Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết này trình bày về việc chẩn đoán và xử trí sớm trường hợp ung thư nang ống mật chủ. Nang ống mật chủ (OMC) là một bệnh hiếm gặp, hay gặp hơn ở người châu Âu so với người châu Á. Biến chứng của nang OMC bao gồm: nhiễm trùng đường mật, viêm tụy, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu trong nang và nhất là có thể thoái hóa ác tính.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 NHÂN TRƯỜNG HỢP UNG THƯ NANG ỐNG MẬT CHỦ Đỗ Mạnh Hùng*; Đỗ Tuấn Anh*; Nguyễn Tiến Quyết* TÓM TẮT Nang ống mật chủ (OMC) bệnh gặp, hay gặp người châu Âu so với người châu Á Biến chứng nang OMC bao gồm: nhiễm trùng đường mật, viêm tụy, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu nang thối hóa ác tính Chính vậy, việc chẩn đốn xử trí sớm đóng vai trò quan trọng việc phòng tránh biến chứng * Từ khóa: Nang ống mật chủ; Biến chứng Cholangiocarcinoma: Report of cases Summary Choledochal cysts is a rare condition in Europe but more frequently seen in Asia Its complications included: biliary tract infection, pancreatitis, liver cirrhosis with portal hypertension, intracystic hemorrhage and especially malignancy Thus the diagnosis and early management play a crucial role in prevention of above-mentioned complications * Key words: Choledochal cysts; Complications ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ bệnh gặp, tỷ lệ mắc người châu Âu cao châu Á Đa số tác giả cho nguyên nang đường mật nói chung nang OMC nói riêng bẩm sinh, bệnh thường phát trẻ em, khoảng 5% trường hợp có kèm theo bất thường giải phẫu đường mật tụy [1, 2, 3, 6] Nang OMC không phát xử trí sớm dẫn đến biến chứng như: nhiễm trùng đường mật, viêm tụy, sỏi mật, sốc nhiễm trùng mật, chảy máu nang, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa thối hóa ác tính [1, 2, 10] Nhân trường hợp ung thư nang OMC điều trị phẫu thuật Khoa Phẫu thuật Gan-Mật, Bệnh viện Việt Đức, chúng tơi xin trình bày điểm lại y văn biến chứng nặng nang OMC Bệnh án 1: Vũ Xuân K, nam, 51 tuổi, công nhân, địa chỉ: Quỳnh Phụ, Thái Bình Vào viện: - - 2013, mổ: - - 2013, viện: 22 - - 2013 BN có tiền sử đau âm ỉ sườn phải 10 năm, không sốt, không vàng tháng trước vào viện, đau tăng, người gày sút Khám vào viện: thể trạng gày, không sốt, mắt vàng nhẹ Bụng mềm, sờ thấy, khèi vùng sườn phải, ấn đau tức * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Mạnh Hùng (hungrober@yahoo.com) Ngày nhận bài: 16/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 29/03/2014 Ngày báo đăng: 28/04/2014 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Xét nghiệm: bilirubin: 19,5 (trực tiếp: 3,0); transaminase: GOT: 331, GPT: 729; CA19-9: 351 Soi dày: khơng có lt, papille có mật vàng chảy Chụp cắt lớp vi tính: nang OMC ung thư hóa Bệnh nhân (BN) mổ ngày - - 2013: gan phải trái to, mặt nhẵn, túi mật không to Nang OMC (4,5 x cm) vùng nang có khối lồi vào nang Cuống gan có hạch, tiến hành lấy hạch cuống gan thử giải phẫu bệnh (GPB): khơng có tế bào ác tính Tiến hành cắt bỏ tồn nang OMC, sinh thiết tức đầu (ống gan chung sát ngã đường mật đầu (phần thấp u nang), không thấy tế bào ung thư, tiến hành nối ống gan chung hỗng tràng Kết GPB (VD13-02631): carcinoma biệt hóa Chụp kiểm tra đường mật sau mổ: tốt, sau mổ BN điều trị hóa chất Khám kiểm tra lại vào - 2013: tồn trạng ổn định, siêu âm gan: nhu mơ gan đều, khơng có khối - có đường mật, CA 19-9: 132 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Bệnh án 2: Vũ Đình L, nam, 43 tuổi, làm ruộng, địa chỉ: Chợ Mới, Bắc Kạn Vào viện: 26 - - 2013; mổ: 27- - 2013; viện: - - 2013 Tiền sử: đau âm ỉ vùng sườn phải, không sốt, không vàng da Trước vào viện tuần, đau tức sườn phải, đau âm ỉ liên tục, khơng sốt, sau xuất vàng da tăng dần Vào viện: thể trạng gày, mắt vàng, bụng mềm, sờ thấy khối sườn phải ấn đau tức Xét nghiệm: bilirubin: 155 (trực tiếp 84,6); amylase máu: 42; transaminase: GOT: 116; GPT: 151; CA19-9: 119 HCV(+); chụp MRI: hình ảnh nghĩ đến nang OMC ung thư hóa khối chắc, phẫu tích vào nang khó khăn dễ chảy máu tổ chức mủn, mở vùng rốn gan: có mật vàng chảy xuống, lấy mảnh thành nang gửi GPB, đặt dẫn lưu Kehr vào nang (không thể nối mật-ruột tổ chức u thành nang mủn) Mặt gan phải mật thùy gan trái có rải rác nhân trắng, lấy nhân mặt thùy gan trái làm GPB, kết cho thấy: di carcinoma đường mật Kết GPB lý (VD13-07165): carcinoma đường mật BN viện ngày thứ sau mổ (mang theo dẫn lưu Kehr), sau tháng BN đến kiểm tra lại với thể trạng gày, bụng nhiều dịch, dẫn lưu Kehr thả liên tục hàng ngày khoảng 400 ml dịch mật xanh BN đau nhiều sườn phải, dùng giảm đau morphin Bệnh án 3: Trần Thị T, nữ, 48 tuổi, làm ruộng, địa chỉ: Lập Thạnh, Vĩnh Phúc Vào viện: 30 - - 2013, mổ: 31 - - 2013, viện: 15 - - 2013 Tiền sử: khỏe mạnh Trước vào viện tháng, đau âm ỉ vùng sườn phải, không sốt, sau xuất vàng da tăng dần Vào viện: thể trạng gày, không sốt, da niêm mạc vàng, bụng mềm, sờ thấy khối u sườn phải, ấn BN kêu đau tức Diễn biến mổ: ổ bụng có dịch vàng Gan phải gan trái to, màu xanh ứ mật, túi mật thành dày, cuống gan Xét nghiệm: bilirubine: 326 (trực tiếp: 169); transaminase: GOT 80; GPT: 46; CA19-9: 35.53; HBsAg: (+) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Chụp MRI hình ảnh nang OMC ung thư hóa C19-9 sau mổ ngày: 21 Chụp đường mật sau mổ: tốt Bệnh án 4: Cầm Thị T, nữ, 55 tuổi, cán hưu, địa chỉ: Phú Lâm, Hà Đông, Hà Nội Vào viện: 21 - - 2013; mổ: 25 - 08 2013; viện: - - 2013 Tiền sử: điều trị viêm dày cách năm, phát nang OMC năm 2007, tháng trước nhập viện đau âm ỉ sườn phải, có lúc sốt nóng, người gày sút (sút kg tháng) Vào viện: tỉnh táo, sốt 37,80C, thể trạng gày, da xanh, bụng mềm, sờ thấy khối sườn phải, ấn BN đau tức Xét nghiệm: bilirubin: 14,9; transaminase: GOT: 294, GPT: 212; aminase máu: 167; CA19-9: 177,2 Soi dày: viêm dày (13 - - 2013) Siêu âm gan mật: hình ảnh nang OMC, theo dõi ung thư hóa Chụp MRI: hình ảnh nang OMC có biến chứng ung thư hóa Tổn thương thứ phát gan trái, nang thận bên Mổ ngày 31 - - 2013: gan phải trái to, màu xanh ứ mật, bụng có dịch axít, túi mật thành dày, không căng Nang OMC (5 x cm), có khối u cứng nang phần nang, thâm nhiễm hạch cuống gan có hạch mạc treo ruột non Cắt túi mật, cắt mảnh nang sinh thiết tức (trả lời carcinoma) Tiến hành cắt bỏ toàn u nang, lấy hạch cuống gan, sinh thiết tức đầu mỏm cắt khơng có tế bào ác tính - nối ống gan chung hỗng tràng Kết GPB lý (VD13-10925): carcinoma biệt hóa Hạch cuống gan: hạch viêm TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 56,5, chụp kiểm tra sau mổ: tốt, BN ổn định xuất viện BÀN LUẬN Phẫu thuật ngày 25 - - 2013: ổ bụng có dịch axít, gan phải trái to, mặt gan trái có nhân trắng cứng, túi mật không căng Nang OMC (6 x cm), thành dày, tổ chức thành nang cứng Mở nang: mật vàng đục, tiến hành sinh thiết tức thành nang: carcinoma đường mật Cắt bỏ u nang, nối ống gan chung-hỗng tràng Kết GPB (VD13-11359): carcinoma đường mật Xét nghiệm CA19-9 sau mổ ngày Ung thư phát triển thành nang OMC Irwin Morrisson mô tả vào năm 1944 [5, 6], trường hợp nang OMC thối hóa ác tính Fischer (1958), Sterry (1962) Năm 1963, Nicolet CS thơng báo trường hợp nang OMC ung thư hóa BN nữ, 42 tuổi Đó u nang OMC nhóm Ia (theo phân loại Todani), BN mổ cắt bỏ toàn u nang nối ống gan chung-hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y, 21 ngày sau BN mổ lại cắt khối tá tụy (do di căn) BN tử vong sau 14 tháng Tại Việt Nam, Nguyễn Cao Cương [1] với 46 trường hợp u nang đường mật có trường hợp thối hóa ác tính (1 trường hợp ung thư túi mật nang đường mật nhóm Ic trường hợp lại ung thư nang nang nhóm Ib) Nguyễn Tăng TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Miên [4] thông báo trường hợp nang OMC ung thư hóa BN nữ 29 tuổi Todani CS [6] tổng hợp y văn 63 trường hợp ung thư phát triển thành nang OMC thấy tỷ lệ ung thư hóa nang OMC 15% tuổi trung bình 34 tuổi Kianmanesh thấy nguy ung thư hóa BN bị u nang OMC 16% (dao động từ 3,2 - 40%), tỷ lệ tăng theo độ tuổi: 0,7% trước 10 tuổi, 14% sau 20 tuổi gần 50% sau 50 tuổi trường hợp chúng tơi có tuổi > 40 (thấp 43 cao 55 tuổi) Todani CS so sánh ung thư “tiên phát” xuất thành u nang OMC chưa mổ nối nang-ruột với ung thư “thứ phát” xuất u nang mổ nối nang-ruột (không cắt nang) Với ung thư “thứ phát”, xuất trung bình 10 năm sau mổ (1 - 32 năm) Với ung thư “nguyên phát”, đa số trường hợp, việc điều trị tạm thời khơng có trường hợp sống tới năm ung thư “nguyên phát” < 10% sống năm ung thư “thứ phát” [9] Tiên lượng sau chuyển thành ác tính u nang OMC xấu, tỷ lệ mổ lại (0 - 18,8%) Thời gian sống sau mổ trung bình năm, vài trường hợp sống kéo dài tới năm Nagorney cho dấu hiệu sụt cân cần lưu tâm có tới gần 70% số BN lớn tuổi bị u nang OMC có dấu hiệu sụt cân (là biểu gián tiếp phối hợp với u ác tính đường mật Trong trường hợp BN nang OMC thoái hoá ác tính Nicolet, BN hồn tồn khơng có triệu trứng gợi ý thối hóa ác tính Những đau vùng hạ sườn phải gợi ý ứ đọng mật di chuyển sỏi (nếu có) nang triệu chứng thường có để phát u nang OMC BN nêu có triệu chứng đau âm ỉ vùng sườn phải, tất không khám đau nhiều liên tục khám (đã muộn), trường hợp thứ (bệnh án 4): từ năm 2007 sau đau vùng sườn phải BN khám chẩn đoán nang OMC (sau làm siêu âm) phòng khám tư nhân giải thích khơng cần điều trị gì? Sau năm, BN đến Bệnh viện Việt-Đức khám (do đau nhiều đau liên tục vùng sườn phải) muộn Đối với ung thư đường mật tiến triển nang OMC, 80% trường hợp carcinoma đường mật [7] Các thể khác gặp carcinoma biệt hóa từ - 10% trường hợp 50 - 85% thối hóa ác tính có vị trí đường mật ngồi gan, đăc biệt đoạn u nang OMC (nhóm I IV), - 45% trường hợp thối hóa ác tính túi mật Trong trường hợp ung thư nang OMC chúng tôi, kết GPB: trường hợp carcinoma đường mật trường hợp carcinoma biệt hóa Tổn thương mổ cho thấy, trường hợp tổn thương đoạn u nang OMC, trường hợp (bệnh án số 4) tổ chức u lan xuống phần thấp u nang TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Cho đến nay, chế thối hóa ác tính u nang OMC chưa rõ hồn tồn Dịch tụy trào ngược vào đường mật kết hợp với tình trạng ứ mật nhiễm trùng đường mật tái diễn đóng vai trò quan trọng việc kích thích biến đổi thành ung thư biểu mô đường mật [4] Cũng có giả thiết cho ứ đọng mật với phát triển lòng đường mật chất gây ung thư (carcinogenses) dẫn đến thối hóa ác tính Gần người ta ghi nhận lượng axít mật tăng thứ phát OMC, docxycholate lithoecholate không liên kết phối hợp metaplasie mật ngẫu nhiên dẫn đến ung thư [4, 6] KẾT LUẬN Trong biến chứng nang OMC nhiễm trùng đường mật, viêm tụy, sỏi mật, xơ gan mật gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thối hóa ác tính… biến chứng thối hóa ác tính nghiêm trọng Thêm vào đó, nang OMC bị thối hóa ác tính lại khơng có triệu trứng lâm sàng đặc hiệu, cần điều trị phẫu thuật sớm cho tất trường hợp chẩn đoán u nang OMC, mổ có nghi ngờ tổn thương thối hóa ác tính nang, cần làm sinh thiết tức (nếu điều kiện trang bị kỹ thuật cho phép) Mặt khác, việc theo dõi sau mổ lâu dài cần thiết, đặc biệt BN lớn tuổi Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Kim Sơn U nang đường mật gan đơn độc Ngoại khoa 1995, tập XXV 6, tr.16-19 Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh Nang OMC người lớn (nhân trường hợp) Ngoại khoa Tập XXVIII 1995, 5, tr.13-18 Nguyễn Tăng Miên Nhân trường hợp ung thư u nang OMC Ngoại khoa 2001, XLV (1), tr.50-53 Baumann R Dilatations k ystiques congénitales du cholédoque Anomalie de la jonction bilio-pancreatique Hépato-Gastro 1987, (4), pp.281-286 Baumann R, Vettwiller H Dilatation kystique congenitales du cholédoque Anomalie de la jonction bilio-pancreatique et cancer des voies biliaires Gastroenterol Clini Biol 1987 1, pp.849-855 Coyle K.A Cholangiocarcinoma developing after simple excision of a type II choledochal cysts South Med J 1997, May, 85 (5), pp.540-544 9.Ishibashi T, Kasahara K Malignant change in the biliary tract after excision of choledochal cyst Brit J of Surg 1997, 84 pp.1687-1691 10 Joseph V.T Surgical techniques and long-term results in the treatment of choledochal cyst, J.Paediatr Surg 1989, Jul, 25 (7), pp.782-787 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Cao Cương Góp phần nghiên cứu chẩn đốn điều trị nang đường mật người lớn Luận án Thạc sỹ Y khoa Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1999 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ... 14 tháng Tại Việt Nam, Nguyễn Cao Cương [1] với 46 trường hợp u nang đường mật có trường hợp thối hóa ác tính (1 trường hợp ung thư túi mật nang đường mật nhóm Ic trường hợp lại ung thư nang nang... QUÂN SỰ SỐ 4- 20 14 Miên [4] thông báo trường hợp nang OMC ung thư hóa BN nữ 29 tuổi Todani CS [6] tổng hợp y văn 63 trường hợp ung thư phát triển thành nang OMC thấy tỷ lệ ung thư hóa nang OMC 15%... - 45 % trường hợp thối hóa ác tính túi mật Trong trường hợp ung thư nang OMC chúng tôi, kết GPB: trường hợp carcinoma đường mật trường hợp carcinoma biệt hóa Tổn thư ng mổ cho thấy, trường hợp