màng giả ban đầu mỏng, màu trắng ngà , lan dần từ amygdales đến vịm cái, màng giả dính với niêm mạc bên phủ mặt vòm hầu thành sau họng có lan xuống khí quản, bóc tách màng giả dễ gây chảy máu Hạch bạch huyết vùng cổ phản ứng có phù nề vùng mô mềm cổ trầm trọng tạo thành triệu chứng gọi dấu cổ bò “ Bull neck” Đây triệu chứng nặng nề , có gây xuất huyết da , xuất huyết tiêu hố tiểu máu , tình trạng kéo dài vài ngày , nhanh chóng chuyển sang nhiễm độc tử vong
Tiến trình bệnh bạch hầu tuỳ thuộc vào diện tích màng giả lượng độc tố sản xuất Một số trường hợp có suy hơ hấp tuần hồn, tỷ lệ mạch - nhiệt độ gia tăng không tương ứng, bị liệt, làm thay đổi giọng nói, ăn uống sặc khó nuốt, lú lẫn, mê chết vịng 7- 10 ngày, số trường hợp hồi phục chậm, có biến chứng viêm tim hay viêm dây thần kinh ngoại biên
5.3.Bạch hầu quản
(3)6.Chẩn đoán chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đốn sớm nhanh ,có thể dựa vào kinh nghiệm lâm sàng chính, trì hỗn điều trị gây nhiều nguy cho bệnh nhân Những điều kiện để chẩn đoán sớm dựa vào yếu tố sau : Trẻ có tiếp xúc trước với nguồn bệnh , tiền sử chủng ngừa khơng rõ ràng, có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ : Sốt nhẹ , ho, đau họng , giọng khàn Khám họng có giả mạc bên Amygdales chẩn đoán đặt Muốn xác định dựa vào soi giả mạc nuôi cấy vi khuẩn với diện C Diphtheriea
Bạch hầu họng gián biệt với viêm họng Streptococcus beta hemolyticus groupe A nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân, viêm amiđan mủ, nấm Candida Albican vùng miệng
Bạch hầu quản phải gián biệt với khó thở quản nguyên nhân khác : Dị vật đường hô hấp, áp xe chung quanh thành sau họng
Về lâm sàng nghi ngờ bạch hầu chưa loại trừ cách chắn , tính chất nguy hiểm độc tố, cho phép thái độ điều trị bạch hầu
7 Biến chứng
Có loại biến chứng quan trọng : Biến chứng màng giả lan rộng biến chứng độc tố gây nên
Trường hợp bệnh bạch hầu mà chẩn đoán điều trị muộn màng giả phát triển lan nhanh xuống phía - khí phế quản gây tắc nghẽn đường hô hấp Nếu cấp cứu không kịp thời bệnh nhân tử vong nhanh chóng
Viêm tim xảy hai trường hợp bạch hầu nặng nhẹ, có tổn thương chỗ lan rộng có trì hỗn định kháng độc tố Tỷ lệ viêm tim 10% - 25% Tỷ lệ tử vong viêm tim 50% - 60% Biểu lâm sàng nghe tiếng tim mờ , tiếng ngựa phi Trên điện tâm đồ thấy biến đổi ST - T , loạn nhịp tim , rung nhĩ , ngoại tâm thu , nhịp nhanh thất , rung thất , phân ly nhĩ thất
Viêm tim xuất sớm vào ngày bệnh trễ vào tuần thứ đến tuần thứ Đây biến chứng trầm trọng đòi hỏi chăm sóc theo dõi chặt chẽ , tỉ mỉ điều trị tích cực Thơng thường tiên lượng xấu
Ngồi cịn có biến chứng thần kinh thường xuất sau thời gian muộn Liệt hai bên thường liệt vận động, liệt phần mềm lưỡi gà tuần thứ 3, liệt vận nhãn thường xuất tuần thứ 5, xuất tuần đầu nguyên nhân gây cho bệnh nhân nhìn mờ, lác Viêm dây thần kinh hoành, gây liệt hoành thường tuần thứ đến tuần thứ Liệt chi hoàn toàn gặp Hầu hết biến chứng thần kinh phục hồi hồn tồn nhiều tuần đến nhiều tháng
8.Phịng ngừa
Phòng bệnh Bạch hầu cho trẻ <1 tuổi, thực theo chương trình tiêm chủng mở rộng chủng ngừa vac xin : Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván
Người thân xem người tiếp xúc với bệnh Tiêm liều biến độc tố bạch hầu điều trị Benzathine Pénicilline (600.000 đơn vị trọng lượng thể < 30kg 120.000 đơn vị trọng lượng thể > 30 kg), Erythromycine (40 - 50 mg/kg/ngày -10 ngày)
Người mang mầm bệnh khơng có triệu chứng phát vi khuẩn ni cấy tiêm liều biến độc tố bạch hầu , cho Pénicilline Erythromycine -10 ngày cần theo dõi biến chứng Kháng độc tố không khuyến cáo sử dụng cho người tiếp xúc người mang mầm bệnh khơng có triệu chứng
9.Điều trị
Điều trị trung hoà độc tố SAD ( Serum anti diphterique ) :
(4)dung dịch muối đẳng trương truyền tỉnh mạch vòng 30 - 60 phút Tuy nhiên SAD có độ tinh khiết nên dùng đường tiêm bắp hay đường da
Liều kháng độc tố cho tuỳ thuộc vào thể lâm sàng nhẹ, nặng thời gian từ bị bệnh đến cho SAD
- Tổn thương khu trú da 20.000 - 40.000 đơn vị - Bạch hầu mũi, họng < 48 20.000 - 40.000 đơn vị - Bạch hầu họng, quản 40.000 - 60.000 đơn vị
- Bệnh lan toả thời gian chẩn đoán > 72 80000 - 100.000 đơn vị - Bạch hầu ác tính + có triệu chứng “cổ bị” 80.000 -100.000 đơn vị Điều trị loại bỏ vi khuẩn kháng sinh :
Kháng sinh điều trị thay kháng độc tố cần thiết để ngăn chận sản xuất tiếp tục độc tố vi khuẩn
Chỉ có Pénicilline Erythromycine loại kháng sinh khuyến cáo dùng Liều dùng sau : Erythromycine cho theo đường uống với liều 40 - 50 mg/kg/ngày, liều tối đa 2g/ngày
Penicillin G tiêm bắp tĩnh mạch với liều 100.000 - 150.000 đơn vị /Kg /ngày chia lần , cho Procaine Penicillin với liều 25.000 - 50.000 đơn vị / Kg / ngày chia lần theo đường tiêm bắp Liệu trình điều trị 14 ngày
Điều trị hỗ trợ : nghỉ ngơi, nước điện giải, khai khí quản, prednisone Đối với Prednisolone có chống định bệnh nhân biểu biến chứng viêm tim
Chủng ngừa cần thiết sau thời kỳ hồi phục nửa trường hợp sau hồi phục khơng có miễn dịch với bệnh bạch hầu tiếp tục có khả bị tái nhiễm
10.Tiên lượng
Trước sử dụng kháng độc tố kháng sinh đặc hiệu , tỷ lệ tử vong bạch hầu 30% - 50% Chết hầu hết trẻ tuổi tắt đường thở Hiện tỷ lệ tử vong 5% Nói chung tiên lượng bạch hầu tuỳ thuộc độc lực vi khuẩn, tổn thương chỗ, tính lan rộng màng giả, tuổi bệnh nhân, tính miễn dịch người bệnh, chẩn đốn sớm, xác, điều trị sớm với SAD , theo dõi xử ký biến chứng cách thích đáng cẩn thận đầy đủ 11.Cách giải mẫn cảm thử phản ứng SAD dương tính
SAD tiêm bắp nhiều chỗ , trước tiêm phải thử phản ứng Có cách thử :
Dung dịch SAD pha loảng 1/10 với nước muối sinh lý nhỏ vào túi kết mạc mắt Trong 20 phút kết mạc mắt sưng đỏ chảy nước mắt phản ứng ( + )
2 Pha loảng dung dịch SAD / 10 đến / 100 chích da Nếu sau 20 phút vết chích sẩn đỏ > 10 mm tức phản ứng ( + )
Chú ý : Khi sử dụng SAD luôn xe tiêm phải có ống Adrenalin ( Epinephrine) để chống sốc phản vệ
Các bước thực giải mẫn cảm
1 Tiêm da 0,05 ml dung dịch SAD pha loảng / 20 Tiêm da 0,10 ml dung dịch SAD pha loảng / 20 Tiêm da 0,10 ml dung dịch SAD pha loảng / 10 Tiêm da 0,10 ml dung dịch SAD không pha loảng Tiêm bắp 0,30 ml dung dịch SAD không pha loảng Tiêm bắp 0,50 ml dung dịch SAD không pha loảng
7 Tiêm tỉnh mạch 0,10 ml dung dịch SAD không pha loảng ,nếu SAD thật tinh chế Mỗi lần tiêm cách 15 - 20 phút
Nếu có phản ứng sau lần tiêm phải đợi , tiếp tục cách tiêm lại liều cuối mà không gây phản ứng
(5)Tài liệu tham khảo
1.Lê Thanh Bình ( 2002 ) " Bệnh bạch hầu " Bài giảng Nhi khoa lớp chuyên khoa , Bộ môn Nhi , Trường Đại Học Y Khoa Huế
2.Bùi Hữu Chí ( 1997 ) " Bệnh Bạch Hầu " Bệnh truyền nhiễm Bộ môn Nhiễm Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Trang 19 - 33
3.Ralph D.Feigin ( 2000 ) " Pertussis " Bacterial infections Nelson Texbook of Pediatrics 4.Jean Pierre Flandrois ( 1998 ) " La toxine de C.diphtheriae " Bacteriologie Medicale P.148