1. Tên bài: BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 5.1. Trình bày được sự ảnh hưởng qua lại giữa thai nghén và bệnh tim. 5.2. Kể được cách phát hiện, xử trí biến cố suy tim trước, trong và sau đẻ. 5.3. Nêu được cách phát hiện phù phổi cấp trong tim sản. 5.4. Mô tả được biện pháp ngăn ngừa tai biến huyết khối và viêm nội tâm mạc bán cấp. 5.5. Nêu được nguyên tắc chung để xử trí khi thai phụ bị bệnh tim. 5.6. Liệt kê được cách xử trí khi sản phụ bị bệnh tim chuyển dạ đẻ. 5.7. Nêu được các biện pháp chăm sóc phụ nữ bị bệnh tim từ trước và trong khi có thai. 6. Nội dung chính 6.1. Những thay đổi về tuần hoàn và hô hấp do thai nghén liên hệ tim mạch mẹ 6.1.1. Khi có thai 6.1.1.1. Hệ tiểu tuần hoàn Khi có thai người ta thấy: - X quang phổi: hai rốn phổi đậm là biểu hiện có ứ đọng ở tiểu tuần hoàn. Thông khí phổi (thở nhanh) tăng, pCO 2 ở máu mẹ giảm từ 40 xuống 32 mmHg. - Thông khí tối đa (thở nông) giảm, dẫn tới giảm thích nghi với gắng sức. Tử cung có thai to dần đẩy cơ hoành lên cao gây chèn ép lên phổi, diện thông khí giảm. - Giảm khả năng trao đổi khí oxy, dần dẫn đến nhiễm toan chuyển hoá máu mẹ. 6.1.1.2. Hệ tuần hoàn và tim mạch: (1) Tăng diện tích tuần hoàn: do thai, bánh rau, tử cung, vú của thai phụ phát triển theo tuổi thai làm tăng diện tích tưới máu của tim và tuần hoàn. (2) Tăng khối lượng máu tuần hoàn lên 40%. Tăng nhanh từ tháng thứ 4,5,6 và duy trì ở mức cao đó cho đến sau đẻ, rồi giảm dần trở lại như mức trước khi có thai, trong suốt thời kỳ hậu sản. Sự tăng này chủ yếu là huyết tương, chỉ tăng 20% hồng cầu, hematocrit giảm từ 30 - 25% độ quánh của máu giảm, hậu quả là ứ nước sinh lý, giữ nước trong cơ thể thai phụ. (3) Tăng nhịp tim nhanh, hơn 10 lần/phút so với thời kỳ không có thai. (4) Lưu lượng tim: bình thường trước khi có thai: 4,5 lần/phút. Khi có thai lưu lượng tim tăng lên: Thai tháng thứ 3 - 4 tăng lên 5,5 lần/phút Thai tháng thứ 5 - 7 tăng lên 6,0 lần/phút Thai tháng thứ 8 - 9 tăng lên 5,5 lần/phút Sau đẻ lưu lượng tim trở lại bình thường trong thời kỳ hậu sản. Lưu lượng tim tăng do nhu cầu tiêu thụ oxy cho mẹ (vú, tử cung), cho thai và phần phụ của thai. Khối lượng máu tăng, nên lưu lượng máu phải tăng theo. (5) Huyết áp động mạch không tăng, nhưng áp lực tĩnh mạch tăng nên phù hai chân. (6) Tư thế tim: tìm từ đứng chuyển thành nằm ngang, do cơ hoành bị tử cung đẩy lên cao. Các mạch máu có đường kính lớn từ tim ra bị gập nhẹ (hẹp nhẹ), buộc hệ tim mạch phải làm việc trong điều kiện khó khăn hơn. Lực hoạt động của tim lớn hơn để bơm máu vào tuần hoàn đi nuôi cơ thể. (7) Vận tốc tuần hoàn tăng: bình thường vận tốc tuần hoàn 14 giây. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, vận tốc tuần hoàn 12,4 giây. Trong 3 tháng cuối thai kỳ, vận tốc tuần hoàn 10,2 giây Tốc độ tuần hoàn tăng, do hình thành dần những (shunt) nối thông giữa động mạch và tĩnh mạch ở hồ huyết, ở tử cung, và trở lực ngoại biên hạ nên huyết áp động mạch không thay đổi mấy. Trong khi có thai, lưu lượng máu tăng, nên công cơ học của tim tăng 50%. Các biến động tim sản trên chỉ có thể thích nghi dễ dàng ở thai phụ khoẻ và bình thường. Vì họ có khả năng dự trữ hoạt động rất lớn, nên họ thích nghi với thai nghén. Còn thai phụ mắc bệnh tim, tim bệnh không thể đương đầu với những biến đổi trên nên thai nghén là một gánh nặng đối với tim bị bệnh. Nên tim bệnh dễ bị suy trong quá trình phát triển của thai nghén dẫn đến suy tim, ứ huyết ở tim, ở phổi, ở gan và có thể suy tim, phù phổi cấp và loạn nhịp tim. 6.2. Khi chuyển dạ Tần số co bóp cơ tử cung tăng dần gây tăng nhu cầu oxy tạo năng lượng để cơ tử cung co bóp trong chuyển dạ. Lâm sàng, tần số trên 110 lần/phút có thể là dấu hiệu báo trước của suy tim ( nhất là trong hẹp van hai lá). Huyết áp trong cơn co tử cung tăng, do máu từ cơ tử cung dồn vào tuần hoàn mẹ ước độ 200 ml khi hết cơn cơ tử cung máu lại trở về tử cung ; tạo nên tình trạng rối loạn huyết động (4). Kết hợp tần số tim tăng, lưu lượng máu tim tăng nên công cơ học của tim tăng cao hơn. Ở một bệnh tim, sự tăng công cơ học đột ngột liên tục này làm tim bệnh không đáp ứng nổi, dẫn đến suy tim, suy tim cấp hoặc phù phổi, phù phổi cấp. Trong bệnh hẹp van hai lá (ước độ 30% các bệnh van tim), hẹp càng khít càng cản trở máu từ nhĩ xuống thất càng làm tăng áp lực nhĩ trái và áp lực tiểu tuần hoàn dẫn đến ứ máu phổi, phù phổi, phù phổi cấp. Đã ứ máu ở phổi, ở nhĩ và thất phải, sẽ ứ máu gan làm cho gan to. Trong khi đó máu từ thất trái được bơm ra ít, gây thiếu máu tuần hoàn. Nhu cầu oxy mô ở giai đoạn này rất cao, đòi hỏi thất trái phải làm việc nhiều hơn để cung cấp oxy nên dẫn đến suy tim cấp toàn bộ. 6.3. Thời kỳ sổ rau Có những hiện tượng sau: - Sau sổ thai, tuần hoàn tử cung rau ngừng hoạt động đột ngột. - Mất máu nhiều khi bong rau, thiếu hồng cầu để vận chuyển oxy tới mô. - Tử cung co thành khối an toàn, dồn máu từ tử cung vào tuần hoàn làm tăng khối lượng máu lưu thông, tạo gánh nặng tương đối đột ngột cho tim. - Áp lực ổ bụng giảm đột ngột do tử cung co nhỏ lại, máu từ hai chân dồn về ổ bụng nhan, dồn lên nhĩ phải, thất phải và lên phổi. Lượng máu lưu thông qua tim tăng chừng 20% trong một thời gian ngắn. Sự thay đổi đột ngột này chỉ ở những người khoẻ mạnh mới thích nghi được dễ dàng. Còn người bị bệnh tim nhất là hẹp van hai lá thì dễ ngừng tim, suy tim cấp hay phù phổi cấp. Đây là thời kỳ nguy hiểm nhất trong biến cố tim sản. - Khi rau bong mạch máu vùng rau bám hở xuất hiện hiện tượng tắc mạch sinh lý ; các yếu tố đông máu tuần hoàn mẹ hoạt động mạnh dễ dẫn đến tai biến huyết khối. Mặc khác, các nút cầm máu ở mạch máu vùng rau bám lại là nơi dễ nhiễm khuẩn. Đây là tiền đề của tai biến tim sản trong thời gian hậu sản. 6.4. Thời kỳ hậu sản Thể tích máu tuần hoàn do tử cung co hồi dồn vào tuần hoàn chung vẫn còn và khối lượng máu này sẽ giảm dần trong thời kỳ hậu sản, nhưing nhu cầu oxy vẫn còn cao do hai vú phát triển để tổng hợp và tạo sữa. Thể tích nước gian bào trong cơ thể mẹ cũng sẽ giảm dần theo giảm Estrogen. Sau đẻ, tuy gánh nặng thai sản lên tim đã qua nhưng hậu quả của gánh nặng đó đã làm dự trữ năng lực cuả tim bị kiệt quệ. Rối loạn huyết động trong cuộc đẻ còn tồn tại nên vẫn còn khả năng gây suy tim, phù phổi ở những người mẹ đang nghỉ ngơi chưa nói đến những bà mẹ phải lao động vất vả nuôi con bằng sữa mẹ. 6.5. Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén Nói chung, những người mẹ mắc bệnh tim, dù bệnh tim mắc phải hay tiên thiên loại không xanh tím hay xanh tím đều thiếu oxy và thiếu dinh dưỡng mô. Nhu cầu tăng trưởng và phát triển của thai cần tổng hợp nhiều protein. Muốn tổng hợp được protein cần nguyên liệu protein và oxy để tổng hợp. Theo Whitemore (Mỹ 1983) có khoảng 30% con của các thai phụ bị bệnh tim bẩm sinh loại xanh tím bị dị dạng. Theo Metcalfe (Mỹ 1985) những trẻ bị dị dạng này một phần là do mẹ bị bệnh tim thiếu oxy, một phần có thể do di truyền. Tuỳ theo mức độ và thời điểm mẹ bị thiếu oxy do bệnh tim mà có thể có những ảnh hưởng khác nhau lên thai nghén, thường gặp như: thai nghén kém phát triển từ tử cung hay suy dinh dưỡng trong tử cung, thai suy mạn, nhẹ cân so với tuổi thai. Tỷ lệ doạ sẩy thai và sẩy thai, doạ đẻ non và đẻ non, thai chết lưu và chết trong chuyển dạ cũng cao. Trong chuyển dạ thường sổ nhanh, vì thai nhỏ. Tuy vậy, những thai phụ bị bệnh tim còn có khả năng bù tốt, thai nghén vẫn có thể phát triển bình thường và đẻ con ra vẫn bình thường. 6.6. Những tai biến tim sản 6.6.1. Yếu tố thuận lợi - Mức độ nặng nhẹ của bệnh tim, loại bệnh tim. Bệnh hẹp van hai lá là nặng nhất và hẹp càng khít càng nặng. Tổn thương càng nhiều van càng nặng. - Tuổi của sản phụ: suy tim 13,2% ở tuổi dưới 25 ; 41,5% ở tuổi từ 25 – 29; 21,6% ở tuổi từ 30 – 34 và 23,6% ở tuổi từ 35 trở lên, vì bệnh tim thường mắc ngay từ bé (3). - Số lần đẻ: con so ít biến cố hơn con rạ, càng đẻ nhiều lần nguy cơ càng cao - Tuổi thai: tuổi thai càng lớn càng dễ xảy ra biến cố, có thể xảy ra trong ba tháng đầu, tổng kết 14 tử vong tim sản (3) thì 6 tháng: 2 ; 7 tháng: 3 ; 8 tháng: 2 và 9 tháng: 7 trường hợp tử vong. - Những yếu tố khác: sợ hãi tăng xúc cảm, cũng dễ dẫn đến tử vong. 6.6.2. Những tai biến tim sản thường gặp 6.6.2.1. Suy tim a. Xếp loại suy tim theo chức năng thai nghén: dựa theo tiêu chuẩn của hội tim mạch New York (New York Heart Association = NYHA) là: Loại 1: bệnh nhân bị tim, nhưng không bị giới hạn hoạt động thể lực. Hoạt động thể lực bình thường không gây ra mệt mỏi hồi hộp khó thở hay đau ngực. Về lâm sàng ta gọi là chưa suy tim. Loại 2: bệnh nhân bị bệnh tim, bị giới hạn hoạt động thể lực nhẹ, thoải mái khi nghỉ ngơi, hoạt động thể lực bình thưòng gây ra mệt mỏi hồi hộp khó thở hay đau ngực. Về lâm sàng ta gọi là suy tim độ 1. Loại 3: bệnh nhân bị bệnh tim, bị hạn chế thể lực rõ rệt, thoải mái khi nghỉ ngơi, hoạt động thể lực nhẹ nhàng đã gây ra mệt mỏi hồi hộp khó thở hay đau tức ngực. Về lâm sàng ta gọi là suy tim độ 2. Loại 4: bệnh nhân bị bệnh tim, làm cho không có khả năng thực hiện bất kỳ một hoạt động thể lực nào mà không khó chịu. Những triệu chứng suy tim hay triệu chứng đau tức ngực có biểu hiện ngay cả lúc nghỉ ngơi. Mệt mỏi khó chịu tăng lên khi hoạt động thể lực. Về lâm sàng ta gọi là suy tim độ 3: khó thở khi nghỉ ngới. Khám gan to dưới bờ sườn. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ nổi (+). Về lâm sàng ta gọi là suy tim độ 4: bệnh nhân khó thởi khi nghỉ ngơi phải ngồi để thở, gan to không phục hồi. Phản hồi tĩnh mạch cổ âm tính (-). b. Xếp loại điều trị: trong lâm sàng thường xếp loại theo lượng hoạt động thể lực (cũng theo NYHA), nêu ở đây để tham khảo. Loại A: bệnh nhân bị bệnh tim mà nhu cầu hoạt động thể lực của họ không bị hạn chế. Đây là trường hợp hãn hữu trong thai nghén, dù có sự tăng lên của gánh nặng của thai nghén (chưa suy tim). Loại B: bệnh nhân bị bệnh tim mà nhu cầu hoạt động thể lực thông thường của họ đã bị hạn chế, nhưng họ được khuyên tránh cố gắng sức lực hay những cố gắng thể lực (suy tim độ 1). Loại C: bệnh nhân bị suy tim mà hoạt động thể lực thông thường của họ đã bị hạn chế mức trung bình và gắng sức tích cực hơn bị gián đoạn, vì khó thở (suy tim độ 2). Loại D: bệnh nhân bị suy tim mà hoạt động thể lực thông thường đã bị hạn chế đáng kể, chỉ ngồi để thở (suy tim độ 3). Loại E: bệnh nhân bị suy tim, phải nghỉ ngơi hoàn toàn hay phải ngồi để thở cũng khó thở (suy tim độ 4). c/ Định nghĩa suy tim trong thai nghén (Mendelson 1942 và Greenhill) (1) Nhiễm khuẩn: Các nhiễm khuẩn hô hấp, viêm nội mạc nhiễm khuẩn. (2) Ứ huyết: dịch đưa vào quá nhiều: do uống, tiêm truyền Ứ dịch: ăn mặn Nacl, nhiễm độc thai nghén, chửa trứng, dùng liệu pháp cortison ở bệnh thận. (3) Quá gắng sức, hoạt động thể lực, tinh thần quá mức và cả khi giao hợp. (4) Rối loạn nhịp tim (5) Thiếu máu (6) Béo bệu (7) Cường giáp trạng (8) Những biến chứng tắc huyết khối (thromboembolic complication) d/ Định nghĩa suy tim của bệnh tim khi có thai Suy tim là trạng thái bệnh lý, cơ tim mất hay giảm khả năng co bóp cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu cơ thể lúc gắng sức, rồi cả sau khi nghỉ ngơi. Chức năng huyết động của tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: (1) Tiền gánh: là lực co bóp tối đa của những sợi cơ tim ở cuối tâm trương xấp xỉ kích cỡ hay thể tích thất trái cuối tâm trương. (2) Hậu gánh: là lực đối lập với sự rút ngắn của sợi cơ thất trái trong kỳ tâm thu, là sức cản mà cơ tim gặp phải khi co bóp để tống máu vào tuần hoàn đứng hàng đầu là sức cản ngoaị vi. (3) Sức co bóp của cơ tim: những quá trình cơ học và hoá học ở cơ tim để sinh ra lực rút ngắn sợi cơ (co cơ), co rồi giãn thành từng nhịp (4) Tần số nhịp tim: bình thường tần số nhịp tim 80 lần/phút. Nếu suy tuần hoàn là tần số tim tăng 12,4 lần/phút, mặc dù cơ tim co bóp còn tốt. Suy tim: khi yếu tố 3 bị suy yếu và kéo theo suy tuần hoàn. Vì vậy, trong điều trị suy tim đầu tiên phải là trợ tim để làm tăng sức co bóp cơ tim. e/ Biến cố suy tim: có thể xảy ra từ tháng thứ 4 của thai kỳ khi thể tích máu bắt đầu tăng cho đến tháng thứ 8 giữ nguyên mức này, cho đến sau đẻ bắt đầu giảm dần. Khi đẻ có thể suy tim cấp. Sau đẻ có cho con bú, suy tim lại dần xuất hiện. Biến cố suy tim chiếm 84% các biến cố tim sản, nhưng tỷ lệ tử vong chỉ chiếm khoảng 15,56 – 30,09% các trường hợp tim sản. (2,3). g/ Chẩn đoán: - Lâm sàng: dựa vào những dấu hiệu chính như: khó thở (tần số, cách thở, tư thế bệnh nhân, .), mạch thường nhanh, ít khi chậm. Gan to dưới bờ sườn . - X quang tim phổi: trên phim chụp thẳng và nghiêng có uống thuốc cản quang có thể thấy diện tim to và chèn ép vào thực quản. h/ Điều trị suy tim trong thai nghén - Thuốc trợ tim: Digoxin thường được dùng để tăng cường sức co bóp cơ tim, làm tăng trương lực cơ tim, chậm nhịp tim, giảm trương lực máu ngoại vi và gây lợi tiểu. Nồng độ thuốc ở cơ tim cao gấp 25 lần ở máu. Viên, ống: 1/4mg. Trước khi dùng cần xem chỉ định và chống chỉ định. - Với suy tim nhịp tim nhanh: - Liều tấn công: 2 viên hay 2 ống/ngày chia hai lần, trong một đến hai ngày đầu. - Liều duy trì: 1 viên/ngày trong 3 ngày tiếp theo rồi nghỉ thuốc 2 ngày. - Tiếp liều duy trì: cách ngày 1 viên, hay dùng liền 5 ngày nghỉ 2 ngày. - Cơn nhịp nhanh (> 120 c/ phút): Cedilanid (Lanatozit C) ống 0,4 mg tiêm tĩnh mạch chậm, ngày có thể dùng từ 1- 4 ống. Liều tăng dần từ thấp tới cao cho đến khi có hiệu quả. - Chống chỉ định Digoxin: mạch dưới 90 lần/phút. Block nhĩ thất cấp 2 và 3. Rung nhĩ kết hợp với hội chứng Wolff Parkinson White. Rung thất, nhồi máu cơ tim, Kali máu thấp. Nếu có dấu hiệu ngộ độc Digoxin phải ngừng thuốc lại ngay. - Với suy tim nhịp tim chậm: Thuốc được chọn: Uabain (Strophantin acetyl ) ống 1/4mg + 10 ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm, một ngày có thể dùng tới 2 ống. + Thuốc lợi tiểu: Furosemid (Lasix) ống 10, 20mg, viên 40 mg. Liều lượng tuỳ theo nhu cầu điều trị cho từng bệnh nhân, từng đợt ngắn, uống với kali trước khi đi ngủ, không nên dùng kéo dài dễ gây tình trạng mất nước. Chống chỉ định: bệnh não, xơ gan, dị ứng sulfamid, bí tiểu, hạ thể tích máu, mất nước. + Oxy liệu pháp: nên cho bệnh nhân thởi oxy ngắt quãng qua xông mũi. + An thần: dùng Diajepam (seduxen) + Chăm sóc: ăn nhạt (hạn chế Natriclorua). Hạn chế đi lại, vận động. + Đánh giá điều trị: Nếu bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, thai gần đủ tháng, ta có thể tiếp tục điều trị nội khoa để giữ thai đến đủ tháng ; sau đó nên chủ động mổ lấy thai để tránh rối loạn huyết động trong chuyển dạ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, mức suy tim không giảm hay giảm không đáng kể, nên chủ động đình chỉ thai nghén để cứu mẹ là chủ yếu. 6.6.2.2. Phù phổi cấp Trong suy tim có xuất hiện phù phổi cấp hoặc phù phổi cấp đơn thuần. Tỷ lệ phù phổi cấp chỉ chiếm 15% các biến cố tim sản, nhưng lại chiếm tới 50% các tử vong tim sản, hay gặp trong hẹp van hai lá. Quá trình này khởi đầu bằng ứ máu nhĩ trái, ứ máu phổi, phù phổi, rồi phù phổi cấp. Kèm theo nó là thiếu oxy mô, do suy tim không cung cấp máu đủ tới mô, là tăng sức cản ngoại vi do ứ trệ tuần hoàn của suy tim hay do huyết áp tăng. a/ Triệu chứng và chẩn đoán + Cơn phù phổi cấp: cơn phù phổi hay xảy ra đột ngột vào buổi sáng (từ 5 - 12 giờ sáng). Ban đầu bệnh nhân cảm thấy rất khó chịu, lo lắng, tức ngực, ngứa cổ họng, húng hắng ho, rồi đột ngột rất khó thở, phải ngồi dậy để thở. Mức khó thở ngày càng tăng, như ngạt thởi rồi khạc ra bọt loãng lẫn bọt mầu hồng chỉ trong vài phút. Tỷ lệ tai biến phù phổi cấp thấp 2,24%, nhưng lại có tỷ lệ tử vong cao tới 50% các trường hợp phù phổi cấp (2,3). Khám thực thể: Nhìn: mặt mày xanh tím, vã mồ hôi, vật vã, ngồi dựa để thở. Khám phổi: gõ lồng ngực trong vang, do phế nang căng phình để cố thở bù. nghe hai phổi đầy ran hạt, từ đáy phổi dâng lên rất nhanh khắp hai phế trường như triều dâng. Khám tim: khó nghe thấy tiếng bệnh lý như trước đó, vì các triệu chứng thực thể của phổi làm mờ đi, tiếng tim loạn nhịp, ngựa phi . + Thể lâm sàng: - Thể tối cấp: bệnh nhân đột ngột khó thở rất nặng, có thể chết ngay chưa kịp khạc ra bọt màu hồng. Một cái chết đột ngột, khi mổ tử thi mới thấy bọt màu hồng đầy các phế nang và phổi phù to . - Thể nhẹ: bệnh nhân khó thở ít, tuy phải ngồi dậy để thở, khạc ra ít bọt lẫn máu. Bệnh cảnh này thường xảy ra khi bệnh nhân gắng sức ở những bệnh nhân bị hẹp van hai lá. + Điều trị: (1) Hạ áp lực tiểu tuần hoàn: bằng garô 3 chi luân hồi (2 chân và một tay) bệnh nhân vẫn ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler). (2) Oxy liệu pháp: trước khi cho thở oxy, phải làm thông đường hô hấp ở trên bằng hút đờm rãi ở mũ, miệng, họng. Đặt xông mũi và cho bệnh nhân thở oxy qua xông, oxy phải chạy qua lọ nước có pha cồn để hơi cồn làm tan bọt trong phế nang, để oxy tiếp xúc trực tiếp với thành phế nang. Thở oxy như vậy mới có hiệu quả. (3) Lợi tiểu mạnh để hạ thể tích máu: Furosemit (Lasix, Lasilix) 20 mg/ống. Tiêm tĩnh mạch với liều cao, sao cho trong một giờ đầu ống dẫn lưu nước tiểu của bệnh nhân ra nước tiểu được khoảng 1,5 - 2,0 lít. Thường bắt đầu tiêm tĩnh mạch từ 2 ống Lasix trở lên. (4) An thần chống xuất tiết: dùng morphin 0,01 g tiêm tĩnh mạch hay bắp. (1) Trợ tim: dùngUabain hay Digoxin tiêm tĩnh mạch tuỳ theo mạch lúc đó. Đánh giá sau điều trị cơn phù phổi cấp: • Nếu bệnh nhân đang có thai: sau khi điều trị cơn phù phổi cấp có kết quả, ta nên tiếp tục điều trị thêm vài ngày nữa, chừng 3 – 5 ngày, cho tình trạng phù phổi ổn định. Khi tình trạng bệnh đã ổn định ta nên mổ lấy thai ngay để cứu mẹ không kể tuổi thai. Nếu chần chừ lâu, bệnh nhân có thể lên cơn phù phổi cấp khác rất nguy hiểm cho tính mạng. • Nếu bệnh nhân đang chuyển dạ đẻ: đây là tình trạng rất nguy hiểm, mổ hay đẻ forcep đều đe doạ tử vong mẹ. Tốt nhất lúc này là điều trị phù phổi cấp tích cực và trì hoãn cuộc đẻ, để tránh rối loạn huyết động trong chuyển dạ vì rất khó khăn trong gây mê. • Nếu bệnh nhân có tiền sử phù phổi cấp, nay đang có thai, phù phổi cấp rất dễ tái phát, nên đình chỉ thai nghén khi có đủ điều kiện. 6.6.2.3. Loạn nhịp tim: a/ Xếp loại loạn nhịp tim theo điểm xuất phát và dẫn truyền - Loạn nhịp tim xuất phát từ nút Keith – Flack (loạn nhịp xoang) có thể thay đổi. Điện tâm đồ xuất hiện đủ hai phần nhĩ và thất. - Loạn nhịp tim ngoài nút Keith – Flack không có khả năng thay đổi. Điện tâm đồ thiếu một phần nhĩ hay thất. b/ Xếp loại theo lâm sàng: + Loạn nhịp đều • Loạn nhịp nhanh: nếu không có điện tâm đồ ta chẩn đoán dựa vào nhịp đập tần số mạch: 140 – 200 lần/phút, cơn nhịp nhanh Bu-vơ-rê. 120 – 140 lần/phút, rung nhĩ 80-120 lần /phút, nhanh từ nút Keith – Flack • Nhịp trung bình 70 lần/phút • Loạn nhịp chậm: từ 60 xuống 40 lần/phút, chậm từ nút Keith – Flack Từ 60 xuống 40 lần/phút, Blốc nhĩ thất. Chẩn đoán loạn nhịp đều dễ bằng đếm mạch/phút, hoặc đo trên điện tâm đồ có độ chính xác hơn, nhất là nhịp tim nhanh trên 140 lần/phút. + Loạn nhịp tim không đều (ngoại tâm thu): có luồng thần kinh xuất phát mạnh hơn bình thường, từ một trung tâm kích thích trên hay ngoài luồng dẫn truyền làm tâm thất co bóp sớm hơn. Vì thất co bóp sớm (ngoại tâm thu), nên sau đó thời gian chỉ kéo dài hơn, được gọi là thời gian bù. • Chẩn đoán: - Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân cảm thấy trống ngực hay như ngừng đập và có bị cảm giác như hụt hẫng. Nếu ngoại tâm thu xảy ra lúc đang ngủ, bệnh nhân bị giật mình. - Triệu chứng thực thể: nghe tiếng tim hay bắt mạch quay, thấy nhịp tim đập không đều có lúc bỏ đập. Lâm sàng, thường đánh giá tỷ lệ % bỏ nhịp, từ trên 5% coi như bệnh lý. Nếu có ngoại tâm thu hai lần liền (ngoại tâm thu kép) nhiều là nguy cơ cấp. - Điện tâm đồ: ngoại tâm thu trên thất: QRS không biến dạng. Ngoại tâm thu thất QRS có biến dạng. + Loạn nhịp tim hoàn toàn: nhip tim đập không đề cả về thời khoảng và biên độ do rung nhĩ. Rung nhĩ là hiện tượng phân ly nhĩ thất, nên nhịp thất chậm hơn, thất đập không đều. Máu xuống thất không đủ lưu lượng máu giảm từ 20 - 30% nhất là khi gắng sức. Tìm phì đại rồi suy, máu ứ lại nhĩ, nhất là ở trong hẹp van hai lá dẫn đến đông máu trong nhĩ rồi tiếp đó là bệnh huyết khối. • Chẩn đoán: bệnh nhân cảm thấy hồi hộp khó chịu, mạch quay nhanh không đều. Nếu có rung tâm trương nghe khó thấy. Ngoại tâm thu có lúc thưa, có lúc dồn dập. Vì vậy theo dõi và chẩn đoán ngoại tâm thu phải có thời gian. Điện tâm đồ: mất sóng P ở các đạo trình. Có khi thấy một đạo trình có nhiều sóng P, khoảng R-R không đều, biên độ R không bằng nhau. • Điều trị: Nói chung điều trị loạn nhịp khó, cần nên chẩn đoán chính xác bằng điện tâm đồ và có bằng cớ để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Trước khi điều trị nên hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa tim mạch. Những thuốc dưới đây hay được dùng trong loạn nhịp tim: Amidaron, Bretyliumtosylat, Digoxin, Disopyramid (thuộc bảng C) ; Encainamid (bảng B) ; Flecain (bảng C) ; Lidocain (bảng B) ; Lidocain, Mexiletin, Bu-vơ-rê có thể ấn hai nhãn cầu cũng đỡ. 6.6.2.4. Tắc huyết khối a/ Sự hình thành huyết khối: huyết khối tim bắt đầu hình thành từ nhĩ và từ van hai lá. Sau khi đã hình thành, cả cục huyết khối vỡ ra thành từng mảnh to nhỏ khác nhau trôi theo dòng máu tuần hoàn, nó mắc lại ở nơi nào gây tắc mạch nơi đó. Huyết khối bao giờ cũng bắt đầu từ tăng Prothromobin là cơ sở tạo fibrin kết dính tiểu cầu với hồng cầu để hình thành huyết khối. Trong lâm sàng, vị trí tắc huyết khối hay gặp ở động mạch vành, mạch máu não, mạch máu phổi, mạch mạc treo ruột, . b/ Chẩn đoán: tai biến huyết khối có thể gặp ở bất kỳ thời gian nào của thai nghén, nhưng hay gặp nhất thường ở đầu tuần thứ hai sau đẻ, sau mổ đẻ và trong tuần thứ nhất sau nạo, sau sẩy thai ; và hay gặp nhất ở bệnh nhân hẹp van hai lá. Triệu chứng chung là đau ở nơi tắc, mới đầu đau thành từng cơn, sau đau gần như liên tục. Ví dụ: tắc ở não thì nhức đầu. Tắc ở mạch vành: đau tức ngực. Tắc ở mạch treo ruột: đau bụng. Dấu hiệu hậu quả của chúng: tắc ở não gây liệt khu trú. Tắc ở mạch vành gây huyết áp hạ hay ngừng tim. Tắc ở mạc treo ruột có dấu hiệu bụng ngoại khoa. c/ Tiên lượng: khi đã có dấu hiệu lâm sàng là đã tắc. Điều trị nội khoa khó, dễ để lại di chứng. Tốt nhất nên ngăn cản tỉ lệ prothrombin không cho tăng cao đến mức có khả năng hình thành huyết khối. d/ Điều trị: + Đã hình thành huyết khối: chưa có thuốc tan cục huyết khối đặc hiệu. Có thể dùng Kabikinase (Streptokinase), Actilyse (Alteplase), Eminase (Anistre-plase), Urokinase chúng đều kích hoạt hoá Plasminogene thành Plasmin hy vọng làm tan cục huyết khối của: nhồi máu cơ tim, huyết khối tĩnh mạch ở sâu, khối tắc mạch phổi lớn, ở giai đoạn rất sớm. Còn chủ yếu là thuốc chữa triệu chứng như: chống đau, phòng loét, trợ hô hấp, chống nhiễm trùng, . + Phòng huyết khối: có thể dùng chất chống đông, chế phẩm kháng vitamin K để khống chế tỉ lệ prothrombin bằng sintrom (Anodicoumaron), viên 4mg, liều uống cho theo mức prothrombin của bệnh nhân mà mình định khống chế có thể dùng từ 1/ 2 –1 đến 6mg/ngày. Trong quá trình điều trị, phải luôn theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bằng lâm sàng và tỷ lệ prothrombin để điều chỉnh liều sintrom. Khi có hiện tượng biến chứng chảy máu do thuốc cần tiêm ngay vitamin k để trung hoà sintrom đang có trong máu, theo phác đồ sau: Bảng 1: liều vitamin K trung hoà thuốc uống chống đông máu (6) 1. Chảy máu đe doạ cuộc sống: Tiêm ngay (0,5mg) vitamin K vào tĩnh mạch, và hoặc dung dịch những yếu tố II, IX, X với yếu tố VII (nếu có sẵn) hoặc huyết tương đông tưới. 2. Chảy máu nặng: đái ra máu hay chảy máu cam do dùng quá liều 1-2 ngày. Tiêm vitamin K tĩnh mạch liều từ 0,5 – 0,2 mg 3. Không chảy máu nhưng trên 4,5 tỷ lệ thời gian APTT bình thường Đã quá liều uống Warfarin 1-2 ngày cần theo dõi sát 4. Chảy máu bất thường ở mức độ liệu pháp. Chống chỉ định khi thai còn trong tử cung vì sintrom qua được rau thai + Dự phòng huyết khối bằng Heparin tiêm bắp 5000 – 10.000 đơn vị/ngày, dùng Heparin lâu dài có thể có tác dụng rỗ xương. Chảy máu do liệu pháp Heparin có thể do đông máu kéo dài, do giảm tiểu cầu. Nên khi điều trị cần theo dõi và duy trì mức APTT (acivated partial thromboplastin time) giữa 1,5 – 2 lần thời gian bình thường (7) ( thời gian vón cục máu bình thường 30 – 40 giây). Nếu có chảy máu dùng Protamin sulfat để trung hoà Heparin, tính liều trung hoà 1mg/100 đơn vị Heparin (6). 6.6.2.5. Viêm nội mạc tâm bán cấp a/ Nguyên nhân: sau đẻ, các mạch máu ở vùng bánh rau bám cũ đã được bít kín bằng các nút cầm máu, là nơi thuận tiện cho vi khuẩn phát triển gây nhiễm khuẩn ở tử cung, vào máu, gây viêm nội mạc tâm bán cấp. Mặt khác, sau đẻ sức đề kháng của sản phụ giảm, nên càng dễ nhiễm khuẩn vào máu gây viêm nội mạc tâm bán cấp là bệnh cảnh nhiễm trùng thường gặp sau đẻ. b/ Chẩn đoán: biểu hiện lâm sàng gồm: sốt cao từng cơn hay liên tục, sốt có rét run, môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm khuẩn. Về sản khoa: tử cung co hồi chậm, nắn và di động tử cung không đau. Sản dịch có mùi hôi. Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao. Cấy máu: tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, thường chỉ dương tính từ 1/3 đến 1/2 trường hợp. c/ Điều trị: điều trị theo phác đồ nhiễm khuẩn huyết: chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, liều theo nồng độ ức chế tối thiểu, tuỳ loại yếm hay kị khí gây bệnh mà kéo dài thời gian duy trì điều trị kháng sinh. Kết quả điều trị thường nghèo nàn. Vì vậy, dự phòng là chủ yếu: vô khuẩn tốt trong chuyển dạ, thực hiện đúng chỉ định sản khoa, nên dùng kháng sinh nhóm bêta lactamin để dự phòng. 6.7. Xử trí tim - sản 6.7.1. Xử trí Nội khoa Mục đích: dự phòng và điều trị các tai biến có thể xảy ra - Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân hàng tuần từ khi có thai để phát hiện sớm những tai biến tim sản và điều trị kịp thời. - Bệnh nhân phải nghỉ ngơi, ăn nhạt theo hướng dẫn của chuyên khoa tim mạch một cách nghiêm túc, kể cả theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày. - Chế độ điều trị: