Các biến chứng sau phẫu thuật A- NỀN TẢNG 1-Mô tả. Nếu định nghĩa rộng, đa số các bệnh nhân sau phẫu thuật đều có một biến chứng nào đó. Những biến chứng thường gặp nhất là sốt và nhiễm trùng. Hiếm gặp hơn: tử vong và các tình trạng bệnh lý khác. 2. Đề phòng Phòng chống các biến chứng phẫu thuật trong suốt thời kỳ chu phẫu. . - Sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh để mô tả rõ về giải phẫu học/phát hiện ra những bất thường bẩm sinh. - Hồi sức phù hợp và đầy đủ - Đánh giá đầy đủ những nguy cơ tiềm tàng - Kỹ thuật vô trùng - Kháng sinh trước mổ 3. Độ xuất hiện - Sốt gặp ở 27-58% bệnh nhân hậu phẫu. - Nhiễm trùng xảy ra ở 3.3-28.3% các trường hợp phẫu thuật tuỳ theo mức độ nhiễm khuẩn. - Vết mổ hở ra không lành ở 0.5-5% trường hợp phẫu thuật bụng. - Suy thận xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân có dùng chất cản quang, 4% cho tất cả bệnh nhân hậu phẫu. - Biến chứng hô hấp xảy ra >50% bệnh nhân (chủ yếu là xẹp phổi tự giới hạn) và là nguyên nhân của 35% trường hợp tử vong . - Nhồi máu cơ tim chu phẫu (MI) xảy ra ở khoảng 0.1% đến 27%, dựa trên những yếu tố nguy cơ như tuổi, thời gian xảy ra lần nhồi máu cơ tim trước đây và bệnh mạch vành; 9% nguy cơ tim mạch xảy ra cho tất cả các bệnh nhân. - Lỗ rò, xì ruột xảy ra ở khoảng 1% các trường hợp. - Bí tiểu xảy ra ở 4-5%. 4. Các yếu tố nguy cơ - Đái tháo đường kiểm soát kém - Bệnh tim mạch (đặc biệt nhồi máu cơ tim gần đây) - Rối loạn chảy máu - Suy dinh dưỡng - Suy thận - Bệnh gan - Bệnh phổi Di truyền Tăng nhiệt ác tính; 1 trong 100.000 trường hợp, điều trị bằng dantrolene 5- Sinh bệnh học - Sốt gây ra bởi các chất sinh nhiệt (vi trùng, virus, phức hợp kháng nguyên- kháng thể) qua trung gian của interleukin-1. - Nhiễm trùng tại chỗ ở vết thương - Tụ máu: cầm máu không kỹ/rối loạn đông máu - Túi bạch dịch (seroma): do vỡ các mạch bạch mạch - Vết mổ hở không lành: vết thương lành kém (suy dinh dưỡng) hoặc tăng áp lực trong ổ bụng - Suy thận: Do độc tính thuốc (thường là kháng sinh) hoặc do hồi sức không đầy đủ đưa đến thiếu tưới máu thận (phóng thích catecholamine trong phẫu thuật và kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone) dẫn đến hoại tử ống thận cấp (ATN). - Hô hấp: Giảm dung tích sống (vital capacity) dẫn đến xẹp phổi, viêm phổi, và hội chứng ARDS (adult respiratory distress syndrome). Viêm phổi hít có thể xảy ra khi gây mê nếu chất acid trong dạ dày gây phản ứng viêm dẫn đến tím tái và tử vong. Phù phổi cấp khi dịch thấm tràn vào phế nang do quá tải dịch truyền, hoặc suy tim. - Tim mạch: Nhồi máu cơ tim thường xảy ra 3 ngày sau phẫu thuật, gây ra bởi gây mê và mất máu (shock, đôi khi chỉ mất khoảng 500 cc). Loạn nhịp tim do mất ổn định màng tim hoặc kéo dài dẫn truyền. - Tắc ruột non: Dây dính (mô sẹo) hình thành trong ổ bụng và có thể xiết chặt ruột. - Bí tiểu: Nam thường bị nhiều hơn nữ; do mất phối hợp giữa các thụ thể ở cổ bàng quang và kích thích đối giao cảm của bọng đái. 6. Nguyên nhân - Sốt trong 24 giờ đầu tiên có thể do xẹp phổi. - Staphylococcus aureus là nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm trùng vết mổ. Các nguyên nhân khác bao gồm Pseudomonas, Proteus, và Klebsiella. - Tụ máu: Cầm máu không kỹ - Vết mổ hở không lành: Tăng áp lực ổ bụng, bục đường may lớp cân cơ, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng vết mổ và hoá trị liệu. - Suy thận: Giảm lưu lượng máu, độc tính của thuốc (thường do kháng sinh) - Hô hấp: Quá tải dịch truyền, viêm phổi hít, giảm dung tích sống, dẫn đến giảm khả năng khuếch tán (diffusion capacity) - Tim mạch: Loạn nhịp tim xảy ra do rối loạn điện giải, phóng thích catecholamine (do đau), tăng thán (hypercapnia), và thuốc digitalis - Tắc ruột non: Xảy ra khá lâu sau phẫu thuật bụng. - Đường rò/xì ruột: Thường xảy ra ở vị trí nối ruột do tuột mối nối. Có thể xảy ra sau abscess tại chỗ. - Biến chứng ở lỗ hậu môn nhân tạo: Thường gặp ở người béo phì, bao gồm xơ hoá lỗ hậu môn nhân tạo, hoại tử, co rút, thoái hoá da, và chít hẹp. Đa số biến chứng là do sai sót kỹ thuật trong lúc mổ. - Bí tiểu: Do thuốc mê 7. Tình trạng phối hợp - Suy thượng thận nếu dùng steroids. - Suy gan ở những bệnh nhân có sẵn bệnh gan - Sảng run ở những người nghiện rượu - Bão giáp ở những bệnh nhân cường giáp không được chẩn đoán. - Viêm tuyến mang tai ở những người cao tuổi, không được hồi sức đầy đủ. - Trầm cảm có thể xảy ra - "Tình trang suy sụp" ở bệnh nhân lớn tuổi 8. Báo động - Nhi Khoa: Phẫu thuật có thể dẫn đến rối loạn lo âu nặng ở trẻ em, rối loạn cảm xúc ở 20%, thường rõ nét nhất ở trẻ từ 1 đến 2 tuổi. - Lão Khoa: 90% bệnh nhân >65 tuổi bị trầm cảm sau phẫu thuật, 50% có rối loạn hoạt động thường ngày. Nên cho bệnh nhân tăng cường tiếp xúc với những người khác để đề phòng sự tự cô lập. B- CHẨN ĐOÁN 1. Triệu chứng và dấu hiệu - Sốt nhẹ thường không có ý nghĩa quan trọng trong vòng 48 tiếng sau phẫu thuật. Nhiễm trùng vết thương là nguyên nhân thường gặp nhất đối với sốt sau 72 giờ. - Sốt cao, rối loạn ý thức, tụt huyết áp, và lạnh run thường xảy ra khi có biến chứng nặng ở vết thương hoặc xì ruột. - Sưng, nóng, đỏ, đau là chỉ dẫn cho thấy có nhiễm trùng vết mổ. - Tụ máu là một khối đau, lớn nhanh. Túi bạch dịch, lớn chậm, không đau. - Vết mổ không lành khi có dịch dẫn lưu màu cá hồi ("salmon" colored drainage) 4-5 ngày sau mổ, ruột lòi ra ngoài, hoặc sau này là thoát vị thành bụng . Một số bịnh nhân “nghe” thấy tiếng mối chỉ bị bục. Bịnh nhân than phiền có một khối phình ra. - Suy thận xác định bằng vô niệu kéo dài, FENA >1. - Biến chứng phổi khi có khó thở, ho, hoặc sốt. - Biến chứng tim mạch khi có đau ngực (gặp ở 27% các trường hợp nhồi máu cơ tim chu phẫu); ST chênh xuống và sóng T dẹp; tăng CPK-MB; xuất hiện loạn nhịp trên ECG. - Tắc ruột non báo hiệu bằng nôn ói, nôn ra mật, đau bụng, ngưng đánh hơi. - Đường rò/xì ruột biểu hiện bằng phân xì ra từ các lỗ dò trên da, đau bụng cấp, sốt, buồn nôn, nôn ói. - Các biến chứng ở lỗ hậu môn nhân tạo sẽ thấy rõ khi gỡ bỏ các túi chứa phân. - Bí tiểu xác định bằng đau vùng trên xương vệ, không đi tiểu được. Bệnh Sử - Bệnh nhân thường than đau - Nhiễm trùng vết mổ: Sau phẫu thuật vài ngày, có đau, đỏ ở chỗ rạch da. - Khối phình ra thường do túi bạch dịch hoặc tụ máu. Tụ máu thường xảy ra 2-3 ngày sau phẫu thuật. Túi bạch dịch xuất hiện chậm hơn. - Hở vết mổ/thoát vị: Một số bệnh nhân cảm thấy đường may bị “bục” sau khi nhấc vật hơi nặng 6 tuần sau phẫu thuật. - Suy thận: Thiểu niệu, hoặc vô niệu, mệt mỏi - Hô hấp: Hít chất nôn ói, dùng ma tuý, ứ dịch, lớn tuổi. - Tim mạch: Lớn tuổi, rối loạn chức năng tim trước đây. - Liệt ruột/tắc ruột non: Buồn nôn tăng dần/ nôn ói, không ăn uống được, đau bụng - Đường rò/xì ruột: Đau bụng dữ dội (thoát dịch), sốt, buồn nôn/nôn - Biến chứng ở lỗ hậu môn nhân tạo: Đau ở vị trí hậu môn nhân tạo, thay đổi màu sắc - Bí tiểu: Không đi tiểu được, đau trên xương vệ Thăm khám lâm sàng - Nhiễm trùng vết mổ: Sưng, nóng, đỏ, đau tại vết mổ, mủ hoặc dĩch tiết hôi thối, có thể kèm sốt. - Khối phình ra thường gặp khi có tụ máu hoặc tụ bạch dịch, có thể gây đau. - Bung chỉ vết mổ, thoát vị thành bụng: Vết mổ bị hở, sờ thấy lớp cân cơ phía trong, thường ít đau - Suy thận: Có thể nghe được tiếng cọ màng tim, chảy máu hoặc tụ máu nếu urê máu cao - Phổi: Ran nổ đáy phổi, hít vào yếu ớt, nghe tiếng dê kêu (egophony), gõ đục 2 đáy phổi - Tim mạch: Phù ngoại biên, tiếng tim đập không đều - Liệt ruột/tắc ruột non: Mất âm ruột, bụng gõ vang, ấn đau, đề kháng - Đường rò/xì ruột: Bụng cứng, đề kháng, dấu hiệu phúc mạc, xì phân qua lỗ rò ngoài da, sốt, tụt huyết áp. - Biến chứng lỗ hậu môn nhân tạo: Kích ứng da, niêm mạc ruột đen và đổi màu, co rút lỗ hậu môn nhân tạo - Bí tiểu: Đau trên xương vệ, sờ thấy cầu bàng quang 2. Xét nghiệm Phòng Xét Nghiệm - Tăng bạch cầu khi có nhiễm trùng vết mổ, xẹp phổi, viêm phổi, nhiễm trùng khối tụ máu và tụ bạch dịch, xì ruột, biến chứng ở hậu môn nhân tạo. - BUN, creatinine, sinh hoá nước tiểu, dùng để chẩn đoán suy thận. - Hô hấp: Giảm oxy, tăng CO2 trong khí máu động mạch (ABG) - Tim mạch: Tăng troponins, CK, CK-MB Chẩn đoán Hình ảnh - Tràn khí dưới da do viêm cân cơ hoại tử có thể quan sát thấy trên phim Xquang hoặc CT scan. - CT hoặc siêu âm bụng được dùng để chẩn đoán thoát vị hoặc rách cân cơ. - Tắc ruột non/liệt ruột: Mực nước hơi trên phim bụng đứng, dãn ruột non. Điểm chuyển tiếp có thể thấy trên CT. - Lỗ rò hậu môn: Chụp đường rò giúp chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. - Xì ruột: XQuang phổi phát hiện thấy liềm hơi dưới cơ hoành. - CT scan bọng đái giúp chẩn đoán bí tiểu nếu chẩn đoán chưa rõ ràng. Thủ Thuật Chẩn Đoán/ Phẫu Thuật Mổ bụng thám sát/nội soi chẩn đoán nếu tình trạng bịnh rất nặng/nhiễm trùng huyết và chẩn đoán không rõ ràng, nhưng nghi ngờ nguyên nhân từ ổ bụng C- ĐIỀU TRỊ 1. Ổn định tình hình - Dịch truyền hồi sức nếu cần thiết - Kháng sinh phổ rộng, nếu có nhiễm trùng huyết - Kháng sinh tĩnh mạch nếu nhiễm trùng 2. Biện pháp chung - Nhiễm trùng vết mổ giảm bớt khi dùng nhíp nhổ lông vùng rạch da so với cạo lông thông thường. Cần sử dụng dung dịch sát khuẩn thích hợp để giảm số lượng vi trùng tại vị trí phẫu thuật. - Nhận dạng được biến chứng. - Kháng sinh phù hợp với yêu cầu điều trị - Ống thông dạ dày trong trường hợp tắc/xì ruột. Chế Độ Ăn - Không ăn uống nếu có đường rò, xì ruột, hoặc tắc ruột - Đối với các biến chứng khác, chế độ ăn tuỳ thuộc sự dung nạp của bệnh nhân Hoạt Động Bệnh nhân có thể rời khỏi giường nếu điều kiện sức khoẻ cho phép. Điều Dưỡng - Theo dõi dấu sinh tồn ít nhất 4 giờ một lần - Theo dõi sát Vào và Ra (Vào: Dịch truyền, lượng nước uống vào, lượng thức ăn đã dùng, Ra: Nước tiểu, chất nôn ói, phân v.v.) - Phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT prophylaxis) Dịch Truyền Dùng Dextrose 5% + 1/2 dung dịch muối đẳng trương hoặc Ringer lactat với tốc độ truyền bù dịch thay thế. D- THUỐC MEN Đầu Tay - Giảm đau Opioid - Kháng sinh phổ rộng cho nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng nặng (piperacillin/tazobactam và vancomycin) - Nhiễm trùng vết thương đơn giản và biến chứng ở hậu môn nhân tạo: dùng cephalosporins thế hệ 1 hoặc 2-3 - Xì ruột: Kháng sinh chống vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) (Levaquin và metronidazole) - Viêm phổi điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm lâm sàng về vi khuẩn gây bịnh tại chỗ và yếu tố dịch tễ - Biến chứng tim mạch: Tránh dùng hoặc dùng beta-blocker để kiểm soát nhịp tim; thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và ức chế kênh calcium có thể hữu ích. - Bí tiểu: Có thể dùng thuốc alpha-blockers (tamsulosin) Phẫu thuật - Vết thương nhiễm trùng có thể cần phải được cắt lọc nếu không đáp ứng điều trị kháng sinh. - Các khối tụ máu phát triển nhanh cần phải được thăm dò và cầm máu lại. - Bục chỉ vết mổ hoặc thoát vị cần phải được sửa chữa lại. Lòi ruột là một cấp cứu ngoại khoa. - Tắc ruột non không cải thiện sau khi giải áp bằng sonde dạ dày cần được thám sát và cắt dây dính. - Xì ruột là một cấp cứu ngoại khoa cần được thám sát và sửa chữa ngay. Đường rò thường cần giải quyết bằng can thiệp phẫu thuật. - Một số biến chứng ở lỗ hậu môn nhân tạo (hoại tử, co rút) cần được phục hồi lại bằng phẫu thuật. E- THEO DÕI Tất cả các biến chứng phát hiện ra đều phải được bác sĩ phẫu thuật thực hiện cas mổ đó xem lại. SẮP XẾP BỐ TRÍ Tiêu chuẩn nhập viện: Nhập viện khi - Cần tiêm truyền kháng sinh tĩnh mạch - Cần thủ thuật hoặc phẫu thuật - Cần đặt sonde dạ dày giảm áp (NG decompression) Tiêu chuẩn xuất viện: Xuất viện khi - Hết nhiễm trùng/đáp ứng kháng sinh - Có thể ăn uống được - Kiểm soát được các triệu chứng đau - Đánh hơi và đi tiêu được - Phục hồi đầy đủ sau phẫu thuật Tình huống tham khảo: Tất cả các trường hợp biến chứng đều phải được bác sĩ đã thực hiện phẫu thuật xem xét. TIÊN LƯỢNG Với điều trị nhanh chóng và thích hợp, đa số bệnh nhân biến chứng sau mổ đều phục hồi tốt. HƯỚNG DẪN BỊNH NHÂN Chế độ ăn: Bệnh nhân cần ăn lỏng khi ra viện; chuyển dần sang chế độ ăn bình thường tuỳ khả năng dung nạp của người bệnh. Hoạt Động - Biến chứng tim mạch: chỉ nên gắng sức tối thiểu - Không nâng nhấc nặng khi bục vết mổ hoặc thoát vị - Không giới hạn hoạt động đối với các biến chứng khác. Tài liệu tham khảo 1. Schwartz S, Shires G, Spencer F, eds. Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999:441-483. 2. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Sys Rev. Cochrane Wound Group. 2006;3: 3. Michael Ford, MD; Mitchell Cahan, MD –Surgical complications. The 5- Minute Clinical Consult 2008 - 16th Ed. . Các biến chứng sau phẫu thuật A- NỀN TẢNG 1-Mô tả. Nếu định nghĩa rộng, đa số các bệnh nhân sau phẫu thuật đều có một biến chứng nào đó. Những biến chứng. thiệp phẫu thuật. - Một số biến chứng ở lỗ hậu môn nhân tạo (hoại tử, co rút) cần được phục hồi lại bằng phẫu thuật. E- THEO DÕI Tất cả các biến chứng