Mẫu đơn xin miễn viện phí

“…” (Bạn trích căn cứ mà bạn sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền miễn viện phí khi điều trị bệnh tại cơ sở y tế này theo trường hợp của bạn, nếu có).. Tôi làm đơn này để kính đề ngh[r]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc

………., ngày… tháng… năm…… ĐƠN XIN MIỄN VIỆN PHÍ

Kính gửi: – Bệnh viện……… – Ban Giám đốc Bệnh viện……… (Hoặc chủ thể khác có thẩm quyền)

– Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; – Căn cứ….;

– Căn tình hình thực tế thân.

Tên là: ……… Sinh ngày ………….tháng ………năm………

Giấy CMND/thẻ CCCD số ……… Ngày cấp…/…/… Nơi cấp (tỉnh, TP) ………

Địa thường trú:……… Chỗ ……… ……… Điện thoại liên hệ: ……….……….…… Tôi xin trình bày với Quý bệnh viện việc sau:

Tôi là……… (tư cách bạn việc làm đơn, ví dụ: bệnh nhân điều trị Quý bệnh viên/ người thân bệnh nhân……… điều trị Quý bệnh viện,…)

Đang điều trị bệnh:……… Tại:……… ……… Vì hồn cảnh lý sau:

……… ……… (Bạn trình bày hồn cảnh lý dẫn đến việc bạn cho bạn đối tượng miễn viện phí, bạn bảo hiểm chi trả gia đình có hồn cảnh khó khăn, đặc biệt khó khăn,….)

Căn điểm… Khoản… Điều…… Quyết định………… quy định:

“…” (Bạn trích mà bạn sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền miễn viện phí điều trị bệnh sở y tế theo trường hợp bạn, có)

Tơi làm đơn để kính đề nghị Quý bệnh viện xem xét chấp nhận miễn viện phí cho tơi ……… (ví dụ, đợt điều trị dắp tới Quý bệnh viện/ từ ngày…/…/……… đến…… )

Tôi xin gửi kèm đơn văn bản, tài liệu để chứng minh cho thông tin mà đưa ra:

1./………

2./…… (bạn liệt kê số lượng, tình trạng tài liệu, văn mà bạn gửi kèm, có) Tơi xin trân trọng cảm ơn!

Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)