1. Tên bài: CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 01 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: - Viết ra được định nghĩa của ngôi - thế - kiểu thế - Kể ra được 5 loại ngôi thai cùng các điểm mốc tương ứng - Mô tả được cách khám để chẩn đoán ngôi, thế của của thai - Kể tên các loại ngôi thai có thể đẻ được đường âm đạo 6. Nội dung chính 6.1. Tư thế thai nhi trong buồng tử cung - Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư thế đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng. Tư thế thai nhi có hình giống một quả trứng, hai cực của trứng là đầu và mông. - Buồng tử cung cũng hình trứng, cực to là đáy và cực nhỏ là eo tử cung. Bình thường thai nhi nằm khớp với buồng tử cung, nghĩa là trục của thai và trục tử cung trùng với nhau và trùng với trục của eo trên của khung chậu, nhưng trong 3 tháng đầu do thai nhi còn nhỏ, nằm trong khối lượng nước ối nhiều, nên tư thế nằm của thai chưa ổn định, trong 3 tháng giữa thai nằm dọc theo trục tử cung nhưng đầu của thai to hơn mông nên nằm ở đáy tử cung và mông nằm ở phía eo tử cung (ngôi ngược). Trong 3 tháng cuối, mông phát triển nhiều hơn, lại cộng thêm với hai chi dưới, do đó cực mông to hơn cực đầu, nên mông lại quay lên nằm ở cực đáy tử cung và cực đầu nhỏ hơn quay xuống phía eo tử cung. Sở dĩ thai nhi nằm được theo một tư thế như vậy là vì giữa thai nhi và tử cung có một sự bình chỉnh theo qui luật Iajot “ như một vật thể đặc nằm trong một thể đặc khác, nếu vật ngoài co giãn được và vật trong có những vận động riêng, nếu diện tiếp xúc giữa hai vật thể trơn, nhẵn, thì vật đặc ở trong luôn bình chỉnh hình thể và thể tích để phù hợp với hình thể và dung tích của vật thể bên ngoài ”. Như vậy, tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố - Hình thể tử cung - Hình thể thai nhi - Sự cử động của thai nhi và sự co bóp của tử cung. Nếu một trong 3 yếu tố đó thay đổi thì tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung sẽ không bình thường. Thí dụ đáy tử cung có u xơ, làm cho đáy tử cung bé lại, lúc đó cực đầu của thai sẽ quay lên phía đáy tử cung, cực mông to sẽ quay xuống phía eo tử cung. Trong trường hợp não úng thuỷ thì đầu quay về phía đáy tử cung vì to hơn mông, mông nhỏ hơn sẽ quay về phía eo tử cung. Nếu thai chết, mất vận động thì sự bình chỉnh của thai không theo quy luật nữa. 6.2. Vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ Dựa vào vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ, có thể xác định được ngôi, thế và kiểu thế của thai nhi. 6.2.1. Ngôi - Định nghĩa: Ngôi là phần thai nhi trình diện trước eo trên trong khi có thai và khi chuyển dạ. - Phân loại: có hai loại ngôi: ngôi dọc và ngôi ngang * Ngôi dọc: là ngôi mà trục của thai nhi ăn khớp với trục của tử cung. Ngôi dọc gồm có: ngôi dọc đầu nằm ở dưới: tuỳ theo độ cúi của đầu thai nhi ta có * Ngôi chỏm: đầu cúi hẳn, mốc của ngôi là xương chẩm gần thóp sau, đường kính lọt của ngôi là Hạ chẩm - Thóp trước: 9,5 cm, ngôi chỏm có khả năng đẻ được đường âm đạo. * Ngôi mặt: đầu ngửa hẳn, mốc của ngôi là mỏm cằm, đường kính lọt của ngôi là Hạ cằm - Thóp trước: 9,5 cm. Ngôi mặt có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm vệ và không đẻ được theo đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm cùng. * Ngôi trán: đầu ở tư thế trung gian, mốc của ngôi là gốc mũi, đường kính nếu lọt là Thượng chẩm - Cằm: 13,5 cm. Ngôi trán không thể đẻ được theo đường âm đạo. * Ngôi thóp trước: mốc của ngôi là thóp trước, nằm chính giữa tiểu khung, đầu cúi hơn so với ngôi trán, cũng chỉ là một dạng của ngôi trán, nếu ngôi đã cố định vào tiểu khung cũng không thể đẻ được theo đường âm đạo vì đường kính nếu lọt của ngôi trán là chẩm cằm 13cm. Ngôi dọc đầu nằm ở trên và ngôi ngược hay ngôi mông. Ngôi ngược có ngôi ngược hoàn toàn và ngôi ngược không hoàn toàn. Ngôi ngược hoàn toàn: Khi có cả mông và hai bàn chân thai nhi ở eo trên. Ngôi ngược không hoàn toàn: có kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu chân. + Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông: hai chân thai nhi vắt ngược lên hai vai, chỉ có mông thai nhi trình diện trước eo trên. + Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi như quì trong buồng tử cung, chỉ có hai đầu gối trình diện trước eo trên. + Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu chân: thai nhi như đứng trong buồng tử cung, hai bàn chân trình diện trước eo trên. Trên thực tế hiếm gặp ngôi ngược kiểu đầu gối và kiểu chân. Trong quá trình chuyển dạ hai ngôi này sẽ thành ngôi ngược hoàn toàn. Mốc của ngôi ngược là đỉnh xương cùng, đường kính lọt của ngôi là cùng chầy 9 cm. Ngôi ngược có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu thai nhỏ vì cái khó trong ngôi ngược là phần đầu to lại ra sau nên dễ mắc đầu hậu. * Ngôi ngang: Trục của thai nằm ngang với trục của tử cung. Ngôi ngang còn gọi là ngôi vai vì vai trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai. Ngôi ngang không đẻ được theo đường âm đạo. Tóm lại có 5 loại ngôi cụ thể: Ngôi chỏm, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi ngược và ngôi ngang. 6.2.2. Thế - Định nghĩa: Là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên trái hoặc bên phải khung chậu của người mẹ vì vậy mỗi một ngôi có hai thế: Thế phải hoặc thế trái. - Cách xác định: Xác định mốc của ngôi nằm ở bên phải hay bên trái của khung chậu người mẹ mà ta có thế phải hay thế trái, ngoài ra ta còn có thể dựa vào lưng của thai nhi để xác định thế của thai trên lâm sàng. Ví dụ: xương chẩm ở bên trái khung chậu là thế trái, ta gọi là Chẩm chậu - trái. Mỏm cằm ở bên phải khung chậu là thế phải ta gọi là Cằm - chậu - phải. Trên lâm sàng ngôi chỏm: lưng bên nào thế ở bên đó, ngôi mặt lưng bên nào thế bên đối diện. 6.2.3. Kiểu thế - Định nghĩa: là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các điểm mốc của khung chậu người mẹ. - Một số vị trí giải phẫu các mốc của eo trên + Mỏm chậu lược: ở phía trước gần khớp mu + Khớp cùng chậu: ở phía sau là khớp giữa xương cùng và xương chậu, mỗi bên có một khớp cùng chậu. + Điểm giữa gờ vô danh: chính giữa gờ vô danh. - Phân loại: + Kiểu thế trước: mốc của ngôi thai tương ứng với mỏm ( ) chậu lược. + Kiểu thế ngang: mốc của ngôi thai nằm tương ứng với điểm giữa gờ vô danh. + Kiểu thế sau: mốc của ngôi thai nằm tương ứng với khớp cùng chậu. Nhưng khung chậu gồm 2 xương chậu hợp lại nên tất cả có 6 kiểu thế. - Cách gọi tên: Ví dụ: Ngôi chỏm Thế trái: + Kiểu thế trước: CCTT + Kiểu thế sau: CCTS + Kiểu thế ngang: CCTN Thế phải + Kiểu thế trước: CCFT + Kiểu thế sau: CCFS + Kiểu thế ngang: CCFN 6.2.4. Kiểu thế sổ: Khi ngôi đã xuống eo dưới thì cũng dựa vào vị trí điểm mốc của thai nhi mà có các kiểu sổ (tuỳ theo ngôi). - Ngôi chỏm có 2 kiểu sổ: chẩm vệ và chẩm cằm - Ngôi ngược có 2 kiểu sổ: cùng ngang trái và cùng ngang phải - Ngôi mặt: có 1 kiểu sổ là cằm - vệ và 1 kiểu không thể sổ được là cằm - cùng. 7. Phương pháp giảng: truyền thống, áp dụng phương pháp giảng dạy tích cực, Overhead . 8. Phương pháp lượng giá: Test trắc nghiệm 9. Tài liệu học tập: Sách giáo khoa, tài liệu phát tay.