Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 TÁN SỎI NIỆU QUẢN DƯỚI QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯC TP HCM Vũ Hồng Thònh*, Nguyễn Minh Quang**, Nguyễn Hoàng Đức*, Trần Lê Linh Phương**, Nguyễn Tân Cương** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích 150 TH sỏi niệu quản 1/3 dưới được tán sỏi qua nội soi niệu quản bằng hơi để đánh giá chỉ đònh, kết quả điều trò cho bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 150 TH được tán sỏi niệu quản 1/3 dưới qua nội soi tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM từ tháng 10-2002 đến tháng 10-2004 với ống soi niệu quản cứng của Olympus 10.5F và máy xung hơi phá sỏi. Kết quả: Trong 150TH có 62 TH nam (41,33%) và 88 TH nữ (58,67%). Vò trí: bên P: 66TH (44%), bên T: 84 (56%). Có 30TH (20%) sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản. Kích thước sỏi từ 1cm trở xuống. Thời gian tán sỏi trung bình là 40 phút. Sỏi bám chặt vào niêm mạc lâu hơn là 60 phút. Kết quả: Tốt 116 TH (77,34%), Trung bình: 29TH (19,33%), Xấu: 4TH sỏi chạy lên thận (2,66%), 1TH thủng niệu quản chuyển mổ hở (0,67%). Kết luận: Sỏi niệu quản 1/3 dưới được tán sỏi bằng xung hơi qua nội soi có chỉ đònh thích hợp cho hiệu quả cao, an toàn. Đây là một phương pháp ít xâm lấn, đưa người bệnh về cuộc sồng nhanh chóng và hiệu quả kinh tế cao. SUMMARY DISTAL URETEROSCOPIC LITHOTRIPSY AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER IN HCM CITY Vu Hong Thinh, Nguyen Minh Quang, Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 111 - 114 From Oct- 2002 to Oct- 2004, there were 150 patients with distal ureteral calculi which were treaed by pneumatic ureteroscopic lithotripsy at University Medical Center in HCM city. 150 patients aged from 20 to over 70 year old, 62 male and 88 female.Location: Right ureter: 66 cases, Left ureter: 84 cases. There were 30 cases that the stone was compact into the ureter. Diameter: under 1 cm. The time of lithotrisy is average 40 minutes. The compact stone is 60 minutes. Results: Very good: 116 cases (77,34%), Good: 29 cases (19,33%), Fail: Ureteral perforation is 1 case (0,67%), Stone moved to the kidney: 4 cases (2,66%). The success rate is 96,67% Conclusions: Uretroscopic lithotripsy of distal ureteral calculi could be safe procedure with efficacy rate. The indication for this treatment is very important. There is a less invasive procedure for treating the patients with a less complication at University Medical Center in HCM city. * Bệnh viện ĐHYD TP HCM. ** Phân môn Niệu Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP HCM. 111 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường tiết niệu là một bệnh chiếm gần 50% bệnh lý của tiết niệu. Sỏi niệu quản cũng có một vò trí đáng kể từ 30%-40% trong sỏi niệu tùy theo tác giả và sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm đến 70%-75%. Sỏi niệu quản thường gây ra bế tắc đường tiểu và thương tổn cho thận phía trên. Ngày nay, điều trò sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới bằng phương tiện ít xâm lấn như nội soi tán sỏi, tán sỏi qua da đã và đang được phát triển rộng rãi tại nước ta. Trong thời gian từ tháng 10-2002 đến tháng 10-2004 tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM, chúng tôi đã thực hiện 150 TH tán sỏi niệu quản 1/3 dưới nhằm đưa ra được chỉ đònh đúng và có kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng Trong thời gian từ tháng 10-2002 đến tháng 10- 2004 tại bệnh viện ĐHYD Tp HCM, chúng tôi có 267 trường hợp lấy sỏi niệu quản qua nội soi trong đó có 150 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 dưới được tán sỏi tỉ lệ 56,17%. Phương tiện sử dụng Máy nội soi niệu quản cứng Olympus 10.5F Probe tán sỏi bằng hơi. Dây dẫn, rọ bắt sỏi, thông JJ. Đánh giá kết quả Tốt: Tán được sỏi, lấy được sỏi, còn vài mảnh nhỏ, không nhiễm trùng, không thủng niệu quản, có chảy máu ít. Trung bình: Tán được sỏi lấy được sỏi, có tổn thương niêm mạc niệu quản, chảy máu nhiều. Xấu: Không tán được sỏi, thủng niệu quản. KẾT QUẢ Một số đặc điểm lâm sàng chính: Phái tính Nam: 62 TH (41,33%) Nữ: 88 TH (58,67%) Tuổi 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >71 24 33 52 23 8 8 Bệnh kèm theo Sỏi thận: 5TH Sỏi túi mật: 4TH Lâm sàng Tất cả các bệnh nhân vào viện vì đau một bên hông lưng. Chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới chủ yếu dựa vào kết quả của siêu âm, KUB và IVP. Siêu âm cho chúng ta biết được tình trạng ứ nước cuả thận và niệu quản trên sỏi giãn. Thận Ứ nước độ 1 Ứ nước độ 2 Ứ nước độ 3 Số trường hợp 53 (35,33%) 77 (51,34%) 20 (13,33%) KUB phát hiện có sỏi niệu quản 1/3 dưới: Bên P 66TH (44%) . Bên T 84TH (56%) . Kích thước sỏi < 1cm. IVP: cho biết chức năng thận bên có sỏi như thế nào, đồng thời đánh giá được mức độ giãn trên thận. IVP còn cho phép nhận thấy được hình dạng niệu quản dưới sỏi. Chức năng thận có sỏi bình thường ghi nhận ứ nước thận độ 1: 50TH (33,33%). Chức năng thận chậm phân tiết nhưng thấy rõ các đài bể thận xuống tận niệu quản, ghi nhận thận ứ nước độ 2: 79TH (52,67%). Chức năng thận kém, giãn lớn các đài bể thận, thận ứ nước độ 3: 21TH (14%). Thấy được thuốc cản quang qua sỏi niệu quản: 87TH (58%). Phương pháp tán sỏi Tất cả bệnh nhân được gây tê tủy sống, nằm thế sản phụ khoa. Tất cả 150 TH đều được tán sỏi bằng hơi. Thời gian tán sỏi trung bình là 40 phút.Trong lúc thực 112 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 hiện thao tác tán sỏi niệu quản chúng tôi có 30TH sỏi niệu quản bám chặt vào niêm mạc niệu quản, làm mất đi tính liên tục của niêm mạc, phía dưới sỏi rất nhiều polyp chiếm tỉ lệ 20%. Thời gian trung bình để tán sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản là 60 phút. Sau tán sỏi niệu quản, chúng tôi đều đặt thông niệu quản bể thận. Có 5 TH đặt thông niệu quản được rút sau 2 ngày. 145 TH đặt thông JJ, thời gian lưu thông là 30 ngày. Tất cả bệnh nhân tái khám sau I tháng đều được chụp KUB và làm siêu âm kiểm tra đều không còn sỏi và độ ứ nước của thận giãm đáng kể. Có 4TH kèm theo sỏi túi mật được cắt túi mật nội soi cùng một lúc. Thời gian bệnh nhân nằm viện trung bình là 3 ngày. Kết quả Đánh giá kết quả: Tốt: 116TH (77,34%). Trung bình: 29TH (19,33%), Thất bại: 5TH (3,33%) gồm có 4TH sỏi chạy lên thận không tán được. 1TH thủng niệu quản vì sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản phải chuyển mổ hở. BÀN LUẬN Lòch sử soi niệu quản bằng ống cứng bắt đầu từ Hugh Hampton Young năm 1929 khi soi niệu quản bằng ống soi bàng quang. Mc Govern và Walzak soi niệu quản bằng ống soi mềm 9F và thấy được sỏi niệu quản (1964).Cuối thập niên 1970 Goodman và Lyon đã phát triển mạnh về nội soi niệu quản. 1980 Perez và Castro báo cáo thành công soi tới bề thận bằng ống soi cứng dài 40 cm và 1981 Das báo cáo thành công lấy sỏi niệu quản có camera (8) . Soi niệu quản để điều trò sỏi niệu quản 1/3 dưới trở nên thông dụng từ năm 1988 (1) .Tại nước ta ngoài phương pháp mổ hở lấy sỏi niệu quản ra, riêng đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới để điều trò sỏi là tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua nội soi. Chỉ đònh tán sỏi qua nội soi ở 1/3 dưới căn cứ vào phim KUB xác đònh hình dạng sỏi tròn nhẵn hay xù xì gợi ý cho chúng ta sỏi bám chặy vào niêm mạc niệu quản hay chưa. Trên phim IVP, hình ảnh thận ứ nước độ 3 vàthuốc không xuống niệu quản dưới sỏi cũng gợi ý sỏi đã bám chặt vào niêm mạc. Chúng tôi có 30TH(20%) sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản và có nhiều polyp dưới sỏi tán khó khăn, mất nhiều thời gian và cũng dể xảy ra biến chứng (1TH thủng niệu quản 0,67%) và phá nhiều niêm mạc niệu quản trong khi tán sỏi, cũng như bò chảy máu trong niệu quản.Tuy nhiên sỏi niệu quản không bám vào niêm mạc luồn dây dẫn qua dể dàng, thời gian tán sỏi nhanh, nhưng sỏi rất dể di chuyển lên trên thận (4TH 2,67%) so với một số tác giả khác có biến chứng và thất bại là 38% (5) , 3,1% (7) , 22% (10) , 8,6% (2) ở trong nước. Nhưng các tác giả báo cáo bao gồm tán sỏi niệu quản nói chung. Biến chứng của tán sỏi niệu quản qua nội soi từ 5%-30% (9) , 1,6% (4) và 28% (8) bao gồm thủng niệu quản, chảu máu, choáng nhiễm trùng, hẹp niệu quản hay thất bại khi sỏi chạy lên trên thận cũng thay đổi tùy các tác giả ở nước ngoài. Tỷ lệ thàng công so với tán sỏi niệu quản 1/3 dưới rất cao và cũng thay đổi từng tác giả 66%-100% (9) , 90% (4) , 85%-89% (3) và 90% (8) . Đối với chúng tôi tỷ lệ thành công cho sỏi 1/3 dưới niệu quản là 96,67%. Nguồn tán sỏi cũng không kém phần quan trọng. Chúng tôi chỉ tán bằng hơi, trong khi nếu tán sỏi bằng siêu âm hay laser kết quả có lẽ khả quan hơn. Trong trường hợp tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể ở đoạn 1/3 dưới cũng có kết quả tốt tương đương (3) , nhưng phải tán lại nhiều lần tùy theo kích thước sỏi. Tóm lại chỉ đònh để tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới cần có nhận xét rõ ràng về phía phẫu thuật viên. Sỏi có kích thước từ 1 cm trở xuống, ít hoặc không bám chặt vào niêm mạc niệu quản. Toàn thân bệnh nhân phải được chuẩn bò chống nhiễm trùng nếu có trước khi tiến hành tán sỏi. Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chỉ riêng đối với tán sỏi niệu quản 1/3 dưới qua ngã nội soi cho phép chúng ta rút ngắn thời gian phẫu thuật, rất tiện lợi trên những bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu trước (9) . Thời gian nằm viện cũng ngắn ngày (trung bình 3 ngày). Bệnh nhân ít đau hơn mổ hở, tâm lý nhẹ nhàng hơn, ít tốn kém về mặt kinh tế và đưa người bệnh về cuộc sống đời thường nhanh hơn. 113 3 Lingerman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis in Campell’s Urology 8 th ed, vol 4, p 3378-3384. KẾT LUẬN Phương pháp tán sỏi nội soi cho niệu quản 1/3 dưới là một phương pháp điều trò rất hiệu quả cho bệnh nhân. Mặc dầu bên cạnh đó cũng còn những phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể ít xâm lấn hơn. Tất nhiên phải tùy thuộc vào trang thiết bò có sẵn. 4 Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: Natural history and treatment in an era of advanced technology. J Uro, 1991 Feb: 145 (2) p 263-265. 5 Đàm Văn Cương, Lê Quang Dũng. Kết quả bước đầu 50 ca tán sỏi niệu quản dưới bằng phương pháp nội soi. Tạp chí Y Học Việt Nam, số 4-5-6 2001, tr34-38. 6 Nguyễn Minh Quang, Vũ Đình Kha. Nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser, kinh nghiệm ban đầu qua 50TH. Y Học TP HCM, tập 7, phụ bản số 1, 2003 tr 75-79. Chỉ đònh điều trò phải can nhắc kỹ tùy vào kích thước sỏi, đánh giá được tình trạng sỏi bám vào niệu quản như thế nào qua IVP, KUB. Nên điều trò nhiễm trùng nếu có trước khi tán sỏi kết quả sẽ tốt hơn. Mổ hở vẫn còn có một vò trí trong sỏi niệu quản 1/3 dưới nếu sỏi quá lớn. 7 Phạm Hữu Đương và cs. Tán sỏi niệu quản qua ngã nội soi (nhân 129 TH) .Toàn văn những bài báo cáo trong tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại Bệnh viện Bình Dân 1990-1999, tr 228-233. 8 Spirnak P, Resnick MI. Stone treatment in Adult and Pediatric Urology 3 rd ed Mosby, vol 1 1996, p734-741. 9 Stoler ML. Urinary stone disease in Smith’s General Urology 16 th ed, Mc Graw- Hill Company 2004, p280. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bagley, DH. Indication for ureteropyeloscopy in Ureteroscopy. Huffman JL. Bageley DH. Lyon ES. WB Sahndders accompany 1988, p 77-30. 2 Dương Quang Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Văn Oai. Nhận xét bước đầu tán sỏi niệu quản nội soi qua 210 bệnh nhân tại Bệnh viện Bưu Điện. Tạp chí Y Học Việt Nam, số 4-5-6, 2001, tr 50-54. 10 Trần Ngọc Sinh và cs. Nhân một số trường hợp tán sỏi niệu quản qua nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học Tp HCM, tập 5, phụ bản số 4, tr 142-147. 114 . Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 TÁN SỎI NIỆU QUẢN DƯỚI QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯC TP HCM Vũ Hồng. hở l y sỏi niệu quản ra, riêng đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới để điều trò sỏi là tán sỏi ngoài cơ thể, l y sỏi qua nội soi. Chỉ đònh tán sỏi qua nội soi