Đang tải... (xem toàn văn)
Đại cương - Vàng da là một hội chứng rất hay gặp trong thực tiễn lâm sàng. - Người ta chỉ dùng từ “vàng da” khi nồng độ bilirubin trong máu tăng cao > 17 mmol/l.
HI CHNG VNG DATS Trnh Th NgcMC TIấU HC TPSau khi hc xong bi ny, ngi hc phi cú kh nng:1. Trỡnh by c cỏc nguyờn nhõn gõy vng da2. Trỡnh by c cỏch tip cn chn oỏn mt trng hp bnh nhõn vng daNI DUNG1. i cng- Vng da l mt hi chng rt hay gp trong thc tin lõm sng. - Ngi ta ch dựng t vng da khi nng bilirubin trong mỏu tng cao > 17 àmol/l. Tuy nhiờn trờn thc t ngi ta ch cú th phỏt hin du hiu vng da khi nng bilirubin mỏu 25 àmol/l. Khi thm khỏm phỏt hin du hiu vng da ch yu l cng mc mt vng hay niờm mc di li vng. - Ngi ta phõn chia vng da lm 3 loi: trc gan, ti gan v sau gan (tc mt). Tuy nhiờn cỏch phõn chia ny ch l tng i v cú th trựng lp nht l vng da ti gan v vng da mt.2. N guyờn nhõn gõy vng da: 2.1. Vng da trc gan- a s l do hin tng tan mỏu. Bilirubin tng cao ch yu l bilirubin giỏn tip, trong khi ú transaminase v phosphatase kim (PA) tng nh hay khụng tng. Bilirubin trong nc tiu thng õm tớnh. Hin tng tng bilirubin giỏn tip cú th gp bnh nhõn b hi chng Gilbert v Crigler Najjar.- Vit Nam cỏc nguyờn nhõn thng gp l:+ St rột+ Tan mỏu do bm sinh hoc ng c+ Nhim khun huyt .2.2. Vng da ti ganThng liờn quan n bnh lý ca t bo gan nờn lm gim v ngn cn vic vn chuyn bilirubin vo vũng tun hon ca c th.2.2.1. Nguyờn nhõn:- Viờm gan virut A, B, C, D, E v mt s virut gõy viờm gan: HIV, herpes, cytomegalovirus- Viờm gan do nhim c nht l do thuc- Do vi khun v ký sinh trựng1 2.2.2. Đặc điểm của vàng da:- Xuất hiện nhanh- Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi nhiều- Nếu gan tổn thương nặng có thể suy gan và xuất hiện hội chứng não gan- Bệnh nhân có thể bị phù, cổ chướng và xuất huyết do giảm albumin máu và các yếu tố đông máu2.2.3. Xét nghiệm:- Transaminase (AST, ALT) tăng cao tuỳ thuộc vào căn nguyên gây viêm gan (virut, thuốc) hay do hoá chất gây độc cho gan- Các yếu tố đông máu giảm- Albumin máu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm2.3. Vàng da do tắc mật• Các nguyên nhân thường do sỏi mật, giun (rất hay gặp ở Việt Nam), do u đường mật, do chít hẹp đường mật.• Đặc điểm vàng da - Bệnh nhân ít cảm thấy mệt mỏi- Luôn có cảm giác ngứa và đây là dấu hiệu thường gặp. Trên da có nhiều vết gãi - Có nhiều vết sắc tố trên da- Phân bạc màu - Hay ra mồ hôi dầu, giảm trọng lượng cơ thể, rối loạn tiêu hoá, rối loạn hấp thu các vitamin tan trong dầu: A, D, E, K và canxi • Xét nghiệm:- Tăng bilirubin máu đặc biệt là bilirubin trực tiếp- PA tăng cao- Tăng cholesterol toàn phần, axit mật tăng- GT (γ glutamyltranpeptidase) tăng cao3. Tiếp cận chẩn đoánHỏi kỹ tiền sử bệnh nhân, thăm khám lâm sàng cẩn thận, tiến hành các xét nghiệm sinh hoá, huyết học hoặc/và các thăm dò: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp đường mật, sinh thiết gan là các phương pháp rất quan trọng giúp cho chẩn đoán bệnh.2 3.1. Tiền sử bệnh:Đóng góp vai trò vô cùng quan trọng để cho người thầy thuốc hướng đến chẩn đoán bệnh:- Nghề nghiệp: có liên quan nhất định đến hội chứng vàng da. + Người tiếp xúc với hoá chất có thể dễ gây viêm gan nhiễm độc. + Người tiếp xúc với gia súc, súc vật có thể mắc các bệnh từ gia súc truyền sang. + Nhân viên y tế, kỹ thuật viên . có thể bị lây truyền các virut viêm gan theo đường máu.- Tiền sử đi du lịch: Đến nơi thường có dịch xảy ra do virut viêm gan, vùng có sốt rét, sốt vàng (châu Phi).- Thói quen sinh hoạt:• Ăn gỏi cá có thể mắc các bệnh sán lá gan• Tiêm chích ma tuý: viêm gan C, HIV• Uống rượu: viêm gan do rượu- Tiền sử gia đình, chủng tộc: có thể phát hiện các nguy cơ bệnh tan máu- Hỏi kỹ các thuốc bệnh nhân đang dùng- Tiền sử: phẫu thuật, truyền máu hay xăm mình3.2. Thăm khám.3.2.1. Tuổi và giới:- Vàng da ở người trung niên, nữ và béo có thể do sỏi- Tuổi trẻ thường do virut viêm gan A- Virut viêm gan B, C thường không liên quan đến tuổi - Trường hợp ung thư gan, đường mật thường tăng theo tuổi.- Viêm gan nhiễm độc ít gặp ở người trẻ tuổi mà thường hay gặp ở người cao tuổi.3.2.2. Khám toàn thân- Thiếu máu: thường do tan máu, ung thư, xơ gan- Gầy sút nhiều: gặp ở bệnh nhân ung thu gan- Vàng da tăng dần ở người cao tuổi: tăng do ung thư đầu tuỵ, u bóng Vater- Chú ý ung thư nơi khác di căn đến gan mà hay gặp nhất: ung thư vú, tuyến giáp, dạ dày, ruột, phổi. Khi thăm khám cần chú ý đến hạch to.3 - Vàng da sau phẫu thuật đường mật: có thể do sỏi tái phát, do chít hẹp đường mật hay do viêm gan.- Dấu hiệu khởi phát có ý nghĩa quan trọng hướng chẩn đoán vàng da:+ Bệnh nhân có nôn và buồn nôn, mệt nhiều, đau nhẹ hạ sườn phải sau xuất hiện vàng da thường do viêm gan virut và viêm gan nhiễm độc+ Vàng da xuất hiện chậm và ngứa thường do tắc mật+ Vàng da kèm theo đau nhiều vùng gan, có sốt: do nhiễm trùng đường mật, chít hẹp đường mật+ Vàng da do tan máu phân thường có màu bình thường+ Vàng da kèm sốt và thiếu máu phải nghĩ đến sốt rét3.2.3. Tình trạng tinh thần: Khi bệnh nhân vàng da có biểu hiện tinh thần kinh cần chú ý bệnh nhân có thể bị hôn mê gan hay hội chứng não gan hoặc sảng rượu hoặc do tình trạng thiếu thuốc ở bệnh nhân tiêm chích ma tuý.3.2.4. Khám bộ phận- Xuất huyết trên da, sao mạch, phát ban, cổ chướng: gặp ở bệnh nhân viêm gan mạn, xơ gan- Sắc tố trên da, niêm mạc nhợt: tan máu- Giãn tĩnh mạch cửa, nôn máu, ỉa phân đen: Xơ gan, ung thư- Gan to, chắc: do xơ gan hay ung thư gan- Diện đục gan nhỏ: gặp bệnh nhân viêm gan nặng cấp hay xơ gan- Tắc mật gan thường to, mềm- Viêm gan do rượu: gan thường có thoái hoá mỡ, gan to, tức- Gan to và có tính chất đàn hồi: hay gặp ở bệnh nhân suy tim- Viêm đường mật: gan to, đau. Dấu hiệu Murphy (+)- Túi mật căng to hay gặp trong u đầu tuỵ3.2.5. Nước tiểu và phân:- Bilirubin trong nước tiểu: thường gặp bệnh nhân viêm gan virut và vàng da do nhiễm độc.- Tắc ống mật chủ urobilinogen nước tiểu thường âm tính- Urobilinogen dương tính và bilirubin âm tính ở nước tiểu hay gặp ở bệnh nhân tan máu.- Phân nhạt màu: thường do chít hẹp đường mật. Xét nghiệm có máu vi thể trong phân. Thường hay gặp bệnh nhân ung thư bóng Vater, ung thư đường tiêu hoá hay xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa.4 3.3. Xét nghiệm3.3.1. Xét nghiệm sinh hóa- Bilirubin máu: xác định vàng da, mức độ vàng da và theo dõi.- PA: thường tăng gấp 3 lần so với giới hạn bình thường hay gặp ở bệnh nhân bị tắc mật (nếu bệnh nhân có bệnh lý về xương).PA và γ GT tăng còn gặp ở bệnh nhân xơ gan γ GT tăng rất cao so với mức bình thường ở bệnh nhân viêm gan do rượu- Albumin và globulin ít thay đổi ở những bệnh nhân bị vàng da trong thời gian ngắn.+ Albumin giảm nhiều và globulin tăng khi bệnh nhân bị vàng da do tổn thương tế bào gan.+ Điện di protein máu: α2 và β-globulin tăng ở bệnh nhân vàng da tắc mật- Transaminase (AST, ALT) tăng cao ở bệnh nhân viêm gan virut, viêm gan nhiễm độc. Tuy nhiên nó có thể tăng nhẹ ở bệnh nhân tắc mật hay chít hẹp đường mật.3.3.2. Xét nghiệm huyết học- Bạch cầu thấp hay bình thường với tăng bạch cầu lympho hay gặp ở bệnh nhân viêm gan virut.- Tăng bạch cầu đa nhân: viêm gan do rượu hay viêm gan virut nặng- Tăng số lượng bạch cầu: hay gặp bệnh nhân viêm đường mật cấp.- Tăng hồng cầu lưới: hay gặp bệnh nhân tan máu.- Test coombs trực tiếp hay gián tiếp- Tuỷ đồ- Tỷ lệ prothrombin giảm nhiều nhưng trở lại bình thường sau 3 – 4 ngày dùng vitamin K có thể gặp ở bệnh nhân tắc mật, trong khi vàng da do tế bào gan ít thay đổi.3.3.3. Xét nghiệm vi sinh- Cấy máu khi sốt: tìm các căn nguyên vi khuẩn gây viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết- Huyết thanh chẩn đoán: các loại virus viêm gan, Leptospira, sán lá gan .- Soi lam kính máu: tìm ký sinh trùng sốt rét- Xét nghiệm phân: soi tìm trứng sán, đốt sán- Soi-cấy dịch tá tràng, dịch mật5 3.3.4. Các thăm dò khác- Siêu âm ổ bụng và chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI): phát hiện tổn thương khu trú đường mật, trong gan .- Soi thực quản: đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản- Soi ổ bụng: quan sát bề mặt gan, rốn gan và các tổn thương khác trong ổ bụng.- Sinh thiết ganBảng: Các nguyên nhân thường gặp và triệu chứng cần phân biệt trên bệnh nhân vàng daSỏi mật đường mật Ung thư hay u bóng Valter Viêm gan virut Viêm gan do thuốc Tiền sử Rối loạn tiêu hoá, có tiền sử vàng daKhông Có tiếp xúc người bệnh, truyền máuDùng thuốcĐau Đau HSP, viêm đường mậtĐau nhẹ Hơi đau hay tức vùng HSPKhôngNgứa ± + Nhẹ +Vàng da xuất hiệnChậm Chậm Nhanh NhanhSút cân ít Nhiều ít ítThăm khámCơ địa Hay gặp nữ, người béo > 40 tuổi Người trẻ Nữ và người giàMức độ vàng daNhẹ Đậm Tuỳ trường hợp Tuỳ trường hợpCổ chướng Không ít Khi bệnh nặng và kéo dàiKhôngGan To, đau To, ít đau To, đau tức Hơi toTúi mật 0 + (đôi khi) 0 0Đau vùng túi mật+ 0 0 0Lách to 0 Thỉnh thoảng 20% 0Nhiệt độ Cao ít khi sốt Thỉnh thoảng và sốt nhẹítSố lượng bạch cầuTăng hay bình thường Tăng hay bình thườngGiảm Bình thườngCông thức bạch cầuTăng đa nhân - Tăng lympho Tăng bạch cầu axitMàu phân Nhạt màu nhẹ Nhạt màu, mất màu vàngHơi nhạt màu lúc đầu Nhạt màu lúc đầuPhân có máu vi thể0 ± 0 0Urobilin nước tiểu+ - (-) lúc đầu, (+) sau đó(-) lúc đầuBilirubin máu (µmol/l)50 – 170 250 – 500 Tuỳ trường hợp Tuỳ trường hợpPA (so với >3x >3x <3x > 3x6 bình thưòng)Transaminase (so với bình thường)< 5x < 5x > 10x > 5xSiêu âm và CT Sỏi túi mật, đường mật giãnĐường mật giãn, có thể có khối uLách to Bình thường7 . đoán vàng da: + Bệnh nhân có nôn và buồn nôn, mệt nhiều, đau nhẹ hạ sườn phải sau xuất hiện vàng da thường do viêm gan virut và viêm gan nhiễm độc+ Vàng da. mật+ Vàng da kèm theo đau nhiều vùng gan, có sốt: do nhiễm trùng đường mật, chít hẹp đường mật+ Vàng da do tan máu phân thường có màu bình thường+ Vàng da