UBND HUYỆN……………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM PHÒNG GIÁO DỤC& ĐÀO TẠO Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc …………………………………… GIẤY PHÉP DẠY THÊM, HỌC THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG CẤP CHO CÁ NHÂN Theo chương trình giáo dục phổ thông Cấp cho: . Địa chỉ cơ quan, tổ chức: . Địa chỉ nơi mở lớp : . Dạy chương trình cấp học: . Môn dạy thêm: Có giá trị đến ngày . tháng . năm 20 , ngày . tháng năm 20 . TRƯỞNG PHÒNG Số : Vào sổ cáp phép: Ngày .tháng năm 20 . GIA HẠN LẦN THỨ NHẤT Giấy phép này có giá trị tiếp tục Kể từ ngày . tháng năm 20 . Đến hết ngày . tháng . năm 20 ., ngày tháng . năm 20 . TRƯỞNG PHÒNG GIA HẠN LẦN THỨ HAI Giấy phép này có giá trị tiếp tục Kể từ ngày . tháng năm 20 . Đến hết ngày . tháng . năm 20 ., ngày tháng . năm 20 . TRƯỞNG PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc ., ngày tháng . năm 20 . ĐƠN ĐĂNG KÝ MỞ LỚP DẠY THÊM VÀ ĐĂNG KÝ DẠY THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG (Dành cho cán bộ, giáo viên đương nhiệm tại các cơ sở giáo dục) Kính gởi : Phòng Giáo Dục và Đào tạo Thăng Bình. Họ và tên : . Năm sinh : Giáo viên bộ môn : . Hiện đang công tác tại : Trình độ đào tạo sư phạm : . Ngày tháng năm vào ngành : ./ ./ . (thâm niên giảng dạy năm ) Danh hiệu thi đua đã đạt được 3 năm liền kề: - Năm học : 2007-2008: . - Năm học : 2008-2009: . - Năm học : 2009-2010: . Địa chỉ nơi cư trú : Số điện thoại liên lạc : . Sau khi nghiên cứu Qui định về dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo quyết định số 47/2008/QĐ-UBND của UBND tỉnh Quảng Nam, tôi xin đăng ký dạy thêm môn : trong tuần tại : -Trường tôi đang công tác: Địa chỉ: - (Hoặc nhà riêng: địa chỉ: -Hoặc tại cơ quan khác: địa chỉ: ) Theo lịch sau: Thứ Môn dạy Lớp Thời gian dạy Số học sinh Học phí tháng/HS Từ .giờ . đến . giờ . Từ .giờ . đến . giờ . Từ .giờ . đến . giờ . Từ .giờ . đến . giờ . Từ .giờ . đến . giờ . Từ .giờ . đến . giờ . Từ .giờ . đến . giờ . Tôi đề nghị các cấp có thẩm quyền cấp giấy phép cho tôi được dạy thêm theo qui định. Tôi xin cam đoan chấp hành và thực hiện đày đủ, nghiêm túc các qui định về dạy thêm, học thêm của UBND tỉnh đã ban hành. Xác nhận của thủ trưởng đơn vị Người đăng ký DANH SÁCH HỌC SINH ĐĂNG KÝ HỌC THÊM Năm học : 2010-2011 - Đăng ký lần : Tháng LỚP: TT Họ và tên Lớp Địa chỉ học phí/tháng Ghi chú 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Danh sách này có : . học sinh đăng ký học thêm Bình Lãnh, ngày tháng . năm 20 . Người lập bảng CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập- Tự Do- Hạnh Phúc *********** BIÊN BẢN KIỂM TRA CƠ SỞ VẬT CHẤT Hôm nay vào lúc :……Ngày…….tháng…….năm 2009 Tại nhà của :………………………………………… Chúng tôi gồm có: 1.Nguyễn Tấn Sỹ : ( Hiệu Trưởng): Trưởng ban 2.Nguyễn Thị Phúc.( Phó Hiệu Trưởng): Phó ban 3. Lê Thị Chi : Trưởng ban thanh tra. 4. Giáo Viên đăng ký dạy thêm:………………………………………. Qua kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất mở lớp dạy thêm ngoài nhà trường của Thầy (Cô):………………………………………… 1. Nơi đặt lớp:……………………………………………………………… 2. Diện tích phòng học :…………………………………………………… 3. Bàn ghế:………………………………………………………………… . 4. Địa điểm dạy-học thêm ( Có bảo đảm vệ sinh, trật tự an toàn…) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Với điều kiện cơ sở vật chật trang thiết bị dạy - học thêm tại cơ sở của : ……………………………………………………………………………………… Theo quyết định số 47/2008/QĐ-UBND của uỷ ban nhân tỉnh Quảng Nam. Thăng Bình ngày…….tháng… năm 2009 Chủ cơ sở vật chất Trưởng ban Phó ban Trưởng ban thanh tra: GV dạy thêm. . Phúc ., ngày tháng . năm 20 . ĐƠN ĐĂNG KÝ MỞ LỚP DẠY THÊM VÀ ĐĂNG KÝ DẠY THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG (Dành cho cán bộ, giáo viên đương. nghiên cứu Qui định về dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo quyết định số 47/2008/QĐ-UBND của UBND tỉnh Quảng Nam, tôi xin đăng ký dạy thêm môn :