Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u sọ hầu tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu 103 trường hợp u sọ hầu đã được phẫu thuật từ 1/2012 đến 6/2014 tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U SỌ HẦU Phan Trung Đơng*, Nguyễn Phong* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u sọ hầu tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 103 trường hợp u sọ hầu đã được phẫu thuật từ 1/2012 đến 6/2014 tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Khảo sát triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học trước và sau phẫu thuật, đường vào phẫu thuật, kết quả phẫu thuật và các biến chứng. Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên thang điểm GOS cùng với sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng và mức độ lấy u. Kết quả: Gồm 44 nam và 59 nữ, tuổi từ 6 tháng đến 68 tuổi. U có kích thước 10 cm. Bệnh Lý Sọ Não Hình 2: (Hình ảnh học MRI sọ não tín hiệu T1W có thuốc tương phản trước mổ và CT scan sọ não kiểm tra sau mổ): Bé gái Nguyễn Phương V. 6 tuổi (2007) nhập viện Chợ Rẫy năm 2013 vì đau đầu và mờ 2 mắt (mắt Trái sang tối (‐) và mắt phải bóng bàn tay 20cm) khoảng 1 năm. Thường xun nơn, đi đứng loạng choạng, yếu chi. Được phẫu thuật lấy gần toàn bộ u qua đường dưới trán 2 bên kết hợp đường qua rãnh liên bán cầu, bảo tồn cuống yên (2013). Phẫu thuật u sọ hầu Việc lựa chọn đường mổ thích hợp dựa vào vị trí và sự lan rộng của u. Đường mổ qua xoang 237 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 bướm được thực hiện đối với u nằm trong hố yên. Khi u phát triển lên trên yên và não thất III thì có thể chọn đường dưới trán 2 bên hay đường qua thóp bên trước (pterional)(8,6,4,9). Một trường hợp u lan rộng vào hố thái dương và hố sau nên chúng tơi chọn đường mổ qua trán ‐ thái dương ‐ ổ mắt – cung Zygoma (Orbital‐ Zygomatic Approach)(6,4,9). Bảng 4: Đường vào phẫu thuật và mức độ lấy u Đường vào phẫu thuật mức độ lấy u (N = 103) Gần toàn Toàn Tỷ lệ n u u % 2 1,9 Đường trán bên 34 25 60 58,3 Đường trán bên 7 6,8 Rãnh liên bán cầu 19 23 22,3 Pterional 9 8,7 Qua xoang bướm 1 1,0 Đường thái dương 1 1,0 Trán - thái dương - ổ mắt – cung Zygoma Đường vào phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất là đường dưới trán 2 bên (58,3%) với mức độ lấy tồn bộ u là 43,3%, khả năng bảo tồn được cuống n là 58,3% và đường vào thóp trước bên (pterional) (22,3%) với mức độ lấy toàn bộ u là 8,7%, khả năng bảo tồn cuống yên là 100%. Mức độ lấy u Lấy toàn bộ u chiếm 28,2% và lấy phần lớn u chiếm 69,9% với mức độ bảo tồn cuống tuyến yên là 73,8%. (76/103 trường hợp). Giải phẫu bệnh học u sọ hầu(1,5) Thể hỗn hợp (Mixed) đa số là 47,6%, Adamantinomatous 35,9% và papillary 13,6%. Bên cạnh đó, nang Raths cũng chiếm 2,9%. Tai biến và biến chứng phẫu thuật(3,6,4,9,11,7) Tổn thương dây khứu (CNI) có 2 ca (1,9%): 1 ca bị 1 bên và 1 ca bị cả 2 bên. Viêm màng não sau mổ 4 ca (3,9%): 1 ca dò DNT ra mũi, 2 ca có EVD sau mổ, 1ca sau mổ mở sọ giải ép. Dò DNT qua mũi 4 ca (3,9%): tất cả đều đi đường qua xoang bướm: 2 ca (1,9%) tự bít dò mà khơng cần phẫu thuật hay dẫn lưu thắt lưng, 1 238 ca chỉ cần dẫn lưu thắt lưng và 1 ca phải phẫu thuật bít dò + dẫn lưu thắt lưng. Máu tụ hố mổ 11 ca (10,7%) trong đó cần mổ lấy máu tụ + giải ép là 6 ca (5,8%) Phù não nặng sau mổ có 10 trường hợp (9,7%), 2 trường hợp phải mở sọ giải ép, 1 trong 2 ca này phải tiếp tục đặt VP shunt để giải quyết tình trạng dãn não thất. 1 ca đặt EVD do kèm theo viêm màng não + dãn não thất sau mổ. Dãn não thất sau mổ 6 ca (5,8%): 4 ca giải quyết bằng VP shunt và 2 ca chỉ đặt EVD. Đái nhạt sau mổ có 48 ca đa niệu tạm thời (46,6%) và vĩnh viễn là 17 ca (16,5%). (Lượng nước tiểu trung bình là 4,7± 2,04 lít/24 giờ). Trong 7 ca đái nhạt trước mổ thì có 2 trường hợp cải thiện và phục hồi sau mổ. 4 trường hợp còn lại trở thành đa niệu vĩnh viễn, 1 trường hợp tử vong trong 24 giờ đầu sau mổ nên khơng thể đánh giá được biến chứng này. Tử vong sau mổ có 3 ca (2,9%): 1 ca trẻ em 6 tuổi có ứ đọng CO2 kéo dài trong q trình gây mê, tuy phẫu thuật lấy u thuận lợi nhưng rối loạn nhịp tim sau mổ khơng thể kiểm sốt bằng thuốc nên tử vong ngay trong 24 giờ đầu. 1 ca có xuất huyết não thất nặng sau mổ 8 giờ, tri giác giảm nhanh và không phục hồi sau khi đặt EVD. Ca thứ 3 là trường hợp bé gái 10 tuổi có xuất huyết tái phát kèm phù não nặng nên được phẫu thuật lấy máu tụ và phần u còn lại. Sau phẫu thuật bé hơn mê sâu, sốt cao, tụt huyết áp và tử vong 1 tuần sau đó. Bảng 5: Tai biến và biến chứng phẫu thuật u sọ hầu Tai biến – biến chứng Đái nhạt Máu tụ hố mổ Phù não nặng sau mổ Dãn não thất Viêm màng não Dò DNT mũi Tử vong Tổn thương dây sọ I n 65 11 10 4 Tỷ lệ % 63,1% 10,7% 9,7% 5,8% 3,9% 3,9% 2,9% 1,9% Đái nhạt là biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật u sọ hầu. Đây là một biến chứng sớm, xuất hiện ngay trong những giờ đầu Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học sau mổ và có thể gây tử vong do rối loạn thăng bằng nước và điện giải, tuy nhiên lại là biến chứng có thể kiểm sốt tốt. Tỷ lệ máu tụ hố mổ và phù não sau mổ còn cao. (10,7% và 9,7%). Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong phẫu thuật não. Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 14,6% BÀN LUẬN Lựa chọn đường vào phẫu thuật Theo nghiên cứu của chúng tôi, các đường vào phẫu thuật của 103 bệnh nhân u sọ hầu là đường dưới trán 1 hoặc 2 bên, đường vào qua rãnh liên bán cầu, đường vào qua thóp bên trước (pterional), đường qua xoang bướm, đường dưới thái dương và đường trán ổ mắt cung Zygoma. Việc lựa chọn đường vào này tuỳ thuộc vào vị trí u, kích thước u, mức độ lan rộng cũng như đặc điểm cấu trúc của u (nang dịch và nhân đặc hay phần hố vơi). Với các u trong và trên yên, chúng tôi chủ yếu lựa chọn đường vào dưới trán (1 hoặc 2 bên) hoặc đường vào thóp bên trước pterional. Trường hợp khu trú trong hố yên và làm dãn rộng hố yên, chúng tôi chọn đường vào qua xoang bướm là thích hợp nhất. Phần lớn các trường hợp trong nghiên cứu là u lớn, đã lan rộng từ vùng trên n đến não thất ba, thậm chí đến não thất bên, do đó chúng tơi chọn đường dưới trán 2 bên xuyên qua mảnh tận (lamina terminalis) để lấy u vùng trên yên và trong não thất ba. Đối với u phát triển lớn sang bên trán hay thái dương thì đường vào trán thái dương ổ mắt cung zygoma được lựa chọn. Việc lựa chọn đường mổ của chúng tơi còn phụ thuộc vào yếu tố quan trọng nữa là kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuỳ vào sự thuận lợi của phẫu thuật viên mà có thể thay đổi đơi chút như từ đường dưới trán 1 bên thành đường dưới trán thái dương 1 bên. Biến chứng phẫu thuật Nhờ có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đốn trước mổ (MRI) và vi phẫu thuật giúp cải thiện kết quả phẫu thuật của chúng tơi trong vài Bệnh Lý Sọ Não năm gần đây. Tất cả các trường hợp u sọ hầu đều được các phẫu thuật viên có kinh nghiệm lâu năm thực hiện. Song song đó là việc theo dõi, chăm sóc và hồi sức sau mổ tốt hơn nên cũng cải thiện được tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong trong lơ nghiên cứu của chúng tơi là 2,9% (3/103 ca trong 2.5 năm): Một ca u lớn vùng trên n lan vào não thất ba và bên kèm xuất huyết trong u, sau mổ có xuất huyết tái phát vào não thất gây dãn não thất cấp tính và tử vong. Trường hợp thứ 2 là trẻ em 6 tuổi có ứ đọng CO2 kéo dài trong q trình gây mê, tuy phẫu thuật lấy u thuận lợi nhưng rối loạn tim mạch sau mổ khơng thể kiểm sốt bằng thuốc nên tử vong trong 24 giờ đầu. Ca còn lại cũng là 1 bé gái 10 tuổi hơn mê sâu, sốt cao, tụt huyết áp và tử vong 1 tuần sau mổ xuất huyết tái phát kèm phù não nặng sau mổ. Nguyên nhân tử vong được cho là do tổn thương vùng hạ đồi. Các biến chứng thường gặp sau mổ như dò DNT ra mũi, máu tụ hố mổ, dãn não thất sau mổ hầu như được can thiệp kịp thời và cứu sống được bệnh nhân. Rối loạn sau mổ đặc thù của u vùng trên yên là đái nhạt cũng chiếm 63,1% trong đó rối loạn tạm thời là 46,7% và đánh giá rối loạn vĩnh viễn là 16.5%, những trường hợp này thường có chỉ định sử dụng demopressine lâu dài. Kết quả phẫu thuật Phần lớn các bệnh nhân được phẫu thuật lấy tồn bộ u và gần tồn bộ u (thường để lại phần nhỏ bao u dính vào cuống n, vùng hạ đồi hoặc vào các động mạch não). Chỉ 1 trường hợp sinh thiết (u chảy máu nhiều khó cầm do xâm lấn vào xoang hang) và lấy bán phần u do phù não trong mổ kéo dài (ứ CO2 khơng cải thiện) khiến phẫu trường bị hạn chế. Khơng có sự khác biệt về mức độ lấy u giữa các đường vào phẫu thuật (p>0,05). Phẫu thuật lấy phần lớn đến tồn bộ u song vẫn bảo tồn được cuống tuyến yên (73,8%). Khả năng bảo tồn cuống yên trong trường hợp lấy phần lớn u (88%) cao hơn so với lấy tồn bộ u (38%) (p0,05). Trên thực tế phẫu thuật, u phát triển lớn thường làm cuống yên bị dãn mỏng nên việc bảo tồn thường khó khăn. Trong trường hợp khơng bảo tồn được cuống n, bệnh nhân phải dung liệu pháp niệu tiết lâu dài dưới sự hỗ trợ và theo dõi của các bác sĩ chuyên khoa nội tiết. KẾT LUẬN Phẫu thuật u sọ hầu hiện nay vẫn còn nhiều thách thức. Lựa chọn tốt nhất là lấy tồn bộ u với các tổn thương cấu trúc mạch máu thần kinh và cuống n tối thiểu. Phẫu thuật u sọ hầu trong lơ nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ lấy u phần lớn u và tồn bộ u chiếm đa số (98,1%) với mức độ bảo tồn cuống tuyến n là 73,8%. Đái nhạt sau mổ 63,1%, được đánh giá tạm thời là 46,6% và 16,5% vĩnh viễn (cùng với việc sử dụng học môn thay thế). Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 14,6%. Tỷ lệ tử vong trong 2,5 năm là 2,9%. Baskin DS, Wilson CB (1986). Surgical management of craniopharyngiomas. A review of 74 cases. J Neurosurg 65:22‐ 27. Fahlbusch R, Honegger J, Buchfelder M (1996). Clinical features and management of craniopharyngiomas in adults, in Tindall GT, Cooper PR, Barrow DL (eds): The Practice of Neurosurgery. Baltimore: Williams & Wilkins, pp 1159‐1173. Fahlbusch R, Honegger J, Paulus W, Huk W, and Buchfelder M (1997). Surgical treatment of craniopharyngiomas. Part I. Experience with 168 patients. Neurosurg Focus 3 (6): Article 2. Harrison MJ, Morgello S, Post KD (1994). Epithelial cystic lesions of the sellar and parasellar region: a continuum of ectodermal derivatives? J Neurosurg 80:1018‐1025. Komotar RJ, Roguski M, Bruce JN (2009). Surgical management of craniopharyngiomas. J Neurooncol 92:283–296. Konovalov AN (1993). Craniopharyngioma: complications and their avoidance, in Apuzzo MLJ (ed): Brain Surgery: Complication Avoidance and Management. New York: Churchill Livingstone, Vol 1, pp 362‐368. Maira G, Anile C, Rossi GF, et al (1995). Surgical treatment of craniopharyngiomas: an evaluation of the transsphenoidal and pterional approaches. Neurosurgery 36:715‐724. Samii M, Bini W (1991). Surgical treatment craniopharyngiomas. Zentralbl Neurochir 52:17‐23. 10 Wisoff JH (1994). Surgical management of recurrent craniopharyngiomas. Pediatric Neurosurg 21 (Suppl 1):108‐113. 11 Yasargil MG, Curcic M, Kis M, Siegenthaler G, Teddy PJ, Roth P (1990): Total removal of craniopharyngiomas. Approaches and long‐term results in 144 patients. J Neurosurg 73‐311. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày nhận bài báo: Adamson TE, Wiestler OD, Kleihues P, Yaşargil MG (1990). Correlation of clinical and pathological features in surgically treated craniopharyngiomas. J Neurosurg 73:12‐17. 21/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 of 240 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... xạ ph u, chun khoa nội tiết … thì việc đi u trị ph u thuật u sọ h u ngồi mục ti u hàng đ u là lấy tồn bộ u thì vấn đề còn được đặt ra là kết quả sau ph u thuật và chất lượng cuộc sống ... huyết tái phát kèm phù não nặng nên được ph u thuật lấy m u tụ và phần u còn lại. Sau ph u thuật bé hơn mê s u, sốt cao, tụt huyết áp và tử vong 1 tuần sau đó. Bảng 5: Tai biến và biến chứng ph u thuật u sọ h u Tai... ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Nghiên c u hồi c u trên 103 ca u sọ h u (theo giải ph u bệnh là u sọ h u và nang Raths) đã đi u trị ph u thuật tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện