X X Ử Ử TR TR Í Í NH NH Ị Ị P CH P CH Ậ Ậ M C M C Ó Ó TRI TRI Ệ Ệ U CH U CH Ứ Ứ NG NG Nhịpchậmkhinhịptim< 60 lần/ phút (BOX 1) Phác đồ xử trí nhịpchậmchỉ khu trú vào những nhịpchậm quan trọng (gây triệuchứng) Điềutrị ban đầu: nên bảo đảmthôngkhívàhô hấp.(BOX 2) Cung cấp đủ oxy, theo dõi BN với monitor, theo dõi HA, độ bão hòa oxyhemoglobin, và đặt đường truyềnTM. ĐoECG để chẩn đoán nhịpchính xác hơn. Đánh giá tình trạng lâm sàng củaBN vàtìm xác định những nguyên nhân có thể khắcphục. X X Ử Ử TR TR Í Í NH NH Ị Ị P CH P CH Ậ Ậ M C M C Ó Ó TRI TRI Ệ Ệ U CH U CH Ứ Ứ NG NG Khám xác định có những triệuchứng hoặcdấuhiệu củagiảmtướimáukhông? Nếucóthìcóphảido nhịp chậmgâyrakhông? (BOX 3) Triệuchứng củanhịpchậmcóthể nhẹ. Có khi không triệuchứng , không cần điềutrị. Nên theo dõi thậtsát nếucónhững dấuhiệudiễntiếnxấu. (BOX 4A). Điềutrị ngay nếu BN có tụtHA, rốiloạntri giác, đau ngực, suy tim xung huyết, co giật, ngất, hoặcnhững dấuhiệucủa choáng liên quan đếnnhịpchậm (BOX 4) XỬ TRÍ NHỊP CHẬM TRẺ EM BLOCK NHĨ THẤT phân độ I, II, III Có thể do thuốchoặcrốiloạn điệngiải, tổnthương thựcthể: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim. Độ I: PR kéo dài > 0.2 giây, thường lành tính. Độ II: -Mobitz I: block ở nút AV, thường thoáng qua và không có triệu chứng. -Mobitz II: block thường dưới nút AV, ở bó His hoặccácbó nhánh. Thường có triệuchứng và xu hường thành block AV độ III. Độ III (hoàn toàn) block có thể xảyraở nút AV, bó His, hoặc các bó nhánh. Không có xung động nào dẫntruyền đượcgiữa nhĩ và thất. Block độ III có thể thoáng qua, hoặcvĩnh viễntùy theo bệnh cơ bản. Điềutrị nhịpchậm (Box 4) Atropine Nếu không có nguyên nhân thúc đẩy, thì atropine là thuốc đầu tay để xử trí nhịpchậmcótriệuchứng cấp tính. Atropine cải thiệntầnsố tim, triệuchứng cơ năng và thựcthể do nhịp chậm. Liều đầu 0.5 mg, lặplạinếucầnchođếntổng liều1.5 mg. sử dụng đượccả trong và ngoài BV. Nếu BN không đáp ứng với atropine (hoặcmộtthuốcthứ 2 nếu việcsử dụng không làm chậm điềutrịđặchiệu) thì nhanh chóng chuẩnbị tạonhịpqua da. Pacing cũng đượcchỉđịnh cho BN có triệuchứng nặng, đặc biệtkhiblock tạibóHis hoặcdướiHis (tứclàblock AV độ II, độ III) 9Tạonhịpqua da(Transcutaneous pacing) thường đượcchỉ định nếu BN không đáp ứng atropine, mặc dù dùng những thuốclựachọn hàng thứ 2 như dopamin, epinephrine cũng có thể thành công. 9Tạonhịp qua da ngay không trì hoãn nếublock caođộ có triệuchứng. Atropine có thể chỉđịnh tạmthời trong lúc chờ tạonhịp qua da cho BN block cao độ có triệuchứng 9Atropine cũng hiệuquả trong điềutrị nhịpchậmxoangcó triệuchứng và các kiểu block AV mà block ở nút. 9Nhịpchậm được khuyến cáo cho atropine 0.5 mg TM mỗi3 – 5 phút cho đếntổng liều3 mg. Liều < 0.5 mg có thể có tác dụng nghịch thường làm cho nhịp tim càng chậmhơnnữa. Tuy nhiên, không nên vì dùng atropine mà làm chậmtrễ thực hiệntạonhịp ngoài cho BN có biểuhiệngiảmtướimáu. 9Thậntrọng khi dùng atropine trong thiếu máu cơ tim cấp hoặcnhồi máu cơ tim cấp; tăng nhịptimcóthể làm thiếumáu cụcbộ nặng hơnhoặc vùng nhồimáulanrộng. 9Tránh cố gắng dùng atropine trong trường hợpbloc AV độ II, độ III; hoặcblock AV độ III vớiphứcbộ QRS mới dãn rộng gần đây. Những BN này phảichỉđịnh pacing ngay. Thuốcthaythế Các thuốc này không phải là first-line để xử trí nhịpchậm. Có thể chỉđịnh khi nhịpchậm không đáp ứng atropine hoặc thuốclàphương pháp tạmthời trong khi chờ tạonhịp. Epinephrine Epinephrine truyềnTM choBN nhịpchậmcótriệuchứng hoặctụt HA sau khi atropine hoặctạonhịpthấtbại. Bắt đầutruyềntốc độ 2 – 10 μg / phút và điềuchỉnh tùy đáp ứng củaBN. Dopamine Dopamine hydrochloride có cả 2 tác dụng α và β. Truyềntốc độ 2 –10 μg / phút, có thể dùng mộtmìnhhoặckếthợpvới epinephrine. Điềuchỉnh tùy đáp ứng củaBN. Glucagon Có nghiên cứuchứng minh glucagon cảithiệnnhịptim, triệu chứng cơ năng và thựcthể do nhịpchậmmànhịpchậm này là do thuốc(quáliềuthuốc ứcchếβ, ứcchế kênh canxi) . Liều đầu3 mg TM, sau đótruyềnTM 3 mg/ h nếucần. XỬ TRÍ NHỊP NHANH NGƯỜI LỚN XỬ TRÍ NHỊP NHANH CÓ MẠCH (BOX 1) Hỗ trợ hô hấp, oxy (BOX2), ECG, monitor HA và SpO2, đặt đường truyền TM, tìm và xử trí nguyên nhân. Nêú còn triệuchứng (sau khi xử trí như box 2) thì khám xem BN có ổn định không. Nếucóthìtriệuchứng có phảido nhịpnhanhkhông? (BOX 3) Không ổn định Æ shock điện đồng bộ ngay (BOX 4). Ở ngườikhỏemạnh nếunhịp tim < 150 lần/ phút thì rấtítgặptriệu chứng nặng. BN suy tim nặng hoặccóbệnh khác năng kèm theo thì nhịp tim ít nhanh hơncóthể cũng có triệuchứng. Nhịp nhanh tình trạng huyết động không ổn định + QRS hẹp Æ adenosine trong khi chờ chuyểnnhịp đồng bộ, nhưng không nên vì cho thuốchay đặt đường truyềnTM màlàmchậmviệc chuyểnnhịp. Nhịp nhanh tình trạng huyết động ổn định (không có dấuhiệuhoặctriệu chứng nặng) nên đo ECG 12 chuyển đạo để đánh giá nhịptim(BOX 5) Æ hướng xử trí. NếuBS trưc không chuyên khoa tim mạch thì vớiBN nhịp nhanh nhưng ổn định, nên hộichẩn chuyên khoa vì xử trí (nếu không phù hợp) có thể gây hạichoBN. [...]... dẫn truyền lệch hướng, rung nhĩ với h/c W.P.W, hoặc nhanh thất đa dạng Nhìn chung: xử trí nhịp nhanh QRS rộng nên có ý kiến chuyên khoa Nhịp nhanh đều QRS rộng (Box 13) Nhanh trên thất adenosine (liều như ở trên) Nhịp nhanh đều QRS rộng, đơn dạng, có triệu chứng shock điện đồng bộ Nhanh thất ổn định thuốc chống rối loạn nhịp TM Amiodarone được khuyến cáo Liều 150 mg TM trong 10 phút; nếu cần lặp lại... vô mạch với nhanh thất đa dạng xử trí phá rung như rung thất Nhịp nhanh với QRS rộng thường gặp nhất là nhanh thất; nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng; nhịp nhanh trong h/c kích thích sớm (có đường dẫn truyền phụ) 3 Xác định nhịp đều hay không đều (Box 12) Nhịp nhanh đều QRS rộng nhanh thất hoặc nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng Nhịp nhanh không đều với QRS rộng rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng,... thuốc làm QT kéo dài; 2 là điều chỉnh rối loạn điện giải và yêú tố thúc đẩy: qua liều, ngộ độc thuốc… -Magne thường được dùng trong xử trí xoắn đỉnh nhưng chỉ có một số nghiên cưú thấy có hiệu quả -Isoproterenol và pacing thất có thể hiệu quả cắt cơn xoắn đỉnh do nhịp chậm hoặc QT kéo dài do thuốc -Magne không hiệu quả cắt cơn nhanh thất đa dạng với QT bình thường Nhưng amiodarone thì hiệu quả Nếu... beta) Nhịp nhanh QRS rộng (Boxes 12, 13, 14) 1 Đánh giá BN ổn định hay không ổn dịnh? (Box 3) 1 BN có nhịp nhanh với QRS rộng + không ổn định nên xem như là nhanh thất shock điện ngay (Box 4) 2 Nhịp nhanh + ổn định ECG 12 chuyển đạo (Box 5) xem QRS hẹp hay rộng hội chẩn chuyên khoa Bất cứ lúc nào BN mất ổn định, thực hiện shock điện đồng bộ Nếu BN ngưng tim vô mạch với nhanh thất đa dạng xử trí phá... dùng những thuốc ức chế nút AV như adenosine, calcium channel blockers, digoxin, và có lẽ là cả ß-blockers Nhịp không đều Nhanh thất đa dạng (Box 14) Nhanh thất đa dạng phải điều trị ngay vì sẽ diễn tiến đến ngưng tim Điều trị thuốc nhanh thất đa dạng như thế nào tùy vào lúc nhịp xoang có QT kéo dài hay không? -Nếu có, tức là nhanh thất là xoắn đỉnh thì 1 là ngưng tất cả những thuốc làm QT kéo dài;... dạng mà BN không ổn định thì shock điện như phá rung (shock điện không đồng bộ liều cao) NHỊP NHANH ĐỀU QRS HẸP (BOX 7, 8, 9, 10) Nhanh xoang (xem bài nhịp nhanh) Nhanh trên thất do vòng vào lại (Reentry SVT) Đánh giá: ở đây thái độ xử trí chung cho cả vào lại tại nút và vào lại nhĩ thất Điều trị Vagal Maneuvers Nhịp nhanh do vào lại ổn định Vagal maneuvers và adenosine là điều trị hàng đầu (BOX 7)... phụ -Tuy nhiên, adenosine có nhiều tương tác thuốc quan trọng Cần dùng liều adenosine cao hơn nếu BN đang dùng theophyllin, caffeine Ngược lại, nếu BN đang dùng dipyridamole, carbamazepine, ghép tim hoặc cho thuốc qua đường CVP thì liều adenosine đầu tiên nên giảm còn 3 mg - Tác dụng phụ hay gặp nhưng thoáng qua: phừng mặt, khó thở, đau ngực Nêú nhịp tim hồi phục (BOX 9) thì có lẽ là SVT do vào lại Theo... kỳ mà nếu shock, có thể gây rung thất Liều shock trong SĐĐB thường thấp hơn SĐKĐB Chỉ định: Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại không ổn định: 50 – 100 J đơn pha Tăng liều sau đó Rung nhĩ không ổn định: 100 – 200 J nếu shock đơn pha; 100 – 120 J nếu shock 2 pha Sau đó tăng liều Cuồng nhĩ không ổn định: 50 – 100 J đơn pha Tăng liều sau đó Nhanh thất đều, đơn dạng + không ổn định nhưng có mạch: liều đấu... saline 0.9% và nâng cao tay BN lên Nếu nhịp tim chưa thay đổi sau 1 – 2 phút thì cho 12 mg bolus TM lần thứ nhất Lặp lại 12 mg lần thứ 2 trong vòng 1 – 2 phút sau 12 mg lần thứ nhất nếu nhịp tim vẫn chưa hồi phục -An toàn dùng cả trong và ngoài bệnh viện -Adenosine nhanh hơn và ít tác dụng phụ nặng hơn nếu so với verapamil -Amiodarone thành công gần 100% ức chế cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại... đa dạng với QT bình thường Nhưng amiodarone thì hiệu quả Nếu không ổn định shock điện phá rung Nêú nghi ngờ giữa nhanh thất đơn dạng với nhanh thất đa dạng mà BN không ổn định shock điện phá rung XỬ TRÍ NHỊP NHANH TRẺ EM . có những triệuchứng hoặcdấuhiệu củagiảmtướimáukhông? Nếucóthìcóphảido nhịp chậmgâyrakhông? (BOX 3) Triệuchứng củanhịpchậmcóthể nhẹ. Có khi không triệuchứng. CH U CH Ứ Ứ NG NG Nhịpchậmkhinhịptim< 60 lần/ phút (BOX 1) Phác đồ xử trí nhịpchậmchỉ khu trú vào những nhịpchậm quan trọng (gây triệuchứng) Điềutrị ban