Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính
ỈA CHẢY NHIỄM TRÙNG CẤP TÍNHBSCKII Nguyễn Minh HàMỤC TIÊU HỌC TẬPSau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:1. Phân biệt được cơ chế gây ỉa chảy xâm nhập và không xâm nhập2. Chẩn đoán được hai hội chứng ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính chủ yếu3. Định hướng chẩn đoán được các căn nguyên chính gây ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính4. Xử trí được tình trạng ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính.NỘI DUNG1. Đại cương- Ỉa chảy được định nghĩa một cách đơn giản là sự bài thải rất nhanh chất phân quá lỏng so mức bình thường, hay nói cách khác là sự bài thải phân và nước quá mức bình thường (trên 300 g/ngày). Mức độ nặng của ỉa chảy liên quan đến nguy cơ mất nước, nhất là ở người già và trẻ em.- Ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính là tình trạng phổ biến đứng hàng thứ 2 sau nhiễm trùng hô hấp trên cấp tính. Ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh, ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính không chỉ là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh tật mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong. Bệnh có thể tản phát hoặc gây thành dịch.- Tình trạng này gặp chủ yếu ở trẻ em dưới 5 tuổi, nhất là ở các nước đang phát triển, liên quan đến điều kiện vệ sinh môi trường, xử lý rác thải, nguồn cung cấp nước, mật độ dân cư đông đúc, nghèo đói và các vấn đề chăm sóc giáo dục sức khoẻ cộng đồng.- Việc chẩn đoán căn nguyên ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính nhiều khi gặp khó khăn do hạn chế về phương tiện xét nghiệm.- Biện pháp hàng đầu để xử trí bệnh là bồi phụ nước và điện giải. Tuỳ theo căn nguyên gây ra mà điều trị đặc hiệu phù hợp.2. Tác nhân gây bệnh- Virus: Rotavirus, virus Norwalk, các Adenovirus.- Vi khuẩn: các trực khuẩn Gram âm đường ruột, tụ cầu sinh độc tố ruột .- Ký sinh trùng: Giardia, Entamoeba, giun lươn .3. Cơ chế bệnh sinh3.1. Nhắc lại về sinh lý- Bình thường trong ống tiêu hoá của người trưởng thành có khoảng 9 lít dịch:1 + 2 lít do thức ăn+ 7 lít do sự bài tiết của ống tiêu hoá- Ruột non hấp thu lại 7-8 lít dịch- Đại tràng hấp thu 1-2 lít dịch- Còn lại khoảng 200 ml được đào thải ra ngoài cùng với phân.3.2. Một số yếu tố quan trọng trong cơ chế gây bệnh:- Số lượng vi khuẩn: tuỳ thuộc tác nhân gây bệnh. Ví dụ như đối với Salmonella hay Vibrio cholerae khi có 105-108 vi khuẩn xâm nhập vào đường tiêu hoá là có thể gây bệnh, trong khi đối với Shigella, Giardia lamblia, Entamoeba thì chỉ cần một số lượng nhỏ từ 10-100 vi khuẩn là đã có khả năng gây bệnh.- Sự kết dính: Nhiều vi khuẩn có khả năng kết dính vào niêm mạc đường tiêu hoá. Đây là bước khởi đầu cho quá trình sinh bệnh.- Bài tiết độc tố: các vi khuẩn sinh độc tố như E. coli, tụ cầu, Vibrio cholerae . Các độc tố này có thể gây ỉa chảy theo cơ chế xâm nhập hoặc không xâm nhập.3.3. Năm cơ chế gây ỉa chảy:- Tăng áp lực thẩm thấu lòng ruột- Rối loạn bài tiết dịch ruột- Rối loạn hấp thu dịch ruột- Thay đổi nhu động ruột- Giảm diện tích hấp thu ống tiêu hoá* Ỉa chảy nhiễm trùng hầu như do 2 cơ chế chính liên quan đến sự rối loạn bài tiết và hấp thu dịch ruột.3.4. Rối loạn sinh lý bệnh- Rối loạn chức năng bài tiết hay ỉa chảy do nội độc tố:+ Các độc tố: nội độc tố của Vibrio cholerae, độc tố của E. coli, độc tố ruột của tụ cầu+ Các độc tố này hoạt hoá adenylcyclase dẫn đến tăng nồng độ AMP (hoặc GMP) vòng nội bào gây tăng tiết dịch chứa natri và clo vào lòng ruột.+ Các độc tố không phá huỷ cấu trúc tế bào biểu mô ruột. Ỉa chảy phân có nhiều nước, không có bạch cầu hoặc hồng cầu trong phân. Không sốt hoặc sốt nhẹ nhưng nguy cơ mất nước rất cao. Ỉa chảy hết sau 3-5 ngày.2 - Rối loạn chức năng hấp thu: ỉa chảy do virus hoặc ỉa chảy xâm nhập.+ Tác nhân gây bệnh tấn công phá huỷ cấu trúc và chức năng tế bào biểu mô ruột+ Ỉa chảy virus: do Rotavirus, virus Norwalk . Sự phá huỷ cấu trúc biểu mô ruột chỉ khu trú ở phần ruột non. Ỉa chảy phân nhiều nước nhưng đôi khi có kèm theo nhầy và máu.+ Ỉa chảy xâm nhập: thường ở vùng hồi-đại tràng. Cấu trúc biểu mô bị phá huỷ nghiêm trọng. Phân thường có nhầy, nhiều bạch cầu đa nhân, đôi khi có máu. Có sốt. Bên cạnh căn nguyên do vi khuẩn (Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia) còn gặp do ký sinh trùng (Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium)4. Các hội chứng lâm sàng chính4.1. Hội chứng lỵ - Bệnh cảnh xuất hiện khá đột ngột- Sốt 39-400C- Nôn- Đau bụng lan toả, đau quặn từng cơn và mót rặn liên tục- Phân có nhầy máu, đôi khi có mủ4.2. Hội chứng ỉa chảy kiểu tả- Xuất hiện đột ngột tiến triển nhanh- Không sốt hoặc sốt nhẹ- Thường có nôn- Đau bụng không nhiều như hội chứng lỵ- Phân dễ đi, lỏng loãng, không có nhầy máu- Dấu hiệu mất nước xuất hiện nhanh và nặng5. Định hướng căn nguyên:5.1. Hỏi bệnh- Tiền sử:+ Tiền sử ăn uống, sinh hoạt: phát hiện yếu tố nguy cơ tiềm ẩn mầm bệnh+ Tiền sử bệnh tật: phát hiện cơ địa suy giảm miễn dịch+ Tiền sử dùng thuốc: đặc biệt là thuốc kháng sinh dùng gần đây- Khai thác chùm trường hợp bệnh có liên quan: trong gia đình, tại nơi học tập, làm việc . để định hướng yếu tố căn nguyên chung3 - Cách xuất hiện triệu chứng: + Triệu chứng xuất hiện tự nhiên hay sau một bữa ăn nhiễm mầm bệnh. Chú ý tính thời gian từ sau khi ăn thức ăn nghi ngờ đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên để xác định sơ bộ thời gian ủ bệnh.+ Triệu chứng xuất hiện đột ngột hay từ từ, rầm rộ ngay từ đầu hay dần lộ rõ bệnh cảnh nặng.5.2. Khám lâm sàng- Tính chất phân: mức độ lỏng lỗng, màu sắc, mùi, có nhầy hay máu, có mủ .- Các triệu chứng kèm theo như sốt, đau quặn bụng, mót rặn .5.3. Xét nghiệm:- Cơng thức máu: số lượng bạch cầu tăng hay giảm- Xét nghiệm sinh hố máu: đánh giá rối loạn điện giải, suy thận kèm theo.- Xét nghiệm phân:+ Soi phân: tìm xem có hồng cầu, bạch cầu, các đơn bào ký sinh, nấm, trứng ký sinh trùng .+ Cấy phân tìm vi khuẩn hoặc nấm gây bệnh+ Ở các cơ sở có điều kiện có thể tìm kháng ngun mầm bệnh trong phân như phản ứng ngưng kết latex tìm Rotavirus .- Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể: ít có giá trị trong giai đoạn cấp.- Nội soi đường tiêu hố: soi trực tràng, đại tràng sig-ma hoặc soi đại tràng tồn bộ trong những trường hợp nghi viêm trực tràng, viêm đại tràng .6. Những căn ngun thường gặp6.1. Nhiễm trùng nhiễm độc thực phẩm:- Rất hay gặp, gặp cả ở những nước có đời sống cao.- Do ăn uống phải thực phẩm nhiễm vi khuẩn hoặc độc tố vi khuẩn.- Thường phát hiện thấy cả chùm trường hợp bệnh như một gia đình, một tập thể ở trường học, cơ quan .6.1.1. Nhiễm trùng nhiễm độc thực phẩm do Salmonella:- Hay gặp nhất- Liều gây nhiễm từ 105 vi khuẩn trở lên.4 - Ủ bệnh 12-36 giờ sau ăn thực phẩm sống hoặc nấu chưa chín, nhất là trứng gia cầm.- Khởi phát đột ngột với ỉa chảy phân lỏng, khẳm, kèm theo sốt cao có thể tới 39-400C, đau đầu, nôn và đau bụng. Các triệu chứng kéo dài 2-3 ngày rồi hết nhanh chóng.- Chẩn đoán dựa vào cấy phân. Chẩn đoán dịch tễ học cần xác định mầm bệnh trong mẫu thực phẩm.- Điều trị kháng sinh không thay đổi nhiều diễn biến lâm sàng mà ngược lại còn kéo dài thêm thời gian mang vi khuẩn. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch vẫn cần sử dụng kháng sinh. Các kháng sinh được lựa chọn là amoxicillin, cotrimoxazol và các quinolone.6.1.2. Nhiễm trùng nhiễm độc thực phẩm do Staphylococcus aureus:- Bệnh do độc tố bền với nhiệt của tụ cầu sinh ra.- Thường bị nhiễm do quá trình chế biến thực phẩm. Thực phẩm nhiễm bẩn từ người chế biến bị mụn nhọt do tụ cầu. Thời gian ủ bệnh 1-6 giờ sau ăn thực phẩm bị nhiễm.- Khởi phát đột ngột với buồn nôn, nôn, ỉa chảy phân nhiều nước nhưng không có sốt.- Diễn biến bệnh thuận lợi, các triệu chứng hết nhanh. Cấy phân không có ý nghĩa chẩn đoán. Không cần chỉ định kháng sinh.6.1.3. Nhiễm trùng nhiễm độc thực phẩm qua trung gian độc tố- Clostridium perfringens: hay gặp khi ăn thịt chưa nấu chín hoặc thức ăn hâm lại. Xuất hiện biểu hiện lâm sàng sau ăn 8-12 giờ.- Bacillus cereus: nguồn gốc từ thịt và những thức ăn khác bảo quản không tốt, hoặc cơm để lâu. Biểu hiện lâm sàng 1-18 giờ sau ăn.- Clostridium botulinum: gây bệnh cảnh ngộ độc thịt. Ủ bệnh 5 giờ đến 5 ngày. Triệu chứng ban đầu là ỉa chảy rồi sau đó có biểu hiện liệt hai bên và đồng đều.6.1.4. Các nhiễm trùng nhiễm độc thực phẩm khác- Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn liên quan đến nước biển. Bệnh cảnh lâm sàng có thể liên quan đến vi khuẩn hoặc không. Các vi khuẩn thường liên quan là Salmonella, E. coli, Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila và Vibrio cholerae non O1. Những vi khuẩn này gây ỉa chảy cấp, đôi khi phân có máu, kèm theo bụng rất đau và sốt. Phát hiện mầm bệnh bằng cấy phân và dùng kháng sinh như nhiễm trùng nhiễm độc thực phẩm do Salmonella.5 6.2. Các ỉa chảy có hội chứng lỵ6.2.1. Bệnh do Shigella: (xem thêm bài Lỵ trực khuẩn)- Thời gian ủ bệnh thường 2-5 ngày.- Bệnh cảnh lâm sàng là hội chứng lỵ điển hình- Điều trị kháng sinh giúp rút ngắn thời gian bị bệnh. Thường dùng acid nalidixic hoặc các quinolone trong 5 ngày.6.2.2. Bệnh do Escherichia coli- Ba loại E. coli gây bệnh theo cơ chế xâm nhập:+ EIEC (Entero invasive E. coli)+ EPEC (Enteropathogenic E. coli)+ EHEC (Enterohemorrhagic E. coli)- Bệnh cảnh lâm sàng là ỉa chảy có hội chứng lỵ. Ngoài ra có thể có các biến chứng khác như hội chứng tán huyết urê máu cao, xuất huyết tiêu hoá .- Nên dùng kháng sinh sớm như nhiễm trùng nhiễm độc thực phẩm do Salmonella.6.2.3. Bệnh do Yersinia- Yersinia enterocolitica phát triển thuận lợi ở nhiệt độ thấp.- Bệnh do nhiễm vi khuẩn này trong thực phẩm bảo quản lạnh.- Bệnh cảnh lâm sàng là ỉa chảy có sốt và đau hố chậu phải. Có thể có vãng khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết.- Sau khi nhiễm có thể có hồng ban nút hoặc viêm khớp.- Chẩn đoán ở giai đoạn ỉa chảy dựa vào cấy phân. Chản đoán huyết thanh để phát hiện các thể biểu hiện ngoài ống tiêu hoá.- Điều trị kháng sinh cho các thể nặng, dùng quinolone toàn thân. Vi khuẩn kháng tự nhiên với ampicillin và các cephalosporin thế hệ I.6.2.4. Bệnh do Campylobacter jejuni- Nhiễm hay xảy ra ở trẻ em trong điều kiện vệ sinh kém.- Nguồn nhiễm đặc biệt ở trong thịt gia cầm.- Sau ủ bệnh 1-3 ngày, bệnh nhân sốt và ỉa chảy, phân thường có máu kèm theo đau bụng.- Diễn biến thường lành tính.- Điều trị bằng kháng sinh nhóm macrolid6 6.2.4. Lỵ amíp (xem bài lỵ amíp)6.3. Các ỉa chảy có hội chứng kiểu tả6.3.1. Bệnh tả (xem bài Bệnh tả)6.3.2. Ỉa chảy cấp do E. coli sinh độc tố ruột- Vi khuẩn sinh các độc tố ruột dễ huỷ bởi nhiệt (LT) hoặc bền với nhiệt (ST) gây ỉa chảy kiểu tả ở cả người lớn và trẻ em.- Giai đoạn ỉa chảy thường ngắn 2-4 ngày, phân không máu, không sốt.- Thường không cần điều trị kháng sinh.6.4. Ỉa chảy trong quá trình điều trị kháng sinh- Tất cả các kháng sinh, nhất là kháng sinh dùng đường uống đều có khả năng làm thay đổi tính chất phân. Ỉa chảy thường lành tính. Cơ chế gây ỉa chảy là do mất cân bằng của hệ vi khuẩn đường ruột sau dùng kháng sinh.- Trong một số hiếm gặp các trường hợp, khi đang dùng và thậm chí cả sau khi dùng kháng sinh nhiều ngày xuất hiện ỉa chảy với bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn. Đó là viêm đại tràng giả mạc do Clostridium difficile và độc tố của vi khuẩn này+ Bệnh nhân thay đổi toàn trạng, sốt cao 39-400C, đau bụng kịch liệt và ỉa chảy phân có cặn nhầy kiểu “giả mạc”, đôi khi có máu.+ Xét nghiệm máu có tăng bạch cầu đa nhân+ Chẩn đoán hình thái học qua soi đại tràng thấy viêm đại tràng giả mạc: niêm mạc sung huyết, phù nề, có các mảng nhỏ giả mạc màu trắng ngà từ vài mm đến vài cm + Xét nghiệm vi sinh có Clostridium difficile và độc tố.+ Điều trị đặc hiệu cần ngừng kháng sinh gây ra tình trạng này. Dùng vancomycin uống 250-500 mg mỗi 6 giờ trong 10 ngày.+ Các kháng sinh hay gây viêm đại tràng giả mạc là nhóm lincosamid, ampicillin và các cephalosporin.6.5. Ỉa chảy do virus- Rotavirus+ Thường gây ỉa chảy ở trẻ em 6 tháng đến 3 tuổi.+ Ỉa chảy có sốt, phân đôi khi có nhầy và máu. Thường nôn nhiều, đặc biệt nôn trước khi có ỉa chảy.+ Lành bệnh sau 2-5 ngày+ Chẩn đoán nhanh bằng ELISA hoặc ngưng kết latex với bệnh phẩm phân.7 - Virus nhóm Norwalk: ỉa chảy thời gian ngắn, lành tính, sốt nhje hoặc không.- Các Adenovirus: hay gây ỉa chảy ở trẻ em.6.6. Ỉa chảy ở bệnh nhân nhiễm HIV (xem bài Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS).7. Nguyên tắc xử trí:7.1. Đánh giá và xử trí tình trạng mất nước- Phải đánh giá ngay và kịp thời xử trí tình trạng mất nước khi bệnh nhân đến viện và song song với việc tìm căn nguyên gây bệnh. - Mức độ mất nước:Các dấu hiệu Mất nước độ I Mất nước độ II Mất nước độ IIILượng nước mất5% trọng lượng cơ thể7-8% trong lượng cơ thể> 10% trọng lượng cơ thểKhát nước ít vừa nhiềuTình trạng da bình thường khônhăn nheo, mất đàn hồi da, mắt trũngMạch < 100 lần/phútnhanh, nhỏ (100-110 l/phút)rất nhanh, khó bắt (>120 lần/phút)Huyết áp bình thường < 90 mmHgrất thấp có khi không đo đượcNước tiểu ít thiểu niệu vô niệuTay chân lạnh bình thường tay chân lạnh lạnh toàn thân- Xử trí tình trạng mất nước:+ Bệnh nhân mất nước độ I, uống được: bù dịch bằng đường uống, dùng dung dịch ORESOL.+ Bệnh nhân mất nước từ độ II trở lên, không uống được: bù dịch bằng đường tĩnh mạch.7.2. Điều trị đặc hiệu- Tuỳ theo căn nguyên gây bệnh mà dùng thuốc điều trị đặc hiệu7.3. Điều trị hỗ trợ- Giảm co thắt: spasmaverin- Làm săn niêm mạc ruột: smecta- Không lạm dụng các thuốc cầm ỉa như loperamide8 8. Phòng bệnh- Tăng cường vệ sinh an toàn thực phẩm+ Ăn chín-uống nước đã đun sôi+ Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh+ Cải thiện hệ thống cấp thoát nước- Điều trị dự phòng khi ở trong vùng có dịch9 . chứng ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính chủ yếu3. Định hướng chẩn đoán được các căn nguyên chính gây ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính4 . Xử trí được tình trạng ỉa chảy. ỉa chảy liên quan đến nguy cơ mất nước, nhất là ở người già và trẻ em.- Ỉa chảy nhiễm trùng cấp tính là tình trạng phổ biến đứng hàng thứ 2 sau nhiễm trùng