Đang tải... (xem toàn văn)
+ Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến cơn rung nhĩ hoặc rung nhĩ bền bỉ tái phát sau chuyển nhịp còn dung nạp tốt với thuốc chống rối loạn nhịp và du[r]
(1)CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp cộng đồng thường gây biến chứng nặng nề làm bệnh nhân tử vong tàn phế suốt đời Rung nhĩ nguyên nhân gây khoảng 5% trường hợp đột quỵ
GS.TS Phạm Gia Khải Cộng sự
Chủ tịch Hội Tim Mạch Việt Nam FsACC, FACC, FESC
Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp cộng đồng thường gây biến chứng nặng nề làm bệnh nhân tử vong tàn phế suốt đời Rung nhĩ nguyên nhân gây khoảng 5% trường hợp đột quỵ năm Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ tỷ lệ tử vong tăng đến 34% Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mắc rung nhĩ khoảng 0,1% năm người 40 tuổi tăng lên tới 1,5 - 2% người 80 tuổi
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch ngày gia tăng rõ rệt, nhiều trường hợp bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ gây khó khăn chẩn đốn điều trị Việc chẩn đoán chiến lược điều trị rung nhĩ cần phải thống để giảm thiểu tối đa biến chứng rung nhĩ, đem lại sống với chất lượng tốt cho bệnh nhân
1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH RUNG NHĨ
Dựa vào điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo
- Sóng P biến thay sóng lăn tăn gọi sóng f (fibrillation) Các sóng f làm cho đường đẳng điện thành đường sóng lăn tăn
- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không từ 300 - 600 ck/phút
+ Các sóng f khác hình dạng, biên độ, thời gian
+ Thấy rõ sóng f chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) chuyển đạo (D2, D3, aVF), chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL, V5, V6) thường khó thấy
(2)+ Tần số thất nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền nút nhĩ thất
+ Hình dạng QRS nói chung thường hẹp, chuyển đạo có khác chút biên độ, thời gian,
+ Phân biệt rung nhĩ với cuồng nhĩ điển hình, tần số sóng F từ 240 đến 320 ck/phút Ngồi ra, cịn cần phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ ln có sóng P' trước QRS
2 PHÂN LOẠI RUNG NHĨ
Dựa vào lâm sàng tiến triển rung nhĩ chia thể lâm sàng:
- Cơn rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ kéo dài ≤ ngày, tự chuyển nhịp xoang
- Rung nhĩ bền bỉ: rung nhĩ kéo dài > ngày, phải dùng biện pháp chuyển nhịp can thiệp cắt rung nhĩ
- Rung nhĩ mạn tính: kéo dài 1năm cố gắng chuyển nhịp biện pháp can thiệp
3 LÂM SÀNG RUNG NHĨ
- Thời điểm xuất triệu chứng (có thể ngày khởi phát rung nhĩ) như: hồi hộp đánh trống ngực, choáng váng, đau ngực,
- Nhịp tim không đều, lúc nhanh, lúc chậm, tiếng tim lúc mạnh, lúc yếu (loạn nhịp hoàn toàn) - Phát triệu chứng bệnh tim thực tổn như: bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh,
4 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 4.1 Nguyên tắc điều trị
- Kiểm soát tần số thất
- Chuyển rung nhĩ nhịp xoang - Dự phịng huyết khối
- Mục đích điều trị làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ, giảm thời gian số lần điều trị bệnh viện
(3)- Bệnh nhân rung nhĩ không dung nạp điều trị tối ưu cần tư vấn hỗ trợ chuyên gia điện sinh lý học tim để có biện pháp can thiệp tích cực
4.2 Kiểm sốt tần số thất
- Kiểm soát tần số thất rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng phòng nguy suy tim nhịp tim nhanh
- Tất bệnh nhân có chiến lược chuyển nhịp xoang cần kiểm soát tần số thất trước
- Kiểm soát nhịp thất cuồng nhĩ thường khó khăn rung nhĩ - Kiểm soát nhịp thất cần ổn định nghỉ ngơi gắng sức
- Khơng có cơng thức tiêu chuẩn cho việc dùng thuốc kiểm sốt tần số thất mà phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân
- Kiểm soát tần số thất phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, thông thường đảm bảo khoảng 60 - 80 ck/p nghỉ ngơi 90 - 115 ck/p gắng sức
- Tất thuốc tác động làm giảm khả dẫn truyền qua nút nhĩ thất sử dụng để kiểm soát tần số thất:
+ Chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi (non dihydropyridine), Digoxin + Chẹn beta giao cảm thuốc có hiệu kiểm sốt tần số thất + Digoxin ưu tiên dùng cho bệnh nhân có suy tim
+ Có thể phối hợp thuốc: chẹn beta giao cảm với chẹn kênh canxi digoxin cần thiết kiểm soát tần số thất
+ Tùy thuộc tình trạng lâm sàng để lựa chọn thuốc liều lượng thích hợp tránh gây nhịp thất đáp ứng chậm
+ Bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu <35% Cần phải thận trọng dùng chẹn beta giao cảm chẹn kênh canxi
+ Một số thuốc khác sử dụng để trì nhịp xoang sotalol, dronedarone, amiodarone, dùng số trường hợp kiểm soát đáp ứng tần số thất
+ Rung nhĩ bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ (cầu Kent) chống định dùng Digoxin chẹn kênh canxi để kiểm soát nhịp thất
(4)+ Triệt đốt nút nhĩ thất cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cho bệnh nhân có nhịp thất đáp ứng nhanh, điều trị thuốc tối ưu
+ Tạo nhịp đồng tim CRT có hiệu cải thiện huyết động bệnh nhân suy tim nặng có rung nhĩ triệt đốt nút nhĩ thất
4.3 Chuyển rung nhĩ nhịp xoang
- Nguyên tắc chuyển nhịp:
+ Có thể chuyển nhịp thuốc hay sốc điện
+ Sốc điện đồng trực tiếp có hiệu chuyển nhịp thuốc đơn + Hạn chế sốc điện đồng cần phải gây mê bệnh nhân
+ Hạn chế lớn chuyển nhịp thuốc có nguy bị xoắn đỉnh tác dụng phụ thuốc chống loạn nhịp
+ Nguy huyết khối khơng có khác chuyển nhịp thuốc sốc điện - Sốc điện chuyển nhịp trực tiếp:
+ Sốc điện đồng nhận cảm sóng R
+ Nên sử dụng máy sốc điện pha (biphasic)
+ Sốc điện cấp cứu trường hợp nhịp thất đáp ứng nhanh khơng kiểm sốt thuốc, huyết động khơng ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tụt huyết áp, suy tim, rung nhĩ bệnh nhân có hội chứng Wolf-Parkinson-White
+ Trong trường hợp rung nhĩ tái phát sau sốc điện, sốc điện lại cần dùng thuốc chống rối loạn nhịp phối hợp
+ Liều sốc điện điều trị rung nhĩ nên 50J
+ Chống định sốc điện bệnh nhân rung nhĩ có ngộ độc Digoxin, giảm Kali máu - Chuyển nhịp thuốc (phụ lục 2):
+ Ibutilide, Flecainide, Dofetilide, Propafenone thuốc lựa chọn hàng đầu có hiệu cao chyển rung nhĩ nhịp xoang
+ Amiodarone truyền tĩnh mạch sử dụng để chuyển rung nhĩ nhịp xoang nhiên tỷ lệ thành cơng khơng cao
(5)+ Có thể sử dụng để kết hợp với sốc điện chuyển nhịp tăng tỷ lệ thành cơng
+ Có thể kết hợp Magne tĩnh mạch trước dùng thuốc chống rối loạn nhịp để hạn chế nguy xoắn đỉnh
+ Theo dõi điện tâm đồ liên tục sau chuyển nhịp
4.4 Duy trì nhịp xoang
- Nguyên tắc dùng thuốc chống rối loạn nhịp:
+ Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến rung nhĩ rung nhĩ bền bỉ tái phát sau chuyển nhịp dung nạp tốt với thuốc chống rối loạn nhịp trì nhịp xoang + Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào bệnh tim thực tổn, mức độ suy tim, cân nhắc tác dụng phụ thuốc
+ Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào chức gan, thận
+ Thuốc trì nhịp xoang lầm hạn chế tần suất, thời gian rung nhĩ, cải thiện triệu chứng Do vậy, rung nhĩ tái phát dùng thuốc rối loạn nhịp chưa phải điều trị thất bại không cần phải thay đổi thuốc chống rối loạn nhịp (phụ lục 2)
+ Không dùng thuốc không cải thiện triệu chứng có nhiều tác dụng phụ
+ Bồi phụ đủ tình trạng điện giải đồ thuốc chống đơng (theo thang điểm CHADS2) trước dùng thuốc chống rối loạn nhịp
+ Khơng dùng thuốc có blốc nhĩ thất, suy nút xoang bệnh lý
+ Nên khởi đầu liều thấp tăng dần liều theo đánh giá hiệu thuốc - Thuốc chống rối loạn nhịp thường dùng trì nhịp xoang:
+ Flecainide/Propafenone: nhóm IC có tác dụng làm giảm vận tốc dẫn truyền ức chế kênh natri Chống định bệnh nhân thiếu máu tim, suy tim nặng
- Sotalol: thuốc chẹn beta không chọn lọc thuộc nhóm III có tác dụng kéo dài thời gian tái cực Khơng có tác dụng chuyển rung nhĩ nhịp xoang sử dụng dự phòng rung nhĩ tái phát Chống định bệnh nhân COPD, hen phế quản, suy tim nặng, suy thận QT kéo dài - Dofetilide: Là thuốc thuộc nhóm III, có tác dụng kéo dài thời gian tái cực ức chế nhanh kênh kali Có hiệu trì nhịp xoang, hạn chế nguy xoắn đỉnh Cần thận trọng sử dụng Dofetilide bệnh nhân suy thận, có QT kéo dài
(6)khơng có tác dụng Amiodarone thích hợp dùng trường hợp có dày thất trái, suy tim, hay bệnh động mạch vành Bệnh nhân sử dụng Amiodarone cần theo dõi định kỳ chức tuyến giáp, chức gan chức hơ hấp Sử dụng liều thấp (≤ 200mg/ngày) có tác dụng phụ độc tính dùng liều cao
- Dronedarone: tương tự Amiodarone không gây độc với gan, thận Dronedarone định để giảm nguy nhập viện cho bệnh nhân có rung nhĩ rung nhĩ bền bỉ, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy tim mạch, dùng chuyển nhịp cho bệnh nhân Chống định trường hợp: Suy tim nặng, NYHA IV
4.5 Điều trị rung nhĩ triệt đốt qua catheter (phụ lục 3)
- Dựa vào chế tĩnh mạch phổi vị trí quan trọng khởi phát tạo nhiều vòng vào lại nhỏ bệnh nhân rung nhĩ
- Cô lập điện học tĩnh mạch phổi nhĩ trái lượng sóng radio loại trừ rung nhĩ số bệnh nhân
- Triệt đốt catheter phương pháp có hiệu lựa chọn cho bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng điều trị nội khoa thất bại
- Đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi triệt đốt catheter có lợi ích điều trị thuốc kéo dài nhiều năm
- Tỷ lệ thành công từ 40 - 90% với lần triệt đốt, bệnh nhân tái phát rung nhĩ tiếp tục tiến hành triệt đốt nhiều lần
- Bệnh nhân có rung nhĩ với chức tim cịn tốt có tỷ lệ thành cơng cao rõ rệt so với bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, mạn tính với nhĩ trái giãn to
- Tỷ lệ biến chứng phương pháp 2-12% Những biến chứng bao gồm: tràn dịch màng tim, ép tim cấp, biến chứng mạch máu, hẹp tĩnh mạch phổi, đột quỵ, dị nhĩ trái thực quản, tổn thương thần kinh hồnh, tổn thương van hai
- Tỷ lệ tử vong thấp < 0,1%
- Nhịp nhanh nhĩ xuất sớm tháng sau lập tĩnh mạch phổi Có thể sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp triệt đốt catheter nhịp nhanh nhĩ bền bỉ - Bệnh nhân định dùng thuốc kháng Vitamin K sintrom, wafarin tháng sau triệt đốt Điều trị thuốc chống đông kéo dài trường hợp bệnh nhân có điểm CHADS2 >
(7)- Triệt đốt catheter vùng eo vòng van ba lựa chọn hàng đầu điều trị cuồng nhĩ điển hình
- Chỉ định phương pháp triệt đốt rung nhĩ qua catheter cho tất trường hợp điều trị nội khoa thất bại việc phịng ngừa rung nhĩ tái phát có triệu chứng chưa có giãn buồng nhĩ trái (ngoại trừ bệnh lý tim mạch có định phẫu thuật tim mở) (chỉ định nhóm IIa)
4.6 Phẫu thuật điều trị rung nhĩ
- Phẫu thuật cô lập nhĩ trái (Maze) thường định kết hợp với phẫu thuật tim khác mổ bắc cầu chủ vành, thay van tim, mổ sửa chữa bệnh tim bẩm sinh, Phẫu thuật tạo đường cắt cô lập vùng nhĩ, tiểu nhĩ tĩnh mạch phổi bảo tồn chức dẫn truyền nhĩ, nhờ ngăn chặn hình thành vịng vào lại gây rung nhĩ
4.7 Dự phòng huyết khối phịng chống đột quỵ
- Thuốc chống đơng dự phòng huyết khối định dùng cho tất bệnh nhân rung nhĩ trừ trường hợp rung nhĩ đơn độc bệnh nhân 60 tuổi (khơng có bệnh lý tim mạch thực thể kèm theo) có chống định dùng thuốc chống đơng máu