1 bảo hiểm y tế tự nguyện - thách thức ở phía trớc Hoàng Kiến Thiết Ban Bảo hiểm x hội tự nguyện Bảo hiểm x hội Việt Nam Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) triển khai ở Việt Nam đ đợc hơn 10 năm. Đến nay, có trên 13,5 triệu ngời, chiếm 17% dân số cả nớc tham gia BHYT. Các loại hình BHYT đang áp dụng là bắt buộc, tự nguyện và u đi của Nhà nớc. Nh vậy, vẫn còn một bộ phận lớn dân c, chủ yếu là ở nông thôn và ngời lao động tự do ở thành phố cha tham gia BHYT. Yêu cầu nhanh chóng phát triển và mở rộng BHYT cho các tầng lớp dân c theo nguyên tắc tự nguyện trong giai đoạn hiện tại, đợc coi là nhiệm vụ quan trọng của sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân ở Việt Nam. Thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân, ngày 7/8/2003 liên bộ Tài chính - Y tế đ ban hành Thông t số 77/TTLT-BTC-BYT hớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Đây là hành lang pháp lý quan trọng để các ngành, các cấp tổ chức thực hiện BHYT, tạo điều kiện cho các tầng lớp dân c đợc chăm sóc sức khoẻ một cách công bằng và hiệu quả. Tuy nhiên, từ kinh nghiệm của các nớc đi trớc và thực tiễn thí điểm BHYT tự nguyện nhiều năm qua ở nớc ta cho thấy, việc triển khai BHYT tự nguyện là một vấn đề vô cùng khó khăn, cần phải tiếp tục đợc nghiên cứu, trải nghiệm trong thực tiễn, cần xây dựng các mô hình điểm khác nhau phù hợp với điều kiện kinh tế - x hội, trình độ dân trí và thói quen của các bộ phận dân c trong x hội. Thấy gì qua mô hình thí điểm BHYT tự nguyện tại Sóc Sơn- Hà Nội ? 1. Bối cảnh và sự lựa chọn: BHYT tự nguyện tại Sóc Sơn đợc đánh giá là mô hình thí điểm có quy mô lớn, sự chuẩn bị tốt và ngời dân tham gia đợc hỗ trợ một phần tiền đóng BHYT từ ngân sách của thành phố Hà Nội. Những ngời tổ chức thí điểm chọn huyện Sóc Sơn để triển khai với mong muốn xây dựng mô hình BHYT toàn dân ở cấp huyện, bởi khi đó 40% số dân của huyện đ có thẻ BHYT (diện bắt buộc, toàn bộ ngời nghèo, tự nguyện học sinh). Mặt khác, Sóc Sơn là một huyện ở xa thành phố nhất, ngời dân chủ yếu sống bằng nghề nông và là huyện nghèo nhất so với các quận, huyện khác của thành phố Hà Nội. Kế hoạch triển khai thí điểm BHYT tự nguyện đợc UBND thành phố HN phê duyệt tháng 12/2001, công tác vận động, thu tiền tiến hành trong tháng 1 và 2 năm 2002, thẻ khám chữa bệnh (KCB) BHYT có giá trị 01 năm và đợc sử dụng từ 1/3/2002. 2. Mô tả sản phẩm: 2 - BHYT do cơ quan BHXH thực hiện đợc xây dựng theo nguyên tắc vận động số đông trong cộng đồng tham gia, vì vậy đợc triển khai đến tất cả mọi ngời, không phân biệt giới tính, tuổi tác, có bệnh hay cha có bệnh, chỉ trừ các đối tợng đ tham gia BHYT theo các chơng trình khác. Để có thể bảo đảm nguyên tắc số đông, điều kiện duy nhất là 2/3 số thành viên trong hộ gia đình tham gia, thì cơ quan BHXH sẽ thu tiền và phát hành thẻ. - Mức phí BHYT đợc xác định là 50.000đ/ngời/năm cho thành viên đầu tiên trong hộ, từ thành viên thứ 2 trở đi, cứ thêm mỗi thành viên mức phí giảm 5.000đ so với ngời liền kề. Ngân sách thành phố đóng hỗ trợ cho mỗi ngời tham gia BHYT là 15.000đ/năm. Mức phí đợc xác định trên cơ sở khảo sát thực tế tại địa bàn thí điểm về chi phí y tế bình quân của ngời dân đ sử dụng trong một năm. - Quyền lợi của ngời tham gia BHYT tự nguyện: Đợc chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh thông thờng tại Trạm y tế x, Trung tâm y tế huyện, các bệnh viện của thành phố và trung ơng, chi phí KCB do quỹ BHYT chi trả cho các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế. Ngoài ra, ngời tham gia BHYT tử vong vì bất kỳ lý do gì, quỹ BHYT trợ cấp 250.000đ/trờng hợp. Quỹ BHYT chi trả tối đa đến 8 triệu đồng/năm trong một số trờng hợp cụ thể sau: Chạy thận nhân tạo chu kỳ; dùng thuốc chống thải ghép sau ghép thận, mổ tim, điều trị ung th bằng hoá chất. Quỹ BHYT không chi trả trong các truờng hợp: loại bệnh, loại thuốc đợc Nhà nớc đài thọ trong quá trình điều trị, các dịch vụ thẩm mỹ, kế hoạch hoá gia đình, vi phạm pháp luật. 3. Cách thức tổ chức: - Cơ quan BHXH cử cán bộ, phối hợp với cán bộ Trạm y tế x chuyển Phiếu đăng ký tham gia BHYT đến từng hộ gia đình, sau đó thu lại Phiếu, hẹn ngày trở lại thu tiền, lập danh sách và nộp tiền về quỹ BHXH. - Cơ quan BHXH ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB với cơ sở cung cấp dịch vụ y tế trên địa bàn theo hớng dẫn của Bộ Y tế, cụ thể: 50% quỹ KCB BHYT dành cho ngoại trú, trong đó có cả chi phí tại y tế cơ sở, 50% dành cho nội trú và trợ cấp tử vong. - Khi ngời có thẻ BHYT cần sự chăm sóc về y tế, họ có thể đến Trạm y tế x hoặc Trung tâm y tế huyện thuộc địa bàn c trú, xuất trình thẻ BHYT và một giấy tờ tuỳ thân có ảnh để KCB, trờng hợp bệnh nặng vợt quá khả năng chuyên môn, họ đợc chuyển lên tuyến trên để điều trị; nếu cấp cứu ngời có thẻ BHYT có thể vào bất kỳ cơ sở KCB nào của nhà nớc, chậm nhất trong 48 giờ phải xuất trình thẻ BHYT; trờng hợp KCB tự chọn, ngời có thẻ tự nộp tiền cho bệnh viện, sau đó đợc cơ quan BHXH thanh toán theo định mức quy định. Chi phí KCB BHYT tại các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, sẽ do cơ quan BHXH thanh toán, ngời có thẻ không phải nộp gì cho bệnh viện. Về nguyên tắc, ngời có thẻ đợc cung cấp 3 dịch vụ y tế theo bệnh lý, không khống chế đơn thuốc và số tiền cho một đợt điều trị nội trú. 4. Những kết quả chính: Tổng số ngời tham gia BHYT tự nguyện: 25.034, trong đó: + Dới 6 tuổi : 519 ngời, chiếm 2,1% số ngời tham gia. + Từ 6- 17 tuổi : 1.950 ngời, chiếm 7,8% số ngời tham gia. + Từ 18- 45 tuổi :13.974 ngời, chiếm 55,8% số ngời tham gia. + Từ 46- 60 tuổi : 4.419 ngời, chiếm 17,6% số ngời tham gia. + Từ 61- 70 tuổi : 2.424 ngời, chiếm 9,7% số ngời tham gia. + Trên 70 tuổi : 1.741 ngời, chiếm 7% số ngời tham gia. - Số ngời tham gia BHYT tự nguyện chiếm 10% dân số của huyện. - Số ngời tham gia BHYT tự nguyện chiếm 17,36 số đối tợng mục tiêu. - Tổng giá trị đ chi cho các dịch vụ y tế và trợ cấp tử vong 1.680 triệu đồng. - Tổng phí bảo hiểm đ thu, kể cả phần hỗ trợ của thành phố 1.156 triệu đồng. - Cân đối: thiếu 534 triệu đồng, hay số thiếu bình quân của một thẻ khoảng 21.000đồng. 5. Đánh giá của khách hàng: Sau 9 tháng KCB theo chế độ BHYT, cơ quan BHXH đ tiến hành việc khảo sát đối với 2 nhóm đối tợng: nhóm tham gia BHYT tự nguyện và nhóm cha tham gia trên địa bàn huyện Sóc Sơn. Với việc chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm 900 ngời, kết quả phỏng vấn cho thấy: - Nhóm đang tham gia BHYT: + Số lần ốm trong tháng 10/2002: 1 lần 603 ngời; 2- 3 lần 237 ngời; trên 4 lần 53 ngời. + Số lần đến Trạm y tế x: 729 lợt ngời. + Thái độ của cán bộ Trạm y tế x: Tốt 693 ngời; không tốt 15 ngời. + Về mức đóng: mức hiện tại phù hợp 870 ngời; vẫn hơi cao 30 ngời. + Sự hiểu biết về BHYT qua tuyên truyền: hiểu 873 ngời; cha 27 ngời. + Sẽ tiếp tục tham gia khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng: có 873 ngời (97%), không 27 ngời (3%). - Nhóm cha tham gia BHYT: + Có biết việc triển khai BHYT tại địa bàn: có 845 (94%); không 35; không trả lời 20. 4 + Bị ốm trong tháng 10/2002 KCB tại đâu: tự chữa 389 lợt; thầy thuốc t 317 lợt; Trạm y tế x 295 lợt; bệnh viện 88 lợt. + Có dự định tham gia BHYT không: có 690 (77%); không 89 (10%); không trả lời 121 (13%). Kết quả khảo sát cho thấy, ngời có thẻ BHYT KCB nhiều hơn và đợc hởng dịch vụ đầy đủ hơn. Công tác tuyên truyền và ảnh hởng của một bộ phận dân c tham gia BHYT qua truyền miệng về chính sách là khá tốt. Đa số ngời dân mong muốn tiếp tục và sẽ tham gia BHYT khi hết hạn thẻ. 6. Đánh giá của cơ quan BHXH: Về những mặt đợc, đặc biệt về tính x hội thì không có điều gì phải bàn ci, song việc không cân đối đợc quỹ BHYT là vấn đề cần suy nghĩ và phân tích để rút ra những bài học cho các mô hình sẽ triển khai, nhân rộng ở các địa bàn khác. Có thể thấy một số tồn tại và nguyên nhân qua mô hình thí điểm BHYT tự nguyện tại Sóc Sơn là: - Tính cộng đồng cha đợc phát huy triệt để trong phạm vi gia đình, theo thống kê có đến 7.055 hộ/13.480 hộ (52%) chỉ có 1 ngời tham gia, 27% số hộ tham gia 2 ngời, chỉ có 21% số hộ tham gia 3- 4 ngời. Thực tế cho thấy có sự lựa chọn ngời đau yếu, ngời già, ngời đang mang thai để tham gia BHYT. Thực tế đ chứng minh, số lợt KCB của nhóm này bằng 150% so với nhóm BHYT bắt buộc, số tử vong do già, yếu và sinh nở có tỷ lệ rất cao. - Có sự lạm dụng trong KCB, biểu hiện bằng việc không ốm vẫn đi khám và yêu cầu cấp thuốc để dùng cho các thành viên khác trong gia đình không có thẻ BHYT bị ốm đau. Việc KCB tại x rất thuận lợi cho ngời có thẻ, song không tránh đợc việc cảm tình, nể nang trong kê đơn, cấp thuốc vì sự gắn bó, gần gũi của cán bộ y tế và nhân dân trong làng, x. - Mức đóng BHYT quá thấp, không đủ khả năng chi trả và nâng cao chất lợng công tác KCB. Nhng nếu nâng cao hơn thì nhiều ngời dân không có khả năng tham gia BHYT, mô hình Sóc Sơn có sự hỗ trợ kinh phí từ Chính quyền, mà kết quả tham gia của dân còn thấp, nếu không có sự hỗ trợ thì vấn đề còn nan giải hơn. - Chất lợng dịch vụ y tế và tinh thần thái độ phục vụ của nhân viên y tế vẫn là trở ngại lớn đối với ngời dân khi quyết định tham gia BHYT. BHYT tự nguyện theo hớng dẫn của liên Bộ Tài chính- Y tế có gì mới ? Từ những mô hình thí điểm BHYT tự nguyện trong thời gian qua, bên cạnh những bài học thành công và cha thành công, liên Bộ Tài chính- Y tế đ ban hành Thông t số 77, ngày 7/8/2003 hớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Đây là điều kiện pháp lý quan trọng để có thể triển khai, mở rộng BHYT đến đông đảo các tầng lớp dân c trong x hội. 5 Việc triển khai BHYT tự nguyện trong giai đoạn hiện tại có những thuận lợi cơ bản, đó là toàn bộ ngời nghèo trên địa bàn cả nớc (khoảng 14,5 triệu ngời) đ đợc Chính phủ cấp kinh phí riêng để chăm sóc sức khoẻ. Nh vậy, điều băn khoăn của những ngời tổ chức thực hiện chính sách đ đợc tháo bỏ một phần, tuy nhiên vẫn còn một bộ phận lớn dân c có mức sống trung bình và cận nghèo cần thiết đợc chăm sóc sức khoẻ, trong điều kiện hiện tại nhiều ngời vẫn cha thể tự đóng mức phí đủ đáp ứng dịch vụ y tế theo quy định. Mặt khác, khả năng đồng thời tổ chức BHYT tự nguyện trên diện rộng cũng không đơn giản, bởi đòi hỏi các điều kiện về nhân lực, tài chính Thông t số 77 đ hớng dẫn nhiều vấn đề sát với thực tế, tuy nhiên trong khuôn khổ bài viết này, xin phép không đề cập, chỉ xin nêu 1 số dự kiến triển khai trong những năm tới. 1. Năm 2004, mỗi huyện chọn một x để làm điểm, từ x điểm cố gắng triển khai thành công đúng với mô hình BHYT cộng đồng, sau đó sẽ nhân rộng sang các x khác, phấn đấu mỗi năm việc triển khai thực hiện theo cấp số nhân. Các x đợc chọn thực hiện điểm cần thoả mn một số tiêu thức sau: - Điều kiện kinh tế - x hội: ngời dân có mức sống (vật chất, tinh thần) loại khá so với mặt bằng chung của huyện; - Cấp uỷ đảng, Chính quyền, các đoàn thể địa phơng đồng ý nhận làm điểm, ủng hộ và quyết tâm thực hiện điểm; - Trung tâm Y tế huyện, Trạm y tế x đủ điều kiện (nhân lực, năng lực, cơ sở vật chất) chăm sóc sức khoẻ ngời dân theo quy định; - Từ địa bàn x đến đến Trung tâm Y tế huyện khoảng 5 - 8 km; 2. Tuân thủ nguyên tắc về tỷ lệ số ngời đăng ký tham gia trong các nhóm đối tợng, tìm các giải pháp thích hợp để tăng cờng khả năng vận động, năng lực tiếp cận và thuyết phục đối tợng nhằm đạt tỷ lệ số đông theo quy định. Hạn chế đến mức thấp nhất khả năng thoả hiệp để tránh những tổn thất cho quỹ BHYT. 3. Đề nghị các cấp, các ngành xem xét việc hỗ trợ một phần kinh phí cho ngời dân trong giai đoạn đầu, giúp họ làm quen với BHYT thực sự chứ không chỉ nghe nói về BHYT. Cơ quan BHXH tính toán khả năng tài chính chung để có thể xác định mức đóng thấp hơn nhu cầu chi cho nhóm đối tợng này, giúp họ có thể tham gia BHYT từ thu nhập còn nhiều khó khăn của họ. 4. Triển khai chính sách BHYT không chỉ là trách nhiệm của riêng hệ thống BHXH, mà là trách nhiệm của các cấp uỷ Đảng, Chính quyền, Đoàn thể các cấp đối với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Vấn đề này cần đợc khẳng định và làm rõ, chỉ khi nào tất cả cùng vào cuộc thì định hớng x hội hoá lĩnh vực này mới có thể mang đến kết quả. 5. Thí điểm phơng thức thanh toán chi phí KCB BHYT mới trên nguyên tắc: bảo đảm tốt hơn quyền lợi của ngời tham gia, tạo sự chủ động cho cơ sở KCB trong cung cấp dịch vụ y tế, phân định rõ trách nhiệm của các bên trong thực hiện nhiệm vụ chung, khuyến khích thày thuốc thực hiện phơng châm: an toàn, hiệu quả, tiết kiệm trong phục vụ bệnh nhân. 6. Thí điểm phơng thức nâng cao vai trò của cộng đồng, thông qua những ngời đại diện của mình để hiểu, biết công khai về việc sử dụng quỹ BHYT do chính cộng đồng đóng góp, qua đó nâng cao trách nhiệm và tạo sự kiểm soát của cộng đồng đối với việc chống lạm dụng từ các phía. 6 Thực tế cuộc sống sẽ còn nhiều biến động, có những vấn đề cần có thời gian để ngời dân dần hiểu, có vấn đề cần mức sống đợc tăng trởng đến một mức nào đó thì ngời dân mới có thể tham gia đóng góp - BHYT tự nguyện đang cần đến cả hai điều kiện đó, song sự phát triển của x hội lại không đồng đều, đấy là vấn đề để hôm nay chúng tôi đa đến những bớc đi cho một hành trình, biết là nhiều khó khăn./. - Phơng thức thanh toán theo định suất (Capitation): là phơng thức cơ quan BHXH thanh toán cho cơ sở cung cấp dịch vụ y tế một khoản tiền, dựa trên mức tiền định suất và số ngời đăng ký KCB tại cơ sở cung cấp dịch vụ y tế trong một thời gian nhất định. Cơ sở cung cấp dịch vụ y tế có trách nhiệm đảm bảo nhu cầu KCB cho ngời đăng ký tại cơ sở. . 1 bảo hiểm y tế tự nguyện - thách thức ở phía trớc Hoàng Kiến Thiết Ban Bảo hiểm x hội tự nguyện Bảo hiểm x hội Việt Nam Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT). ngời có thẻ BHYT cần sự chăm sóc về y tế, họ có thể đến Trạm y tế x hoặc Trung tâm y tế huyện thuộc địa bàn c trú, xuất trình thẻ BHYT và một gi y tờ tuỳ thân