Đảng bộ: Đảng cộng sản việt nam Chi bộ: , ngày tháng năm 20 . Phiếu biểu quyết của đảng ủy cơ sở Phân loại đảng viên năm 20 Cá nhân tự Tổ đảng đề nghị Chi bộ đề nghị Đảng ủy cơ sở phân loại Mức Số phiếu Mức Số phiếu Đảng viên đủ t cách, hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ Đảng viên đủ t cách, hoàn thành tốt nhiệm vụ Đảng viên đủ t cách, hoàn thành nhiệm vụ Đảng viên vi phạm t cách hoặc không hoàn thành nhiệm vụ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ghi chú: Đồng chí nhất trí phân loại ở mức độ nào thì đánh dấu (X) vào ô trống. - Cột 4,6: Ghi mức có số phiếu cao nhất (Đủ t cách hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ, đủ t cách hoàn thành tốt nhiệm vụ, đủ t cách hoàn thành nhiệm vụ, vi phạm t cách hoặc không hoàn thành nhiệm vụ ). - Cột 5,7: Ghi số phiếu biểu quyết đề nghị mức đã ghi ở cột 4,6. . Đảng bộ: Đảng cộng sản việt nam Chi bộ: , ngày tháng năm 20 . Phiếu biểu quyết của đảng ủy cơ sở. ủy cơ sở Phân loại đảng viên năm 20 Cá nhân tự Tổ đảng đề nghị Chi bộ đề nghị Đảng ủy cơ sở phân loại Mức Số phiếu Mức Số phiếu Đảng viên đủ t cách,