Đang tải... (xem toàn văn)
Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về vấn đề: Ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi bằng cách cài đặt mức PEEP thích hợp kèm với thể tích khí lưu thông (Vt) thấp đã được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong so với cài ñặt thể tích khí lưu thông cao như trước đây, bất lợi của chiến lược này là Vt thấp có thể gây tăng PaCO2. Và mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng của thông khí bảo vệ phổi lên khí máu động mạch ở bệnh nhân ARDS.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ẢNH HƯỞNG CỦA THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI LÊN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG SUY HƠ HẤP CẤP NGUY KỊCH (ARDS) Phan Thị Xn* TĨM TẮT Mục tiêu: Ở bệnh nhân ARDS, thơng khí bảo vệ phổi cách cài đặt mức PEEP thích hợp kèm với thể tích khí lưu thơng (Vt) thấp ñược chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong so với cài đặt thể tích khí lưu thơng cao trước ñây, bất lợi chiến lược Vt thấp gây tăng PaCO2 Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng thơng khí bảo vệ phổi lên khí máu động mạch bệnh nhân ARDS Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu mô tả, thực khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/06/2007 đến 31/05/2008 Kết quả: có 52 trường hợp ARDS nằm nhóm nghiên cứu, nam chiếm tỉ lệ 63,5% nữ 36,5%, tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 34,6 ± 14,6 Thể tích khí lưu thơng trung bình ngày thở máy ñầu tiên 7,9 ± 1,2; 8,0 ± 1,0; 7,8 ± 0,9 ml/kg, FiO2 trung trung bình ngày thở máy 64 ± 16; 63 ± 18; 52,5 ± 17,1 %, mức PEEP trung bình ngày thở máy 10,5 ± 3,2; 10,1 ± 2,8, 8,6 ± 3,0 cmH2O Kết ngày thở máy ñầu tiên có 96,2% số bệnh nhân ñạt mục tiêu oxy máu tăng PaCO2 39,2% số bệnh nhân Kết luận: với chiến lược thơng khí bảo vệ phổi, ngày thở máy ñầu tiên 96,2% số bệnh nhân ARDS ñạt mục tiêu oxy máu tăng PaCO2 39,2% số bệnh nhân Từ khóa: Hội chứng suy hơ hấp cấp nguy kịch (ARDS); Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi BS CKII Phan Thị Xuân, phanthixuan@gmail.com, ĐT:0903367844 Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy ABSTRACT THE EFFECT OF LUNG PROTECTIVE STRATEGY ON ARTERIAL BLOOD GASES IN ARDS PATIENTS Phan Thị Xuân * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 497 - 502 Objective: In ARDS, lung protective strategy with appropriate PEEP and low tidal volume was proved to decrease mortality rate when compared with large tidal volume Disadvantage of this strategy is PaCO2 increase This study was to evaluate the effect of lung protective strategy on arterial blood gases in ARDS patients Method: We performed a prospective study at Intensive Care Unit, Cho Ray hospital from 01 June 2007 to 31 May 2008 Result: 52 patients enrolled in the study, male 63% and female 36.5%, mean age 34.6 ± 14.6 years On the first days of mechanical ventilation, mean Vts were 7.9 ± 1.2; 8.0 ± 1.0; 7.8 ± 0.9 ml/kg IBW, levels of mean FiO2 were 64 ± 16; 63 ± 18; 52.5 ± 17.1 %, and levels of mean PEEP were 10.5 ± 3.2; 10,1 ± 2.8, 8.6 ± 3.0 cmH2O With these setting, 96.2% patients reached PaO2 goal, 39.2% had PaCO2 exceeded the upper limit Conclusion: During the first days of mechanical ventilation on ARDS patients ventilated with lung protective strategy, 96.2% patients reached PaO2 goal, 39.2% had PaCO2 exceeded the upper limit Keywords: ARDS (acute respiratory distress syndrome), Lung protective strategy ĐẶT VẤN ĐỀ Ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi cách cài đặt mức PEEP thích hợp kèm với thể tích khí lưu thơng thấp ñã ñược chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong so với cài đặt thể tích khí lưu thơng cao trước ñây(7) PEEP cải thiện oxy máu cách giữ cho phế nang trạng thái mở suốt chu kỳ hơ hấp Thể tích khí lưu thơng thấp tránh cho phổi khỏi bị tổn thương căng phồng mức, ñiều gây lo ngại cài ñặt thể tích khí lưu thơng thấp tình trạng giảm thơng khí gây tăng PaCO2, tăng tần số giải gia tăng PaCO2, nhiên, tăng tần số cao gây ứ khí phế nang Vì thế, chúng tơi thực nghiên cứu để đánh giá ảnh hưởng thơng khí bảo vệ phổi lên khí máu động mạch bệnh nhân ARDS ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS Phan Thị Xuân ĐT: Email: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 497 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian thực từ ngày 01/06/2007 ñến 31/05/2008 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ñược ñưa vào nghiên cứu có ñầy ñủ tiêu chuẩn ARDS theo tiêu chuẩn hội Lồng Ngực Hoa Kỳ hội Hồi Sức Cấp Cứu châu Âu năm 1994 (tiêu chuẩn AECC 1994) sau: Bệnh nhân suy hô hấp cấp có đủ tiêu chuẩn(1) Tỉ lệ PaO2 / FiO2 ≤ 200 mức PEEP(2), X quang ngực thẳng có tổn thương dạng phù phế nang mơ kẽ bên phế trường(3) Khơng có chứng lâm sàng X quang gia tăng áp lực nhĩ trái Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh cơ, xơ gan bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn Cài ñặt ñiều chỉnh thơng số máy thở bệnh nhân nhóm nghiên cứu sau(1): Cài đặt điều chỉnh thơng số máy thở để đạt mục tiêu: Oxy máu ñộng mạch PaO2 = 55 - 80mmHg SpO2 = 88 – 95% Áp lực bình ngun đường thở (p plateau) ≤ 30 cmH2O Nếu máy thở khơng đo ñược áp lực bình nguyên, mục tiêu áp lực ñỉnh ñường thở (p peak) ≤ 40 cmH2O PaCO2 giới hạn bình thường Trong trường hợp áp lực bình ngun cao, ưu tiên đạt mục tiêu áp lực bình nguyên chấp nhận gia tăng PaCO2(2) Cài đặt điều chỉnh thơng số máy thở: Kiểu thở: trợ giúp/kiểm sốt (A/C) Thể tích khí lưu thông (Vt): ml/kg cân nặng lý tưởng Giảm Vt ñể ñạt mục tiêu áp lực bình nguyên, tối thiểu ml/kg Tần số thở: 18 – 35 lần/ phút ñể ñạt mục tiêu PaCO2 Tăng Vt PaCO2 > 45 mmHg dù ñã tăng tần số áp lực bình nguyên < 30 cmH2O Tỉ lệ I/E: 1/1,5 ñến 1/2 PEEP: khởi ñầu cmH2O, tăng dần mức PEEP lần 2- cmH2O, tối ña 25 cmH2O ñể ñạt mục tiêu oxy máu giảm FiO2 ñến mức ≤ 60% FiO2: 100%, giảm dần PEEP có hiệu cải thiện oxy máu Các số liệu ñược xử lý phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ Có 52 trường hợp ARDS nằm nhóm nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 63,5% nữ 36,5% Tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 34,6 ± 14,6 Nguyên nhân gây ARDS Bảng 1: Nguyên nhân gây ARDS Nguyên nhân n Tỉ lệ % Tổn thương phổi trực tiếp Viêm phổi 22 42,3% Dập phổi 16 30,7% Thuyên tắc mỡ 3,8% Ngạt nước 1,9% Hít khí NH3 1,9% Tổn thương phổi gián tiếp Sốc nhiễm khuẩn 7,7% Sốc phản vệ 7,7% Ngộ ñộc heroin 1,9% Viêm tụy cấp 1,9% Tổng cộng 52 100% Khí máu động mạch trước thở máy Có 44 mẫu khí máu động mạch ñược lấy trước cho thở máy tổng số 52 bệnh nhân Bảng 2: Kết khí máu ñộng mạch trước thở máy Số lượng Tỉ lệ 7,35- 7,45 15 34% pH < 7,35 17 38,6% > 7,45 12 27,4% 35 - 45 16 36,4% PaCO2 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 498 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 (mmHg) > 45 < 35 40 - 60 7,45 12 23,1 17,6 13 27,6 Tỉ lệ bệnh nhân bị toan máu giảm dần từ ngày 50%, đến ngày 45,1% (p=0,006) ngày 27,6% (p=0,009) cải thiện tình trạng bệnh, cải thiện thơng khí oxy máu Kiềm máu ngày ñầu từ 17,6% ñến 27,6% bệnh nhân Bảng 8: Kết PaO2 (mmHg) ba ngày thở máy ñầu tiên Ngày Ngày Ngày Số bệnh nhân 52 51 47 Trung bình 84,6 ± 15,6 86,2 ± 16,3 89,7 ± 16,8 ±SD PaO2 thấp 59 49 58 PaO2 cao 117 113 119 n Tỉ lệ% n Tỉ lệ % N Tỉ lệ % PaO2 < 58 0 3,9 0 PaO2 58 - 70 10 19,2 13,7 10,7 PaO2 71-80 14 26,9 10 19,7 15 31,9 PaO2 81-90 10 19,2 17,6 8,5 PaO2 > 90 18 35 23 45,1 23 48,9 Với mức PEEP tối ña 15 cmH2O mức FiO2 tối ña 100%, ngày thở máy có bệnh nhân khơng đạt mục tiêu oxy máu, PaO2 < 58 mmHg Bảng 9: PaCO2(mmHg) ba ngày thở máy ñầu tiên Ngày Ngày Ngày Số bệnh nhân 52 51 47 Trung bình ± 40,9 ± 13,9 43,5 ± 14,4 40,1 ± 14,0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 500 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 SD PaCO2 thấp PaCO2 cao PaCO2 < 35 PaCO2 35-45 PaCO2 > 45 Ngày Ngày Ngày 22 19 20 107 100 94 Nghiên cứu Y học Số BN Tỉ lệ% Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % 18 34,6 11 21,6 17 36,2 22 42,3 20 39,2 18 38,3 12 23,1 20 39,2 12 25,5 Ngày thở máy thứ nhất, 34,6% bệnh nhân có PaCO2< 35 mmHg, 42,3% bệnh nhân PaCO2 bình thường, 23,1% bệnh nhân có PaCO2> 45 mmHg Ngày thở máy thứ hai, 21,6% bệnh nhân có PaCO2< 35 mmHg, 39,2% bệnh nhân PaCO2 bình thường, 39,2% bệnh nhân có PaCO2> 45 mmHg Ngày thở máy thứ ba, 36,2% bệnh nhân có PaCO2< 35 mmHg, 38,3% bệnh nhân PaCO2 bình thường, 25,5% bệnh nhân có PaCO2> 45 mmHg Những bệnh nhân có PaCO2 > 45 mmHg bệnh nhân cài Vt từ – ml/kg ñể tránh tăng áp lực ñường thở Kết ñiều trị Số bệnh nhân tử vong: 20, tỉ lệ 38,5% Ở bệnh nhân sống, số ngày thở máy trung bình 9,3 ± 5,2, số ngày điều trị trung bình khoa HSCC 11,9 ± 6,0, số ngày nằm viện trung bình 25,2 ± 13,7 BÀN LUẬN Kết khí máu động mạch trước thở máy Có 44 mẫu khí máu động mạch lấy trước cho thở máy tổng số 52 bệnh nhân Kết pH máu bình thường 34% bệnh nhân Toan hơ hấp 11,4%, gặp bệnh nhân dập phổi gãy nhiều xương sườn kèm, bệnh nhân đau nhiều nên khơng dám thở Toan chuyển hoá 27,2%, gặp bệnh nhân viêm phổi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Kiềm hô hấp 27,4%, bệnh nhân thở nhanh pH trung bình trước thở máy 7,37 ± 0,11, pH thấp 7,13 pH cao 7,58 Sau cho bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ, 63,6% bệnh nhân có PaO2 40 - 60 mmHg 36,4% bệnh nhân có PaO2 < 40mmHg PaO2 trung bình trước thở máy 42,7 ± 7,8 mmHg PaO2 thấp 24 mmHg PaO2 cao 57 mmHg 11,4% bệnh nhân có PaCO2 > 45mmHg gây toan hơ hấp nói trên, 36,4% bệnh nhân có PaCO2 bình thường, 52,2% bệnh nhân có PaCO2 < 35mmHg gây kiềm hơ hấp góp phần đưa pH máu bình thường 24,8% bệnh nhân toan chuyển hố PaCO2 trung bình trước thở máy 34,8 ± 8,8 mmHg PaCO2 thấp 17,7 mmHg PaCO2 cao 60 mmHg Thể tích khí lưu thông (Vt) hiệu PaCO2 Hiện chiến lược thơng khí cho bệnh nhân ARDS hội nghị ñồng thuận ARDS ñề nghị chiến lược thơng khí bảo vệ phổi Chiến lược xuất phát từ sở lý thuyết thực nghiệm tổn thương phổi thở máy Bệnh nhân ARDS có đặc điểm giải phẫu bệnh nhạy cảm với tổn thương phổi thở máy, phế nang bình thường nằm xen kẽ với phế nang bị thương tổn ổn ñịnh Phế nang bị căng phồng mức tính ổn ñịnh phế nang theo chu kỳ thở máy hai yếu tố quan trọng gây tổn thương phổi thở máy Phế nang bị căng phồng q mức liên quan đến thể tích khí lưu thơng (Vt) cài ñặt ổn ñịnh phế nang liên quan ñến mức PEEP cài ñặt(1)(2)(5)(8) Trong nghiên cứu chúng tơi, Vt khởi đầu cài đặt ml/kg cân nặng lý tưởng Nếu áp lực bình nguyên > 30 cmH2O, giảm Vt, tối thiểu ml/kg, chấp nhận PaCO2 mức bình thường Nếu PaCO2 > 45 mmHg áp lực bình nguyên < 30 cmH2O chúng tơi tăng Vt để đưa PaCO2 bình thường Với cách điều chỉnh trên, Vt trung bình ngày thở máy thứ 7,9 ± 1,2, ngày thở máy thứ 8,0 ± 1,0, ngày thở máy thứ 7,8 ± 0,9 (ml/kg), khơng có khác biệt Vt trung bình ngày (p>0,05) Kết PaCO2 giới hạn bình thường ngày thở máy ñầu tiên 42,3%, 39,2%, 38,3%, PaCO2 < 35 mmHg ngày thở máy ñầu tiên 34,6%, 21,6%, 36,2%, PaCO2 > 45 mmHg ngày thở máy ñầu tiên 23,1%, 39,2%, 25,5% Như ñể tránh tăng cao áp lực bình nguyên, giảm tổn thương phổi thở máy, phải chấp nhận tăng PaCO2 từ 1/4 ñến 1/3 số bệnh nhân nhóm nghiên cứu Bảng 10: So sánh Vt, tần số thở PaCO2 ngày thở máy thứ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 501 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Vt (ml/kg) Tần số thở 28 ± Nghiên cứu chúng 7,9 ± 1,2 Esteban(3) 8,3 ± 2,5 19 ± (4) Ferguson 8,8 ± 2,0 19,0 ± 5,7 Nghiên cứu Y học PaCO2 (mmHg) 40,9 ± 13,9 51 ± 15 41,2 ± 11,4 Bảng 10 so sánh Vt, tần số thở PaCO2 ngày thứ thở máy nghiên cứu hai nghiên cứu nước ngồi có Vt trung bình gần nhau, PaCO2 trung bình chúng tơi thấp hai nghiên cứu nước ngồi chúng tơi trì tần số thở cao Mức PEEP sử dụng, phân suất oxy khí hít vào (FiO2), hiệu PaO2: PEEP có tác dụng mở phế nang bị xẹp giữ cho phế nang trạng thái phồng (khơng bị xẹp) thở nên có tác dụng cải thiện oxy máu bệnh nhân ARDS Với mục tiêu oxy máu ñộng mạch PaO2 = 55 - 80mmHg SpO2 = 88 – 95%, kết ngày mức PEEP 10,5 ± 3,2 (cmH2O) FiO2 64 ± 16 (%), ngày mức PEEP 10,1 ± 2,8 (cmH2O) FiO2 63 ± 18 (%), ngày mức PEEP 8,6 ± 3,0 (cmH2O) FiO2 52,5 ± 17 (%) Như vậy, từ ngày mức PEEP FiO2 cần ñể ñạt mục tiêu oxy máu giảm rõ, thời gian cần thiết ñể biện pháp ñiều trị nguyên nhân có hiệu kháng sinh bệnh lý nhiễm khuẩn thời gian ñể bệnh ngun nhân bắt đầu tự thối lui bệnh lý ñiều trị triệu chứng dập phổi, sốc phản vệ, thuyên tắc mỡ Bảng 11: So sánh mức PEEP FiO2 ngày thở máy thứ PEEP(cmH2O) FiO2 (%) Nghiên cứu 10,5 ± 3,2 64 ± 16 Esteban(3) 12 ± 79 ± 21 Ferguson(4) 6,9 ± 4,1 71 ± 19 ARDS network(7) 9,4 ± 3,6 56 ± 19 Bảng 11 so sánh mức PEEP FiO2 ngày thở máy thứ nghiên cứu số nghiên cứu khác, cách tăng dần mức PEEP ñể cải thiện oxy máu, ñồng thời giảm dần FiO2 ñể tránh ngộ ñộc oxy, với qui ñịnh cài ñặt PEEP FiO2 cách chặt chẽ theo cách bắt cặp ARDS network, FiO2 nhanh chóng giảm thấp hơn, thấy rõ rệt so sánh nghiên cứu ARDS net với nghiên cứu Ferguson cộng Trong nghiên cứu chúng tơi khơng qui định cài ñặt PEEP FiO2 theo cách bắt cặp, ñưa nguyên tắc tăng PEEP ñể giảm FiO2 dần mức an tồn Trong ba ngày đầu có bệnh nhân (3,8%) khơng đạt mục tiêu oxy máu, số bệnh nhân tử vong bệnh nhân (9,6%) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước ngồi, suy hơ hấp không hồi phục chiếm tỉ lệ 16% số bệnh nhân tử vong(6) KẾT LUẬN Áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi để giảm tổn thương phổi thở máy, bao gồm PEEP thích hợp thể tích khí lưu thơng thấp cho bệnh nhân ARDS, kết ngày thở máy có 96,2% số bệnh nhân ñạt mục tiêu oxy máu phải chấp nhận tăng PaCO2 39,2% số bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Cairo JM, Pilbeam SP (2006), “Effects and complications of mechanical ventilation”, Mechanical ventilation, physiological and clinical applications, 4th ed, Mosby Elsevier, pp 345-416 Christie JD, Lanken PN (2005), “Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome”, Principles of critical care, 3rd ed, McGraw Hill companies, New York, pp 515-547 Esteban A, Alia I, Gordo F (2000), “Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS For the Spanish lung failure collaborative group”, Chest (117), pp 1690-1696 Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Esteban A (2005), “Airway pressures, tidal volumes, and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome”, Crit Care Med (33), pp 21-30 Freyfuss D, Ricard JD (2006), “Ventilator-induced lung injury”, Principles and practice of mechanical ventilation, 2nd ed, McGrawHill, pp 903–930 Rubenfeld GD, Caldwell E (2005), “Incidence and outcomes of acute lung injury”, N Engl J Med (353), pp 1685-1693 The ARDS Network (2000), “Ventilation with lower tidal volume as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome”, N Engl J Med (342), pp.1301-1308 Ware LB, Bernard GR (2005), “Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome”, Textbook of critical care, 5th ed, Elsevier Saunders, pp 571-579 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 502 ... liệu thơng khí, học phổi kết khí máu động mạch cho bệnh nhân thở máy Bảng Các liệu thơng khí, học phổi kết khí máu động mạch: Ngày thở máy N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N14 Số bệnh nhân thở 52 51 47 47... LUẬN Kết khí máu động mạch trước thở máy Có 44 mẫu khí máu động mạch lấy trước cho thở máy tổng số 52 bệnh nhân Kết pH máu bình thường 34% bệnh nhân Toan hơ hấp 11,4%, gặp bệnh nhân dập phổi gãy... sườn ñi kèm, bệnh nhân ñau nhiều nên khơng dám thở Toan chuyển hố 27,2%, gặp bệnh nhân viêm phổi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Kiềm hô hấp 27,4%, bệnh nhân thở nhanh pH trung bình trước thở máy 7,37