THỦNG DẠ DÀY SƠ SINH: PHÂN TÍCH 21 TRƯỜNG HP Huỳnh thò Phương Anh*, Đặng Thò Thanh Thúy*, Huỳnh Công Tiến*, Đào Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục tiêu: Hồi cứu kinh nghiệm trong điều trò 21 trường hợp thủng dạ dày sơ sinh trong 4 năm. Phương pháp: Hồi cứu 21 trường hợp thủng dạ dày và ghi nhận về giới tính, trọng lượng tuổi thai, tuổi nhập viện, dò tật phối hợp, vò trí lỗ thủng. Kết quảû: Có 14 nam, 7 nữ, cân nặng trung bình 2405g, tuổi nhập viện trung bình 3,75 ngày. 9 trường hợp có dò tật phối hợp. Thủng bờ cong lớn: 11, mặt trước: 5, bờ cong nhỏ: 3, mặt sau: 1, hoại tử: 1. Tất cả bệnh nhân đều được khâu dạ dày và dẩn lưu. Tử vong 8 trường hợp. Kết luận: thủng dạ dày sơ sinh là bệnh lý hiếm gặp. Để cải thiện tỉ lệ sống cần phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, nội nhi sơ sinh và ê kíp điều dưỡng thuần thục. SUMMARY NEONATAL GASTRIC PERFORATION: CLINICAL ANALYSIS OF 21 CASES Huynh Thi Phuong Anh, Dang Thi Thanh Thuy, Huynh Cong Tien, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 72 – 74 Purpose: To review our experience of treating 21 neonates with gastric perforation over the past 4 years. Methods: the records of all 21 patients were reviewed, noting gender, weight, gestational age, age at admission, associated anomalies, site of perforation and clinical outcome Results:There were 14 boys and 7 girls, with a mean body weight of 2405g. The mean age at admission was 3,75 days. Nine cases had associated anomalies. Perforation occurred in the greater curvature in 11, anterior wall in 5, lesser curvature in 3, posterior wall in 1, necrosis in 1. All of patients were treated with gastrorrhaphy and drainage. Mortality was 8. Conclusion: Neonatal gastric perforation is rare. For improving the survival, co-operation among pediatric surgeons, neonatologist and nursing staff is essential. Mục đích của nghiên cứu này nhằm trình bày những nhận đònh về điều trò cũng như thảo luận về bệnh nguyên của thủng dạ dày sơ sinh. ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng dạ dày ở sơ sinh là bệnh lý hiếm gặp chiếm tỉ lệ 1/2900 trẻ mới sinh. Hiện nay, với sự phát triển của gây mê hồi sức đã cải thiện đáng kể tình hình tử vong. Tuy nhiên dự hậu của bệnh vẫn còn dè dặt và đặc biệt hơn nữa vẫn còn nhiều tranh luận về bệnh nguyên cho loại dò tật này. Trước đây, đa số các tác giả đều cho rằng thủng dạ dày sơ sinh đều là “tự nhiên”, không tìm được nguyên nhân, nhưng gần đây nhiều báo cáo ghi nhận có nhiều yếu tố góp phần dẫn đến bệnh lý này. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu tất cả những trường hợp thủng dạ dày sơ sinh đã được điều trò từ 01/2001 đến 06/2004 và ghi nhận các dữ kiện như: giới tính, tuổi nhập viện, kích thước và vò trí lỗ thủng, phương pháp phẫu thuật, dò tật phối hợp, các yếu tố góp phần và kết quả điều trò. * Khoa Ngoại - Bệnh Viện Nhi Đồng I - TP.HCM Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 72 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KẾT QUẢ Có 21 trường hợp thủng dạ dày đã được chẩn đoán và điều trò tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I trong thời gian từ 01/2001 đến 06/2004 trong đó cóù nam 14, nữ 7. Cân nặng trung bình 2.405g (nhỏ nhất 1.800g và lớn nhất 3.605g). Có 10 trường hợp sinh thiếu tháng với tuổi thai từ 32 đến 35 tuần (trung bình 34 tuần). Diễn tiến bệnh lý xuất hiện từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 6 sau khi sinh (trung bình 3,25 ngày). Tuổi nhập viện trung bình là 3,25 ngày (thấp nhất là 1 ngày cao nhất là 7 ngày). Triệu chứng thường gặp là ói ra dòch nâu 18/21 trường hợp, chướng bụng 21/21 trường hợp. Các dò tật phối hợp baogồm: teo hỗng tràng type I: 1, teo ta ùtràng kèm theo t nhẩn: 2, thoát vò hoành thể có túi: 1, bệnh Hirschprung với đoạn vô hạch dài: 1, ruột xoay bất toàn: 2, bướu máu thành dạ dày: 1, hội chứng Down: 1. - Chẩn đoán hình ảnh với X quang bụng không sửa soạn: hơi tự do 21/21 trường hợp. - Siêu âm: 10/21 trường hợp ghi nhận có dòch tự do, dạng dòch không thuần nhất 10/10 trường hợp. - Các yếu tố nguy cơ: 8 trường hợp ghi nhận ngạt sau sinh và 12 trường hợp có hồi sức hô hấp trước khi nhập viện. - Giải phẫu bệnh lý: 7 trường hợp có thiểu dưỡng lớp cơ dạ dày - Mô tả thương tổn và cách xử trí: . Vò trí thương tổn: bờ cong lớn: 11, bờ cong nhỏ:3, mặt trước dạ dày: 5, mặt sau dạ dày: 1, hoại tử dạ dày: 1. . Chiều dài thương tổn: Dài nhất 8cm, ngắn nhất 1cm (trung bình 4cm) . Xử trí: Tất cả các trường hợp đều được xén bờ lỗ thủng, khâu dạ dày và dẫn lưu. - Kết quả: 8 trường hợp tử vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Các trường hợp còn lại được hồi sức và xuất viện tốt. BÀN LUẬN Thủng dạ dày sơ sinh là một bệnh lý hiếm gặp. Năm 1825, Siebold là người môtả đầu tiên, tuy nhiên hơn một thế kỷ sau việc điều trò vẫn bế tắc. Năm 1950, Stern điều trò thành công thủng dạ dày sơ sinh và cũng từ đây mở ra một hướng mới trong nghiên cứu bệnh lý này với tỉ lệ tử vong ngày càng giảm (1,2) . Trong nhiều năm qua, bằng những chứng cớ lâm sàng và thực nghiệm, nhiều tác giả đã đề ra những thuyết nhằm giải thích bệnh sinh của thủng dạ dày sơ sinh. Theo Paddy A. Dewan những bệnh lý như teo môn vò, teo tá tràng, xoắn ruột gây tắc đường ra của dạ dày là một trong những nguyên nhân gây thủngdạ dày sơ sinh (4) . Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp dò tật bẫm sinh (teo) đường tiêu hoá kết hợp trên bệnh lý thủng dạ dày. Theo Leoyd và Corday (5) cho rằng ngạt sau sinh cũng là nguyên nhân gây ra thủng bởi lẽ quá trình ngạt sẽ dẫn đến giảm tưới máu ở mô và khả năng hoại tử thủng là hoàn toàn có thể xảy ra nhất là ở trẻ sinh non. Chúng tôi ghi nhận 8 trường hợp ngạt sau sinh và có khả năng đây là yếu tố thuận lợi để dẫn đến thủng dạ dày. Theo Rosser, Leone, Krasna, Herbut khi nhận đònh về đại thể và quan sát dưới vi thể thì khẳng đònh rằng: đối với thủng dạ dày sơ sinh lớp niêm và dưới niêm mạc hoàn toàn bình thường, tuy nhiên có sự kiếm khuyết của lớp cơ và chính điều nầy sẽ là nguyên nhân gây ra thủng, vỡ khi áp lực dạ dày tăng. 7 trường hợp trong lô nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận thành dạ dày mỏng và thiểu dưỡng lớp cơ. Để giải thích vấn đề trên qua thực nghiệm Silbergleit nhận thấy lớp thanh cơ dễ bò thương tổn khi được sinh qua ngã âm đạo trong lúc dạ dày chứa nhiều dòch ối nhất là có kèm theo dò tật tắc đường ra của dạ dày. Theo Akram J. Jawad và cộng sự những yếu tố về giải phẫu, sinh lý có thể dẩn đến thủng dạ dày sơ sinh: - Trẻ bình thường có thể nuốt một lượng lớn hơi khi cho ăn bằng đường miệng trong tư thế nằm ngữa dẩn đến dạ dày bò căng chướng. - Dạ dày ở sơ sinh có nhu động bất thường và khả năng làm rổng thấp - Trước 3 tháng tuổi hoạt động của dạ dày có nhiều bất thường. 73 - Lớp thanh cơ thành dạ dày ở vò trí đáy vò và tâm vò thường mỏng hơn môn vò (1) . Vì vậy Houck và Griffin cho rằng sự thiếu kiểm soát về thần kinh đặc biệt là trẻ sinh non sẽ không phối hợp đồng bộ khi dạ dày căng chướng với triệu chứng nôn và hậu quả sẽ làm tăng áp lực dạ dày thường xuyên. Do đó thủng, vỡ dạ dày sẽ dễ dàng xảy ra hơn (5) . Garland và cộng sự (1985) cho rằng hổ trợ hô hấp bằng cách thở O 2 qua mũi hay mặt nạ ở những trẻ sinh non hoặc sinh ngạt đều có khả năng làm tăng áp lực trong dạ dày thường xuyên làm ảnh hưởng đến sự tưới máu ở mô dẫn đến hoại tử và gây thủng (2,3) Theo đònh luật vật lý của Laplace: trong một vật thể hình trụ, sức căng lớn nhất ở nơi có đường kính lớn nhất. Do vậy vò trí thủng dạ dày sơ sinh thường xảy ra ở đáy vò (5) . Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 16 trường hợp thủng vỡ ở bờ cong lớn và mặt trước dạ dày với chiều dài thay đổi từ 5cm đến 8cm. Theo Cem Sultan Kara và cộng sự ghi nhận qua 13 trường hợp thủng dạ dày thường xảy ra ở bờ cong nhỏ (7/15) (2) . Tuy nhiên đa số các tác giả thống nhất rằng chiều dài lỗ thủng vỡ thường lớn hơn 2cm và không phát hiện bệnh lý nền tại vò trí nầy (1,2,3,4,5) . Điều này có ý nghóa khác biệt rất rỏ nét so với thủng dạ dày ở trẻ lớn hoặc người lớn. Trong nhiều năm qua, thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh thường cho rằng không có nguyên nhân, là “tự nhiên” (4) . Những năm gần đây dựa vào những chứng cớ lâm sàng, kinh nghiệm, thực nghiệm các tác giả đã thay đổi quan niệm về bệnh nguyên của thủng dạ dày sơ sinh. Theo Leone RJ Jr, Krasna IH, thông báo 7 trường hợp trong đó có 4 trường hợp có nguyên nhân (bao gồm: viêm ruột hoại tử sơ sinh 2, dò khí- thực quản 1, hội chứng nút phân su 1) (4) . Các tác giả khác như Kuremu RT, Cem Sultan Kara, Akram J, Jaward (1,2,3) cũng xác đònh 30% - 40% nguyên nhân trong thủng dạ dày sơ sinh. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 8 trường hợp dò tật đường tiêu hoá bao gồm: teo tá tràng, teo hổng tràng, thoát vò hoành, ruột xoay bất toàn, bệnh Hirschsprung, bướu máu. 7 trường hợp thiểu dưỡng lớp cơ ở dạ dày qua sự nhận đònh của giải phẫu bệnh ly.ù Như vậy thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh có phải “tự nhiên” thật sự hay không? Chúng tôi nghó rằng cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa để trả lời câu hỏi này. Mặc dù thủng dạ dày thường xảy ra ở trẻ đủ tháng kèm với những tiến bộ của gây mê hồi sức, phẫu thuật nhưng tỉ lệ tử vong còn cao 50% - 80% tuỳ theo các tác giả (1,2,3,5) . Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 8/21 trường hợp tử vong. Đồng quan điểm với các tác giả khác (4,5) , chúng tôi nhận thấy rằng nhập viện trễ làm tăng các yếu tố nguy cơ tử vong và nhiễm trùng huyết là nguyên nhân chính. KẾT LUẬN Thủng dạ dày sơ sinh là bệnh lý hiếm gặp, nguyên nhân còn nhiều bàn luận, tỉ lệ tử vong cao. Để cải thiện tử vong cần phải phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên với chuyên gia về hồi sức sơ sinh trong một môi trường trang thiết bò phù hợp và ê kíp điều dưỡng thuần thục. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akram J Jaward: Spontaneous neonatal gastric perforation, Pediatr Surg Int (2002) 18: 396-399. 2. Cem Sultan Kara: Neonatal gastric perforation. Review of 23 years experience. J Pediatr Surg.(2004); 34: 243-245. 3. Kuremu RT: Neonatal gastric perforation, Afr Med J (2004) Jan; 81(1): 56 -8. 4. Leone RJ JR: “ Spontaneous” neonatal gastric perforation is it realy spontaneous ? J Pediatr Surg (2000 Jul) 35(7): 1006 – 9. 5. Ozturk H: Gastric perforation in neonates: analysis of five cases, Acta Gastroenterol Belg (2003) Oct – Dec:66(4): 271 – 3. Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 74 . cứu kinh nghiệm trong điều trò 21 trường hợp thủng dạ dày sơ sinh trong 4 năm. Phương pháp: Hồi cứu 21 trường hợp thủng dạ dày và ghi nhận về giới tính,. gây thủngdạ dày sơ sinh (4) . Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp dò tật bẫm sinh (teo) đường tiêu hoá kết hợp trên bệnh lý thủng dạ dày.