Đang tải... (xem toàn văn)
ĐỊNH NGHĨA Sốt thương hàn là bệnh nhiễm trùng toàn thân do vi khuẩn Salmonella typhi ãViệc cung cấp nước sạch và thoát nước thải tốt đã làm tỉ lệ mắc bệnh giảm
NHỮNG VẤN ĐỀ CẬP NHẬT VỀ BỆNH THƯƠNG HÀN Viện Các bệnh Truyền nhiễm Nhiệt đới Quốc gia Mở đầu • Sốt thương hàn bệnh nhiễm trùng tồn thân vi khuẩn Salmonella typhi • Việc cung cấp nước thoát nước thải tốt làm tỉ lệ mắc bệnh giảm • Hiện phần lớn gánh nặng bệnh nước phát triển • Ước tính hàng năm có 16 triệu ca mắc với 600.000 tử vong giới • Tỉ lệ mắc đồng sông Cửu Long 198/100.000, cịn Delhi Ấn Độ 980/100.000 Mở đầu • Tình trạng vi khuẩn thương hàn kháng chloramphenicol kháng sinh khác vấn đề bật • Những yếu tố nguy bệnh thương hàn: • ăn thức ăn ngồi nhà kem, nước có đá bán rong, • uống nước nhiễm bẩn, • tiếp xúc gần nhà có người bị thương hàn • nhà thiếu phương tiện để vệ sinh cá nhân • dùng thuốc kháng sinh Vi khuẩn • Salmonella typhi thuộc họ Enterobacteriaciae, Gram âm, di động, hiếu khí • Có sức đề kháng ngoại cảnh • Sống nước 10-15 ngày • phân tháng • nước đá 2-3 tháng • Kháng nguyên: • lipopolysaccharide O9 O12, • kháng nguyên lơng Hd • kháng ngun vỏ lipopolysaccharide Vi Bệnh sinh • Liều nhiễm: 1.000-1.000.000 vi khuẩn • Chủng Vi âm tính có khả gây nhiễm độc lực yếu chủng Vi dương tính • Vi khuẩn phải vượt qua hàng rào acid dày nên: • • • • • giảm độ toan dày tuổi già, cắt dày, điều trị thuốc kháng Histamine H2, thuốc ức chế bơm proton, dùng nhiều thuốc kháng acid làm giảm liều nhiễm Bệnh sinh • Vi khuẩn gắn vào tế bào niêm mạc ruột non xâm nhập niêm mạc • Vi khuẩn xâm nhập chuyển vị tới nang lympho ruột non hạch mạc treo tràng theo tới tế bào hệ võng nội mơ gan lách • Vi khuẩn tồn nhân lên tế bào thực bào đơn nhân nang lympho, gan lách • Tuỳ thuộc số lượng độc lực vi khuẩn đáp ứng vật chủ định thời điểm vi khuẩn giải phóng từ đời sống nội bào vào dịng máu • Thời gian ủ bệnh thường 7-14 ngày Bệnh sinh • Vi khuẩn vào máu phát tán khắp thể • Ổ nhiễm thứ phát hay gặp gan, lách, tuỷ xương, túi mật, mảng Payer đoạn hồi tràng tận • Trung bình VK/ml máu, 66% tế bào thực bào • Tỷ lệ tử vong điều trị giai đoạn < 1% Bệnh sinh • Thay đổi miễn dịch • Thương hàn gây đáp ứng miễn dịch dịch thể-tế bào toàn thân chỗ không đủ để bảo vệ thể chống tái phát tái nhiễm • Bệnh nhân thương hàn có tăng cytokine tiền viêm chống viêm • Bệnh nhân nặng giảm khả sinh cytokine viêm • Tương tác chất trung gian miễn dịch vật chủ với yếu tố vi khuẩn mô nhiễm gây hoại tử mảng Payer bệnh nặng Bệnh sinh • Liên quan HIV: chưa rõ ràng • MHC lớp II lớp III • Liên quan tính mẫn cảm thương hàn • HLA-DRB1*0301/6/8 • HLA-DBQ1*0201-3 • TNFA*2(-308) • Liên quan tính đề kháng bệnh • HLA-DRB1*04 • HLA-DBQ1*0401 • TNFA*1(-308) Lâm sàng • Phần lớn bệnh nhân 5-25 tuổi • Ủ bệnh 7-14 ngày (3-30 ngày) • Khởi phát: sốt, khó chịu Dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng điều trị thương hàn Thuốc Số BN Thất bại (%) LS VS Mang Thg cắt Tỷ lệ khuẩn sốt TB tái phát qua phân (%) (ngày) (%) Chloramphenicol 1078 4,8 0,8 5,4 5,6 5,9 Cotrimoxazole 291 9,3 6,0 1,7 3,5 Ampicillin 279 7,9 1,2 6,4 2,2 4,1 Ceftriaxone 393 8,7 1,5 6,1 5,3 1,2 Cefixime 160 9,4 1,9 6,9 3,1 0,8 Fluoroquinolone 1049 2,1 0,4 3,9 1,2 1,5 Azithromycin 156 3,2 1,3 4,4 0 Điều trị kháng sinh • Fluoroquinolone thuốc điều trị thương hàn hiệu • Hiệu nhanh chóng điều trị ngắn ngày (3-7 ngày) • An tồn với tất nhóm tuổi • Thời gian cắt sốt trung bình ngày • Tỷ lệ chữa khỏi 96% • Dưới 2% bệnh nhân mang khuẩn kéo dài qua phân tái phát • Hiệu nhanh tỷ lệ mang khuẩn qua phân thấp so thuốc tuyến kinh điển: chloramphenicol, cotrimoxazole Điều trị kháng sinh • Ba vấn đề dùng fluoroquinolone điều trị thương hàn: • Khả có hiệu ứng độc trẻ em → chưa có chứng lâm sàng • Giá thành → thuốc nguyên gốc generic • Nguy kháng kháng sinh → trở ngại lớn → • điều trị liều tối đa cho phép 10-14 ngày • dùng azithromycin cephalosporin III Kháng kháng sinh • 1948: chloramphenicol kháng sinh chuẩn để điều trị thương hàn • năm sau có tượng kháng thuốc • 1972: thương hàn kháng chloramphenicol trở thành vấn đề bật • Bùng phát Mexico, Ấn Độ, Việt Nam, Thái Lan, Hàn Quốc, Peru • Kháng chloramphenicol liên quan plasmid IncHI trọng lượng phân tử cao, có khả tự chuyển • Cịn kháng thêm sulfonamide, tetracycline, streptomycin • Nhạy với amoxicillin cotrimoxazole Kháng kháng sinh • 1980 đến năm 1990 xuất kháng đồng thời tất thuốc tuyến một: chloramphenicol, cotrimoxazole, ampicillin • Bùng phát Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, Việt Nam, Trung Đơng, Châu Phi • Vi khuẩn chứa plasmid IncHI 100.000-120.000 kD • Hiếm xuất kháng q trình điều trị • Chủng kháng đa thuốc gặp nhiều vùng châu Á Kháng kháng sinh Phân bố toàn cầu S typhi kháng thuốc từ 1990 đến 2002 Kháng kháng sinh • Đã có báo cáo xuất lẻ tẻ chủng kháng ceftriaxone mức độ cao • S typhi giảm nhạy với fluoroquinolone vấn đề lớn châu Á • Bùng phát Tajikistan 1997 VK kháng acid nalidixic, nhạy với fluoroquinolone tới 10 lần → 8000 người mắc tháng với 150 người chết • Kháng fluoroquinolone thường đột biến điểm đơn gen gyrA làm thay đổi enzyme DNA gyrase Điều trị thương hàn không biến chứng Thuốc uống tuyến Độ nhạy cảm Kháng sinh Hoàn toàn Fluoroquinolone nhạy cảm (như ofloxacin) Thuốc uống tuyến hai Liều Số (mg/kg) 15 5-7 Chloramphenicol Amoxicillin Cotrimoxazole 50-75 75-100 8/40 14-21 14 14 Azithromycin Cephalosporin III (như cefixime) 8-10 20 7-14 20 7-14 Kháng đa thuốc Fluoroquinolone 15 5-7 Kháng Quinolone Azithromycin Fluoroquinolone 8-10 20 Kháng sinh Liều Số (mg/kg) 10-14 Cephalosporin III (như cefixime) Thương hàn nặng • Fluoroquinolone cho tối thiểu 14 ngày • Dexamethasone • Có ích sảng, sững sờ, ngủ gà, mê, shock • Giảm tỷ lệ tử vong từ 50% xuống 10% Indonesia • Liều mg/kg truyền TM chậm 30 phút, sau mg/kg cho đủ liều • Hydrocortisone liều thấp khơng có hiệu Điều trị thương hàn nặng Thuốc tiêm tuyến Độ nhạy cảm Kháng sinh Hoàn toàn Fluoroquinolone nhạy cảm (như ofloxacin) Kháng đa thuốc Fluoroquinolone Kháng Quinolone Ceftriaxone Cefotaxime Liều Số (mg/kg) 15 15 Thuốc tiêm tuyến hai Kháng sinh Chloramphenicol 10-14 Amoxicillin Cotrimoxazole 10-14 Ceftriaxone Cefotaxime Liều Số (mg/kg) 100 100 8/40 14-21 10-14 10-14 60 10-14 80 60 10-14 Fluoroquinolone 80 20 10-14 Điều trị người mang khuẩn đường ruột • Kháng sinh kéo dài • Tỷ lệ khỏi 80% • Amoxicillin Ampicillin 100 mg/kg/ngày uống Probenecid 30 mg/kg/ngày tháng • viên Cotrimoxazole x lần ngày tháng • Ciprofloxacin 750 mg x lần/ngày 28 ngày Kiểm soát bệnh thương hàn • • • • Cung cấp nước Xử lý nước thải hiệu Vệ sinh thực phẩm Vắc-xin phịng bệnh Vắc-xin thương hàn • 1896: vắc-xin sống dạng tiêm • Vắc-xin Ty21a: vắc-xin sống giảm độc lực dạng uống, thích hợp cho trẻ tuổi người lớn • Vắc-xin dạng tiêm dựa Vi, thích hợp cho trẻ tuổi người lớn Trong tương lai • Phương tiện chẩn đốn đơn giản, tin cậy, khơng đắt • Kháng sinh đường uống rẻ tiền, hiệu • Vấn đề kháng kháng sinh • Phịng bệnh hiệu XIN CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ ... Delhi Ấn Độ 980/100.000 Mở đầu • Tình trạng vi khuẩn thương hàn kháng chloramphenicol kháng sinh khác vấn đề bật • Những yếu tố nguy bệnh thương hàn: • ăn thức ăn nhà kem, nước có đá bán rong, •... sinh chuẩn để điều trị thương hàn • năm sau có tượng kháng thuốc • 1972: thương hàn kháng chloramphenicol trở thành vấn đề bật • Bùng phát Mexico, Ấn Độ, Việt Nam, Thái Lan, Hàn Quốc, Peru • Kháng... giai đoạn < 1% Bệnh sinh • Thay đổi miễn dịch • Thương hàn gây đáp ứng miễn dịch dịch thể-tế bào toàn thân chỗ không đủ để bảo vệ thể chống tái phát tái nhiễm • Bệnh nhân thương hàn có tăng cytokine