Đang tải... (xem toàn văn)
So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng Lidocain kết hợp Ketamin với Lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu
Bộ giáo dục đào tạo - quốc phòng Häc viƯn qu©n y - đỗ văn dũng So sánh tác dụng gây tê khoang Lidocain kết hợp ketamin với Lidocain đơn phẫu thuật vùng đáy chậu Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Luận văn thạc sỹ y học Hớng dẫn khoa học: PGS Đon bá thả Hà Nội 2008 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn! Đảng uỷ, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Hệ sau đại học - Học viện Quân y Đảng uỷ, Ban giám đốc, Bộ môn khoa gây mê hồi sức, Bộ môn Khoa Phẫu thuật tiêu hoá - Bệnh viện 103 - Học viện Quân y Đà tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kíng trọng biết ơn sâu sắc tới PGS - Đoàn Bá Thả Ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới thầy, cô - GS Nguyễn Thụ, PGS TS Phan Đình Kỷ, PGS TS Mai Xuân Hiên, TS Công Quyết Thắng, TS Nguyễn Đức Thiềng, TS Hoàng Văn Chơng ngời thầy đà hớng dẫn, giúp đỡ hoàn thành hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đà tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đà tạo điều kiện, giúp đỡ mặt suốt trình học tập Tôi xin chân thnh cảm ơn! Mục lục Chơng 1: Tổng quan 1.1 Lịch sử gây tê khoang cïng 1.1.1 ThÕ giíi 1.1.2 ViƯt Nam 1.2 Giải phẫu cột sống xơng 1.2.1 Giải phẫu cột sống 1.2.2 Giải phẫu xơng 1.2.3 Gi¶i phÉu khe cïng 1.2.4 Gi¶i phÉu khoang 1.3 Giải phẫu bệnh lý vùng đáy chậu 1.3.1 Sơ lợc giải phẫu đáy chậu 1.3.2 Các bệnh thờng gặp vùng đáy chậu 10 1.4 Møc chi phèi thÇn kinh theo khoanh tủ 10 1.5 Cơ chế tác dụng gây tê NMC 11 1.5.1 Cơ chế tác dụng thuốc tê 11 1.5.2 Các yếu tố ảnh hởng tới phân bố thuốc KC 12 1.6 Thuèc lidocain vµ ketamin 13 1.6.1 Lidocain 13 1.6.2 Ketamin 16 1.6.3 Tác dụng hỗn hợp lidocain ketamin 20 1.7 Một số nghiên cứu ketamin GTKC giới 21 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 23 2.1 Đối tợng tiêu chuẩn chọn bênh nhân 23 2.1.1 Đối tợng 23 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 23 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 23 2.2.2 MÉu nghiªn cøu 23 2.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân 24 2.2.4 Chuẩn bị phơng tiện, dụng cụ gây tê 24 2.2.5 Tiến hành kỹ thuật 26 2.2.6 Theo dõi tiêu phơng pháp đánh giá 28 2.2.7 Xữ trí gặp biến chứng 32 2.2.8 Xử lý kết nghiên cứu 32 Chơng 3: Kết nghiên cứu 34 3.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.1 Tuổi, chiều cao cân nặng bệnh nhân 34 3.1.2 Giới tính 35 3.1.3 Phân loại phẫu thuËt 35 3.1.4 Thêi gian phÉu thuËt 36 3.2 Thuèc lidocain sử dụng nghiên cứu 37 3.3 Kết vô cảm 37 3.3.1 Thời gian tiềm tàng 37 3.3.2 Giới hạn vùng vô cảm 38 3.3.3 Thời gian tê 38 3.3.4 Chất lợng vô cảm 39 3.3.5 Mức độ liệt 40 3.4 Kết theo dõi thông số sinh tồn 41 3.4.1 Sự thay đổi tần số tim 41 3.4.2 Huyết áp trung bình trớc sau gây tê 42 3.4.3 Tần số thở 43 3.4.4 Độ bÃo hào oxy máu mao mạch trớc sau gây tê 44 3.4.5 Độ an thần sau gây tê 45 3.5 Các tác dụng không mong mun biến chứng GT 46 Chơng 4: Bàn luận 47 4.1 Những đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 47 4.1.1 Tuổi, chiều cao cân nặng 47 4.1.2 Giới tính 47 4.1.3 Phân loại phẫu thuật 48 4.1.4 Thời gian phẫu thuật 48 4.2 Gây tê khoang 49 4.2.1 Đặc điểm 49 4.2.2 Chỉ định 49 4.2.3 T bệnh nhân gây tê 49 4.2.4 Kim gây tê dấu hiệu kim đà nằm khoang 50 4.3 Thuốc gây tê 51 4.4 Bàn luận hiệu gây tê khoang 51 4.4.1 Thời gian tiềm tàng 51 4.4.2 Mức tê 52 4.4.3 chất lợng tê 53 4.4.4 Thời gian tác dụng 54 4.4.5 Mức độ liệt 54 4.5 Bàn luận thay đổi thông số sinh tồn 55 4.5.1 Sự thay đổi tần số tim trớc sau gây tê 55 4.5.2 Huyết áp trung bình trớc sau gây tê 56 4.5.3 Tần số thở trớc sau gây tê 57 4.5.4 Sự thay đổi SpO2 trớc sau gây tê 57 4.5.5 Độ an thần sau gây tê 58 4.6 Bàn luận tác dụng không mong muốn biến chứng 58 phơng pháp gây tê khoang 4.6.1 Tình trạng bí tiểu 58 4.6.2 Buồn nôn nôn 59 4.6.3 Hoang tởng, ảo giác 59 4.6.4 Các tác dụng không mong muốn biến chứng khác 60 Kết luận 62 Chữ viết tắt ASA Hiệp hội nhà gây mê Hoa Kỳ ECG Điện tâm đồ GTKC Gây tê khoang GTTS Gây tê tuỷ sống GTNMC Gây tê màng cứng HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trơng HATB Huyết áp trung bình NKQ Nội khí quản NMTT Niêm mạc trực tràng RHM Rò hậu môn SpO2 BÃo hoà oxy máu mao mạch TM TN Tĩnh mạch trĩ ngoại Đặt vấn đề Vô cảm tốt yếu tố quan trọng giúp cho phẫu thuật thành công, lựa chọn phơng pháp vô cảm thích hợp, hiệu an toàn cho ngời bệnh thể hiểu biết trình độ ngời làm công tác gây mê hồi sức Đặc biệt với phẫu thuật vùng đáy chậu Bệnh trĩ, rò hậu môn, khối u vùng đáy chậu Đây vùng có tỷ lệ bệnh cao vùng phản xạ thần kinh thực vật; giao cảm phó giao cảm phải vô cảm thật tốt trớc phẫu thuật Có nhiều phơng pháp vô cảm đợc chọn để vô cảm phẫu thuật vùng đáy chậu nh gây mê NKQ, mê tĩnh mạch, gây tê tuỷ sống, GTKC phơng pháp có u, khuyết điểm định Việc lựa chọn phơng pháp vô cảm an toàn, hiệu phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh cụ thể góp phần quan trọng vào thành công phẫu thuật Phơng pháp gây tê màng cứng đờng khe xơng (gọi tắt gây tê khoang cùng) phơng pháp gây tê vùng đà đợc nghiên cứu áp dụng nhiều giới nh Việt Nam, phơng pháp đợc lựa chọn kỹ thuật đơn giản, ảnh hởng tới hô hấp huyết động đặc biệt có hiệu với phẫu thuật vùng đáy chậu Vấn đề đặt kỹ thuật vô cảm mà cách sử dụng thuốc vô cảm nh để có chất lợng vô cảm tèt, an toµn phÉu thuËt, kÐo dµi thêi gian vô cảm giảm đau sau mổ vấn đề cần đợc quan tâm Sự phối hợp lidocain ketamin gây tê tuỷ sống, GTNMC đà đợc nhiều tác giả giới nh Việt Nam nghiên cứu áp dụng Kết nghiên cứu cho thấy phối hợp thuốc tê với ketamin có tác dụng giảm liều thuốc tê, hạn chế tác dụng phụ thuốc đồng thời làm tăng tác dụng vô cảm kéo dài thời gian giảm đau sau mổ Việt Nam, nghiên cứu phối hợp thuốc tê hai nhóm Amino mid morphin nh: bupivacain víi fentanyl hay lidocain víi morphin [5], [9]…trong GTKC để mổ vùng dới rốn cho trẻ em phẫu thuật vùng đáy chậu đà đợc số tác giả nghiên cứu Tuy nhiên cha có tác giả nghiên cứu phối hợp lidocain ketamin GTKC tiến hành nghiên cứu đề tài: So sánh tác dụng gây tê khoang lidocain kết hợp ketamin với lidocain đơn phẫu thuật vùng đáy chậu Nhằm hai mục tiêu: So sánh hiệu gây tê khoang lidocain kết hợp với ketamin lidocain đơn phẫu thuật vùng đáy chậu Đánh giá tác dụng phụ hai phơng pháp Chơng tổng quan 1.1 Lịch sử gây tê khoang Gây tê khoang phơng pháp gây tê vùng cách chọc kim qua khe xơng để đa lợng thuốc tê định khoang màng cứng Đây phơng pháp gây tê có kỹ thuật đơn giản, an toàn, ảnh hởng đến huyết động hô hấp mà lại có chất lợng vô cảm tốt đà đợc áp dơng réng r·i trªn thÕ giíi cịng nh− ë ViƯt Nam 1.1.1 Thế giới Năm 1901, Sicard Catherlin đà độc lập nghiên cứu áp dụng tiêm cocain khoang với mục đích điều trị Năm 1909, Stoekel tiêm procain vào khoang để giảm đau sản khoa với thành công 80% [5], [19] Năm 1917, Thomson Baker đà ứng dụng hoàn thiện phơng pháp gây tê khoang [61] Năm1923, Labat phát triển rộng rÃi kỹ thuật GTKC viết thành sách kinh điển gây tê vùng có kỹ thuật GTKC [5] Năm 1926, Farr đà áp dụng phơng pháp GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu [9] Năm 1933, Campbell [33] đà áp dụng GTKC 83 trẻ trai (4-14 tuổi) để vô cảm trờng hợp nội soi phẫu thuật tiết niệu đạt kết 90% Kỹ thuật đợc mô tả nh sau; trẻ tỉnh hoàn toàn đợc nằm sấp bàn mổ, có kê gối dới hông, vùng cụt đợc sát trùng kỹ trải toan vô trùng Dùng kim tiêm bắp số 21 chọc xuyên qua màng khe để vào khoang cùng, dấu hiệu để xác định kim đà n»m khoang cïng hót kh«ng thÊy cã dÊu hiệu tổn thơng mạch máu khoang Tiêm novocain từ từ vào khoang cùng, trẻ cảm giác đau sau 15-20 phút Theo Campbell, kỹ thuật gây tê đợc áp dụng cho trẻ em tuổi cho phẫu thuật vùng thấp nh: nội soi bàng quang, niệu đạo, hậu môn, trực tràng chích áp xe thấp Sau Campbell thời gian dài, phơng pháp gây tê nói chung đợc áp dụng trẻ em hiểu biết kỹ thuật, thể tích, nồng độ thuốc tê hạn chế Do vậy, lịch sử phát triển GTKC trình nghiên cứu kỹ thuật, thể tích, nồng độ thuốc tê phù hợp Năm 1943, việc phát minh lidocain mét b−íc tiÕn míi lÜnh vùc d−ỵc lý, víi u điểm vợt trội so với thuốc tê trớc nó, đà mang lại an toàn cao gây tê cho phẫu thuật [16], [60] Những năm 60, trang thiết bị đợc cải tiến với hiểu biết sinh lý gây tê NMC [21], [57], dợc lý học thuốc tê đà cho phép hiểu biết, phát triển ngày hoàn thiện GTKC [25] Gần nhà gây mê không ngừng nghiên cứu phát triển, hoàn thiện kỹ thuật GTKC mà sâu vào nghiên cứu phối kết hợp thuốc tê với thuèc: morphin, fentanyl, clonidin, ketamin, neostigmin [32], [48], [49], [56]…nh−; nghiên cứu GTKC lidocain adrenalin Takasaki năm 1977 hay nghiên cứu kết hợp thêm morphin GTKC Jansen năm 1981 [49] cho thấy kết giảm đau sau mổ tới 20 Ngoài nghiên cứu khác Lee HM GTKC ropivacain ketamin năm 2000, Weber Wuf H kết hợp bupivacain với ketamin năm 2003 [70], Nghiên cứu Kumar P cộng năm 2005 [50] so s¸nh t¸c dơng cđa GTKC b»ng bupivacain kÕt hợp với midazolam, neostigmin ketamin nghiên cứu Nafiu OO năm 2007 [54] GTKC bupivacain với ketamin có tác dụng vô cảm tốt, an toàn kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ đà cho thấy phát triển vị GTKC 1.1.2 Việt Nam Từ năm 50 kháng chiến chống pháp, phẫu thuật viên đà GTKC cho phẫu thuật bụng dới cách tiêm lần khoảng 20 - 30 ml novocain 2% vào khoang để vô cảm sản khoa phẫu thuật vùng đáy chậu cho kết tốt Tuy nhiên, phơng pháp GTKC cha đợc công bố tạp chí Tại viện Quân y 103 vào đầu năm 60, Trơng Công Trung lần áp dụng kỹ thuật GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu chi dới đà cho kết tốt, sau kỹ thuật đợc phổ biến viện 108, bệnh viện Việt Đức tác giả đà cho xuất sách mô tả kỹ thuật, giải phẫu, chế tác dụng thuốc tê GTKC [21] Sau năm thùc hiƯn kü tht GTKC cho nh÷ng phÉu tht chÊn thơng chỉnh hình nửa phần dới thể cho 479 bệnh nhân đạt kết tốt (92,2%) Năm 1974 Nguyễn Tiêu Tơng đà công bố Một số kinh nghiệm gây tê khoang [22] Từ kết bảng 3.13 3.14 cho thấy, huyết áp trung bình trớc gây tê hai nhóm nh (p > 0,05) Sau gây tê - 10 phút, huyết áp hai nhóm tăng so với trớc gây tê, nhóm tng cao hn so vi nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Huyết áp trung bình nhóm trở bình thờng nhanh so với nhóm Điều phù hợp với tăng nhịp tim hai nhóm phút đầu sau gây tê vµ nhÊt lµ nhãm cã sư dơng ketamin 0,5mg/kg Theo tác dụng dợc lý ketamin gây tăng huyết áp 10 đến 30% so với huyết áp nền, huyết áp trở bình thờng sau 20 phút Trong nhóm 2, tác dụng adrenalin làm tăng nhịp tim tăng huyết áp nhng thời gian bán thải adrenalin ngắn nên huyết áp nhịp tim giảm bình thờng nhanh Từ phút thứ 20 trở đi, huyết áp trung bình hai nhóm giảm chút ít, huyết áp bệnh nhân giới hạn an toàn, không cần can thiệp Điều chứng tỏ hiệu giảm đau tính ổn định huyết động GTKC so với gây tê tuỷ sống gây tê NMC Đào Khắc Hùng (2003) [5], thấy HATB có tăng chút so với trớc gây tê Tác giả giải thích t¸c dơng cđa adrenalin Nh−ng tõ 30 trë huyết áp giảm so với trớc gây tê ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Theo tác giả Ngô Toàn Thắng (2006) [20], Huyết áp 20 phút đầu thay đổi so với trớc gây tê khác ý nghĩa thống kê (P>0,05), giảm nhẹ sau 20 phút Kết Đặng Văn Hợi, Đoàn Ngọc Thuỷ cho kết tơng tự Nh nghiên cứu phù hợp với tác giả 4.5.3 Tần số thở trớc sau gây tê Theo kết nghiên cứu tác giả: Đặng Văn Hợi, Đặng Văn Kim [9] Ngô toàn Thắng Khi GTKC, gây tê NMC lidocain có adrenalin tần số thở sau gây tê tăng so với trớc gây tê Các tác gi¶ Nafiu OO, Kolawole IK, Salam RA, Elegbe EO (2007) [54], nghiªn cøu GTKC b»ng ketamin 0,5 mg/kg víi bupivacain, Gunduz M, Ozalevli M, Ozbek H, Ozcengiz D (2006) [43], GTKC ketamin 0,5 mg/kg với lidocain thấy tác dụng tốt không ảnh hởng tới hô hấp Bảng 3.15 3.16 cho thấy hầu nh biến động tần số thở trớc sau gây tê hai nhóm Tuy nhiên tần số thở sau gây tê phút nhóm giảm, nhóm tăng nhẹ, khác biệt cã ý nghÜa thèng kª víi (p < 0,01) 60 Lý tần số thở nhóm giảm nhẹ phút thứ 5, nhóm này, kết hợp thêm ketamin 0,5 mg/kg Đây thuốc mê gây ức chế hô hấp, phút đầu sau tiêm thuốc Nếu tiêm liều cao tiêm nhanh gây ngừng thở Trong nghiên cứu này, sử dụng ketamin liều thấp gây tê khoang nên tác dụng chậm tiêm tĩnh mạch, ảnh hởng tới hô hấp thoảng qua, không đáng kể Trong nhóm dùng lidocain liều thấp có adrenalin, hai thuốc không gây ức chế hô hấp Theo Saito Y [62], lidocain tác dụng gây tê có tác dụng làm tăng tần số hô hấp Do đó, phần giải thích cho việc tăng nhẹ tần số hô hấp nhóm 4.5.4 Sự thay đổi SpO2 trớc sau gây tê Qua kết bảng 3.17 3.18 cho thấy, độ bÃo hoà oxy máu mao mạch giảm sau - 10 phút so với trớc gây tê Mức độ giảm nhóm sau phút cao nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Lý độ bÃo hoà oxy máu mao mạch giảm sử dụng seduxen để tiền mê, thuốc an thần, th giÃn gây hạn chế hô hấp Riêng nhóm dùng kết hợp ketamin, thuốc gây mê nên tần số hô hấp độ bÃo hoà oxy máu mao mạch giảm nhóm hợp lý Tuy nhiên, độ bÃo hoà oxy máu bệnh nhân hai nhóm giảm giới hạn an toàn, không cần thở oxy hay biện pháp hô hấp hỗ trợ khác Điều chứng tỏ rằng, GTKC an toàn, ảnh hởng tới hô hấp Nghiên cứu phù hợp với tác giả Đặng Văn Kim, Đào Khắc Hùng Đoàn Ngọc Thuỷ 4.5.5 Độ an thần sau gây tê Bảng 3.19 biểu đồ 3.5 cho thấy, độ an thần sau gây tê nhóm sâu so với nhãm cã ý nghÜa thèng kª víi (p < 0,05) Chủ yếu mức độ S0 S1, có 16,67% ë nhãm vµ 3,33% ë nhãm cã độ an thần S2 Lý nhóm kết hợp ketamin nên mức độ an thần sâu nhóm Tuy nhiên qua theo dõi sau gây tê 30 phút, bệnh nhân trở mức an thần S0 S1 Đây mức an thần an toàn, trờng hợp cần xử trí phơng tiện cấp cứu bệnh nhân rơi vào trạng thái an thần sâu, ảnh hởng tới hô hấp Các tác giả Đào Khắc Hùng, Đoàn Ngọc Thuỷ kết hợp morphin fentanyl GTKC nhận thấy, mức độ an thần chủ yếu S0 S1 61 Weber F, Wulf H (2003) [70], GTKC b»ng bupivacain ketamin 0,5 mg/kg nhận thấy, mức độ an thần an toàn Panjabi N, Prakash S, Gupta P, Gogia AR (2004) [56], nhËn thÊy liỊu l−ỵng thÝch hỵp cđa ketamin GTKC lµ 0,5 mg/kg, víi liỊu nµy không gây tác dụng phụ có hại hô hấp tuần hoàn Nh vậy, nghiên cứu phù hợp với tác giả 4.6 Bàn luận tác dụng không mong muốn biến chứng phơng pháp gây tê khoang 4.6.1 Tình trạng bÝ tiĨu Qua b¶ng 3.20 thÊy, tû lƯ bÝ tiĨu sau gây tê 5/60 bệnh nhân Nhãm cã bƯnh nh©n chiÕm 10%, nhãm có bệnh nhân chiếm 6,66%, khác biệt hai nhóm ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Cả bệnh nhân bị bí tiểu mức độ nhẹ, cảm giác mót khó tiểu Tuy nhiên cần giải thích, chờm ấm kết hợp xoa nhẹ vùng bàng quang sau khoảng 20 phút bệnh nhân tự tiểu bình thờng Không có bệnh nhân phải đặt thông tiểu Nghiên cứu Đặng Văn Kim [9] tỷ lệ bí tiểu 19% Nghiên cứu Đặng Hanh Tiệp [18] tỷ lệ bí tiểu 9, 67% Nghiên cứu Đào Khắc Hùng [5] tỷ lệ bí tiểu 20, 7% Nghiên cứu §oµn Ngäc Thủ [19] tû lƯ bÝ tiĨu lµ 11, 7% Các tác giả nớc thừa nhận, nguyên nhân bí tiểu ức chế thần kinh phó giao cảm đoạn làm liệt bàng quang, số thuốc nh morphin có tác dụng không mong muốn gây bí tiểu Nh nghiên cứu chúng tôi, tình trạng bí tiểu thấp tác giả sử dụng ketamin, không ảnh hởng tới vận động bàng quang nh không gây co thắt cổ bang quang Còn nghiên cứu sử dụng morphin hay fentanyl nªn cã tû lƯ bÝ tiĨu cao 4.6.2 Buồn nôn nôn Bảng 3.20 cho thấy, nhóm có bệnh nhân có tình trạng buồn nôn nhng mức độ nhẹ, sau 20 phút hết, nhóm bệnh nhân 62 Tỷ lệ buồn nôn nôn nghiên cứu thấp tác giả: Đào Khắc Hùng (5,3%), Trần Quang Hải [6] (3,3%), S Reiz (17%) Bernard (17,5%) Buồn nôn nôn đợc tác giả giải thích tụt huyết áp morphin tác dụng vào trung tâm nôn dới đồi Trong nghiên cứu sử dụng ketamin, có tác dụng lên thần kinh trung ơng, vùng dới đồi nên gây tác dụng buồn nôn Tuy nhiên, bệnh nhân có huyết động ổn định sau gây tê sử dụng ketamin liều thấp nên có bệnh nhân bị buồn nôn thoảng qua 4.6.3 Hoang tởng, ảo giác Kết cđa Gauntlett I vµ Weber F, Wulf H (2003) [70], GTKC b»ng bupivacain kÕt hỵp ketamin liỊu 0,5 mg/kg , không thấy xuất hoang tởng ảo giác nhãm nghiªn cøu Theo Panjabi N, Prakash S, Gupta P, Gogia AR (2004), nghiªn cøu dïng ketamin GTKC thÊy tỷ lệ hoang tởng, ảo giác cao hẳn dïng liỊu > 0,5 mg/kg Trong nghiªn cøu cđa chóng tôi, tất bệnh nhân đợc tiền mê seduxen trớc gây tê Nên nhóm có trờng hợp có tợng nói sảng, từ phút thứ đến phút thứ 10 hết Không có dấu hiệu suy hô hấp, không cần xử trÝ thªm thc Nh− vËy víi liỊu ketamin 0,5 mg/kg dùng GTKC an toàn phù hợp với kết tác giả 4.6.4 Các tác dụng không mong muốn biến chứng khác + Run sau gây tê Các yếu tố thuận lợi, nguyên nhân run sau gây tê đa thể tích lớn thuốc tê lạnh khoang cách đột ngột, gây ảnh hởng trung tâm điều nhiệt Ngoài với tâm lý lo lắng phẫu thuật bệnh nhân thời tiết lạnh làm tăng thêm bệnh nhân bị run sau gây tê Theo Đào Khắc Hùng [5] tỷ lệ run sau gây tê 2,7% Theo Trần Ngọc Tuấn tỷ lệ run sau gây tê 2% Theo Đoàn Ngọc Thuỷ [19] tỷ lệ run sau gây tê 3,3% Nghiên cứu nhóm có bệnh nhân bị run sau gây tê phẫu thuật vào mùa đông, hôm nhiệt độ xuống thấp kết hợp bệnh nhân có tâm lý lo lắng trớc phẫu thuật Chúng ủ ấm, động viên sau tự hết thêm thuốc 63 + Chọc vào mạch máu gây tê Do hệ thống mạch máu khoang phong phú, đà tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc, từ chọn kim, t bệnh nhân thuận lợi xác định vị trí xác trớc chọc kim gây tê Tỷ lệ chọc kim vào mạch máu hai nhóm 13,33% Nh vậy, kết cao kết nghiên cứu Bernard (thực bệnh nhi dới 16 tuổi) 10,6%, thấp Đào Khắc Hùng [5] 17,3%, Đoàn Ngọc Thuỷ [19] 15% + Các tai biến nh; chọc vào túi màng cứng, ngộ độc thuốc tê gây co giật tiêm thuốc vào mạch máu hay nhiễm trùng vùng chọc kim không thấy nghiên cứu Tuy vùng chọc kim gần hậu môn vùng có nguy nhiễm trùng cao nhng vùng giàu mạch máu có khả đề kháng cao - Theo Abouleish cộng sự: nuôi cấy vi khuẩn nơi luồn catheter khoang khoang màng cứng Không có khác biệt hai vị trí - Theo Nguyễn Tiêu Tơng [22] nghiên cứu 449 bệnh nhân GTKC có trờng hợp bị nhiễm trùng vùng chọc kim gây tê nhiều lần Nghiên cứu không gặp trờng hợp điều kiện vô trùng phòng mổ Viện 103 tốt, trang thiết bị phục vụ cho mổ đợc hấp tiệt trùng an toàn Khi làm thủ thuật đà thực nghiêm công tác vô khuẩn Kết Luận 64 Qua nghiên cứu, so sánh 60 bệnh nhân GTKC để phẫu thuật vùng đáy chậu, đợc chia làm hai nhóm cách ngẫu nhiên Nhãm 1: dïng lidocain mg/kg kÕt hỵp ketamin 0,5 mg/kg cã adrenalin 1/200000 Nhãm 2: dïng lidocain mg/kg có adrenalin 1/200000 Chúng nhận thấy: Hiệu gây tê hai nhóm + Chất lợng tê: hai nhóm bảo đảm phẫu thuật đợc tiến hành thuận lợi - Nhóm 1: tỷ lệ tê tốt 96,67%, trung bình 3,33% - Nhóm 2: tỷ lệ tê tốt 93,34%, trung bình 6,66% Cht lng gõy tờ tt nhúm cao so với nhóm (80% so với 60%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) + Thời gian tiềm tàng trung bình nhóm ngắn so với nhóm hai: (8,65 1,45 phút 12,28 2,05 phút), khác biệt có ý nghÜa thèng kª víi P0,05, chủ yếu liệt nhẹ: độ I độ II, đó: - Nhóm 1: không liệt 33,33%, có liệt 66,67% - Nhóm 2: không liệt 40%, có liệt 60% Tác dụng phụ hai phơng pháp Các tác dụng không mong muốn hai phơng pháp không nhiều khác không cã ý nghÜa thèng kª víi p>0,05: - BÝ tiĨu: nhãm lµ 10%, nhãm lµ 6,66% - Buån nôn nôn: nhóm 3,33%, nhóm - Run sau gây tê: nhóm 3,33%, nhóm - Hoang tởng, ảo giác cã ë nhãm chiÕm 3,33% 65 C¸c t¸c dơng không mong muốn xảy thời gian ngắn, sau tự khỏi không cần dùng thuốc điều trị hay phải đặt thông tiểu - Sự thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình, tần số thở SpO2 hai nhóm giới hạn an toàn, trờng hợp phải điều trị hỗ trợ Tài liệu tham khảo 66 Tiếng việt Bài giảng gây mê hồi sức tập I - Nhà xuất b¶n y häc 2006, tr 493 - 498; 547 - 549 Đoàn Phú Cơng (1995), Bớc đầu so sánh tác dụng lidocain phối hợp với fentanyl lidocain đơn gây tê màng cứng để phẫu thật chi dới Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y dợc - Học viện Quân y Đặng Văn Hợi (1995), ứng dụng gây tê màng cứng dung dịch lidocain 1,5% kết hợp gây tê bề mặt phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lng Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học - Học viện Quân y Lê Kim Hà (1989), Gây tê màng cứng lidocain kết hợp với Fentanyl Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II - Học viện Quân y Đào Khắc Hùng (2003), Đánh giá tác dụng GTKC kết hợp lidocaine với morphine cho mổ vùng đáy chậu Luận văn thạc sỹ y học - Đại học y Hà Nội Trần Quang Hải (2005), Gây tê khoang bupivacain clonidin phẫu thuật dới rốn trẻ em Luận văn thạc sỹ y học - Đại học y Hà Nội Phạm Gia Khánh (1992), Bệnh trĩ rò hậu môn Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học tập - Học viện Quân y (268-278) Phạm Gia Khánh (1993), Bệnh trĩ sa niêm mạc trực tràng Bệnh học ngoại khoa sau đại học tập 1- Học viện Quân y (78-85) Đặng Văn Kim (1995), Góp phần nghiên cứu GTKC lidocaine 1,5% phẫu thuật trĩ, sa niêm mạc trực tràng giảm đau sau mổ Morphine qua đờng KC, Luận văn thạc sỹ khoa học y dợc - Học viện Quân y 1995 10 Chu Mạnh Khoa, Nguyễn Thị Thảo, Lê Lan Phơng (1982), Gây tê màng cứng để phẫu thuật ngoại khoa, Tạp chí y học thực hành Bộ Y tÕ, tr - 11 Bïi Ých Kim (1999), Gây tê NMC gây tê KC Bài giảng GMHS đào tạo lại - Đại học Y Hà Nội 12 GS Tôn Đức Lang (1992), GTNMC gây tê qua khe xơng Bài giảng bệnh học ngoại khoa - sau đại học tập - Học viện Quân y (54-57) 13 Đào Ngọc Phong, Tôn Thất Bách, Nguyễn Trần Hiển, Lu Ngọc Hoạt, (2003), Phơng pháp nghiên cứu khoa học y học sức khoẻ cộng đồng, Đại häc Y Hµ Néi 67 14 Ngun Quang Qun (1997), Giải phẫu xơng xơng cụt Atlas giải phẫu ngời - Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh (161-166) 15 Chu Bá Tám ( 2002), Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt toàn trĩ vòng theo phơng pháp Whitehead cải tiến Bệnh viện 103 Luận văn thạc sỹ y học - Học viện Quân y 16 Công Quyết Thắng (2002), Gây tê NMC đờng xơng Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học tập I - Nhà xuất y học (81- 83) 17 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002), Thuốc sử dụng gây mê Nhà xuất y häc Hµ Néi (119 - 122; 203 - 206) 18 Đặng Hanh Tiệp (2001), Nghiên cứu áp dụng gây tê NMC qua đờng khe trẻ em phẫu thuật vùng dới rốn Luận văn thạc sỹ y học - Đại học Y khoa Hà Nội 19 Đoàn Ngọc Thủy (2006), Nghiên cứu gây tê khoang bupivacain kết hợp với fentanyl để phẫu thuật vùng đáy chậu Luận văn thạc sỹ y học - Học viện Quân y 20 Ngô Toàn Thắng (2006) So sánh tác dụng GTNMC lidocain 2% kết hợp sodium bicarbonat 8,4% với lidocain 2% đơn phẫu thuật thoát vị đĩa đệm Luận văn thạc sỹ y học - Học viện Quân y 21 Trơng Công Trung (1985), Phơng pháp gây tê NMC khoang Nhà xuất y học, tr 88 - 88 22 Nguyễn Tiêu Tơng (1974), “Mét sè kinh nghiƯm vỊ GTKC” T¹p chÝ ngo¹i khoa - TËp V, tr.27 - 29 23 Alice E, vinit G.W.(2003), “Caudal epidural anesthesia for pediatric patients: a safe, reliable and effective method in developing contries” World Anesthesia Issue; pp of - of 24 Almenrader N, Passariello M, D'Amico G, Haiberger R, Pietropaoli P (2005), “Caudal additives for postoperative pain management in children: S(+/-) ketamine and neostigmine”, Paediatr Anaesth Feb;15(2):143 - 25 Brown T.C.K Fisk G.C (1992), “Paediatric anesthetic phamarcology” Analgesia for children, Oxford, Blackwell II, pp 44 - 45 26 Ban C.H., Tsui, M.Sc, et al, (1999), “Confirmation of caudal needle placement using never stimulation” Anesthesiology; 91 (2): pp 374 - 387 68 27 Brechan C, Hellstrand E, Likar R, Lonnquist PA, (1998) “Early signs of toxicity and “subtoxic” conditions in infant monitoring bupivacaine plasma levels following caudal anesthesia” Anaesthesists; 47 (4): pp 290 - 299 28 Broadman LM, Hannallah RS, Norden JM, et al, (1987) “Kiddie caudal” experience with 1154 consecutive cases without complications” Anesth analg; 66, S18 29 Broadman LM., Rice L.J., Hannallah R.S (1988), “Testing the validity of an objective pain scale for infants and children”, Anesthesiology, 69, A770 30 Broadman LM, et al, (1987) “Caudal analgesia in pediatric outpations surgry: a comparision of three different bupivacaine concentrations”, Anesth analg; 66, S19 31 Bromage PR (1978), “Machanism of action epidural analgesia” Philadelphia, WB saunders, pp 142 - 147 32 Cook B, Grubb D.J, Adridge L.A, Doyle E, (1995), “Comparition of the effects of adrenaline, clonidine and ketamine on the duration of caudal analgesia produce by bupivacaine in children” Br-J-Anaesth: 75(6): pp 698 - 701 33 Campbell M.F (1993), “caudal anesthesia in children”, Am J Urol, 30 PP 245 - 249 34 Chan S.Y., Tay H.B., thomas E (1999), “Whoosh” test as a teaching aid in caudal block”, Anesth Intesive Care, 21(4), pp 414 - 415 35 Crighton I.M., barry B.P and Hobbs G.J (1997), “A study of the anatomy of the caudal space using magnetic resonance imaging”, British Journal of anesthesia, 78, pp 391 - 395 36 Dalens B, Hasnaoui A (1989), “Caudal anesthesia in padietric surgry; success rate and adverse effects in 750 consecutive patients”, Anesth Analg, 68, pp 83 - 89 37 David L Brown (1999), “Caudal block”, Atlas of Regional anesthesic, W.B Sauder company Publication, pp 168 - 170 38 David L Brown (1999), “Local anesthetis and regional Anesthesia equipment”, atlas of Regional anesthesic, W.B Sauder company Publication, pp - 11 39 Freud PR Browdle T.A Bell L.E “Caudal anesthesia with lidocain or bupivacain” anesth Analg 1984 64 (11): 1017 - 1020 69 40 Finucane (2000), “ Systemic toxicityof local anesthetics” Resgional anesthesia pain management, B I churchill livingstone publication, pp 127 - 129 41 Gunter J.B., Dunn C.M., Bower R.J et al (1990), Epinephrine and caudal epidural anesthesia in infants: oneset, duration and hemodinamic effects”, Anesthesiology; Vol 73, no 3A, pp A1098 42 Geoffrey T Turker, laurence E Mather (1980), “Absorption and disposition of local anesthetics: Pharmacokinetics”, Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain, J.B coppincott company publication, pp 45 - 85 43 Gunduz M, Ozalevli M, Ozbek H, Ozcengiz D (2006), “Comparison of caudal ketamine with lidocaine or tramadol administration for postoperative analgesia of hypospadias surgery in children”, Paediatr Anaesth Feb;16(2):158 - 63 44 Handbook of pediatric Anesthesia, (2002), “Assessing pain Scores” Kandang kerban Women’s and children’s Hospital Pp 56 - 57 45 Hurford.W.E; Bailin M.T, et al, (2000), “Caudal and lumbar epidural anesthetics” Clinical Anesthesia producers of the Massachusetts general Hospital; Fifth Edition, pp 520 - 522 46 John J Savarese, Benjamin G Covino (1986), “ Basic and clinical phamacology of local anethetic drug”, Anethesia (Seund edition) Vol 2, pp 985 - 1013 47 Jansen B.II (1981), “Caudal block for post operative pain relief in children after genital operatiens A comperision between bupivacaine and Morphin”, Acta Anesthsia scand, 25, PP.373 - 375 48 Johnston P., Findlow D., Aldrige L.M., Doyle E (1999), “ The effect of ketamine on 0,25% and 0.125% bupivacaine for caudal epidural blokade in children”, Paediatr anesth, 9, pp 31 - 34 49 Jensen B.H., (1981), “Caudal block for post operative pain relief in children after genital operations A comparison between bupivacaine and morphine” Acta Anaesthesiol Scand; 25:pp 373 - 375 70 50 Kumar P, Rudra A, Pan AK, Acharya A (2005), “Caudal additives in pediatrics: a comparison among midazolam, ketamine, and neostigmine coadministered with bupivacaine”, Anesth Analg Jul;101(1):69 - 73 51 Loftus JR, Holbrook RH, Cohen SE (1991) “ Fetal heart rate after epidural lidocain and bupivacaine for elective cesarean section” Anesthesiologiy.1991 Sep; 75 (3): 406 - 12 52 Lam DT, Ngaan Kee WD, khaw KS (2001) “Extension of epidural blockade in labour for imerancy Caesarean section using 2% lidocain with epnephrine and fentanyl, with or whithout alkalinisation” Anaesthesia 2001 Aug; 56(8): 790 - 53 Mulroy M.F (1996), “Caudal anesthesia” Resgional anesthesia, Boston, Brown: pp 254 256 54 Nafiu OO, Kolawole IK, Salam RA, Elegbe EO.( 2007), “Comparison of caudal ketamine with or without bupivacaine in pediatric subumbilical surgery”, J Natl Med Assoc Jun;99(6):670 - 55 Peterson K.L (2000), “A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric surgry” Anesth Analg, 90,pp 1014-1019 56 Passariello M, Almenrader N, Canneti A, Rubeo L, Heiberger R, Pietropaili P, (2004), “Caudal anesthesia in children: S(+) - Ketamin vµ S(+) - Ketamin plus clonidin” Paediatr Anaesth: 14 (10): pp 851-855 57 Peter Spiegel (1962), “Caudal anesthesia in pediatric surgry”, A preliminary report, Vol 41, No 2, pp 218 - 221 58 Rice L J., Broadman (1996), “ Pediatric regional anesthesia”, Regional anesthesia , Boston, Brown II pp 252 - 255 59 Ronald D Miler (1986), “ Caudal anesthesia”, Text book of anesthesia, Vol 2, pp 1101 1107 60 Ronald Arky MD., et’ al (1999), “Lidocain HCl and epinephrin injection, USP”, Physicitians desk reference, medical economics company publication, pp 603 - 607 61 Raymond Fink B (1980), “History of local anethesia”, Neural blockade in clinical anethesia and menagement ofpain, pp - 18 71 62 Saito Y., Sakura S., Kaneko M, et al (2002), “Interaction of extradural morphine and lingocaine on ventinatory response”, British Journal of anathesia, ISSN: 0007-0912, Vol 75, pp 394 - 398 63 Satoyoshy M, Kamiyama Y (1984), “Caudal anesthesia for upper abdominal surgry in infants and children A simple calculation of the volum of local anesthetic”, Acta Anesthesiol Scand, 28, pp 57 - 60 64 Spear (1989), “Caudal epidural anesthesia in awake infants: "the relationship of dose and sensory level to body weight” Anesthesiology, V71, No 3A, PP A1016 65 Shari Showalter R.N and Jo Eland R.N (2001), “Epidural management and choice of drug”, Healthcare profesional Version 66 Sakura S, Sumi M., et al (2002), “Quanitative and selective assessment of sensory block during lumbr epidural anaesthesia with 1% or 2% Lidocain”, British Journal of anathesia, ISSN: 0007 - 0912, Vol 81, pp 718 - 722 67 Takasaki M, Dohis, Kawabata Y, Takayasth, (1977), “Dosage of lidocain for caudal anesthesia in infants and children”, Anesthesiology; 47: pp 527 - 529 68 Tsui B.C.H (1999), “Confirmation of caudal needle placement using nerve stimulation”, Anesthesiology; 91: pp 374 - 378 69 Warner MA, Kunkel SE, Kenneth OO, et al, (1987) “The effects of age, epinephrine and operative site on duration of caudal analgesia in pediatric patients” Anesth nanalg; 66 pp 995 - 998 70 Weber F, Wulf H (2003), “Caudal bupivacaine and s(+/-) ketamine for postoperative analgesia in children”, Paediatr Anaesth Mar;13(3):244 - 72 B¶ng theo dõi gây tê khoang Họ tên bệnh nhânTuổi.Giới Địa : Số bệnh án :Chiều cao :Cân nặng :ASA Thể trạng : Chẩn đoán : Phơng pháp mổ : Ngày mổ :.T mổ : Nhóm gây tê : Vị trí chọc kim : T gây tê :.T sau gây tê Thuốc tiền mê : Thuốc gây tê : Các thông số theo dâi vμ sau mỉ: Thêi gian Tr−íc G©y tê Thông số TD Sau Gây tê phút 10 15 20 30 40 phót phót H« hấp Huyết áp Mạch Tối đa Tối thiểu TS HH SPO2 Giảm đau để mổ Độ an thần 73 50 60 70 80 90 Theo dâi biÕn chøng mỉ vμ sau mỉ Xt hiƯn Sau Theo dõi Kéo dài Mức độ Điều trị Kết Bí đái Đau đầu Nôn, buồn môn ảo giác Chọc vào mạch máu Chọc vào TS Nhiễm khuẩn Tổng kết - Thời gian tiềm tàng : Mức độ tê : Mức tê : Mức độ liệt : Thời gian tê : Thời gian phẫu thuật : Dịch truyền : Thuèc : Ghi chó :………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………… 74 ... tài: So sánh tác dụng gây tê khoang lidocain kết hợp ketamin với lidocain đơn phẫu thuật vùng đáy chậu Nhằm hai mục tiêu: So sánh hiệu gây tê khoang lidocain kết hợp với ketamin lidocain đơn phẫu. .. trớc gây tê 32 T1 : sau gây tê phút T2 : sau gây tê 10 phút T3 : sau gây tê 15 phút T4 : sau gây tê 20 phút T5 : sau gây tê 30 phút T6 : sau gây tê 40 phút T7 : sau gây tê 50 phút T8 : sau gây tê. .. nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau sau mổ GTKC ketamin đơn ketamin kết hợp với neostigmin phẫu thuật thấy thời gian giảm đau sau mổ nhóm ketamin đơn là:18 9,4 h nhóm ketamin kết hợp neostigmin
![Hình 6: Máy theo dõi và dụng cụ hồi sức 2.2.5. Tiến hành kỹ thuật [9], [12], [16], [22], [57]. - So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng Lidocain kết hợp Ketamin với Lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu](https://media.store123doc.com/figures/001/180/hinh-may-dung-hoi-suc-tien-hanh-thuat-1180122.png)
