Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả các tai biến thường gặp liên quan đến thở máy trên bệnh nhi tại khoa Hồi Sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/3/2012 đến 30/6/2012. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả bệnh nhân nhập khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/3/2012 đến 30/6/2012 có chỉ định thở máy và thời gian thở hơn 24 giờ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KHẢO SÁT TAI BIẾN THỞ MÁY TRÊN BỆNH NHI TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Lê Ngọc Ánh*, Huỳnh Thị Phương Thảo*, Thạch Lễ Tín* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả tai biến thường gặp liên quan đến thở máy bệnh nhi khoa Hồi Sức Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/3/2012 đến 30/6/2012 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tất bệnh nhân nhập khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 01/3/2012 đến 30/6/2012 có định thở máy thời gian thở 24 Kết quả: Từ tháng 3/2012 đến 6/2012 có 131 trường hợp ghi nhận Tỉ lệ bệnh nhi sơ sinh thở máy chiếm đa số 89,3%, thời gian thở máy trung bình 9,8 ngày Tỉ lệ tai biến viêm phổi 45,1%, tụt nội khí quản 10,9%, tắc nghẽn nội khí quản 16,8%, nội khí quản sai vị trí 20,7%, cấy đàm nội khí quản dương tính 13,7% Kết luận: Tai biến liên quan đến thở máy nhiều viêm phổi Các tai biến khác tụt nội khí quản, tắc nghẽn nội khí quản, nội khí quản sai vị trí có liên quan đến Điều dưỡng chưa tuân thủ tốt qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy Từ khóa: Tai biến, thở máy, hồi sức tích cực ABSTRACT GENERAL COMPLICATIONS IN THE VENTILATED PATIENTS IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT, CHILDREN’S HOSPITAL Le Ngoc Anh, Huynh Thi Phuong Thao, Thach Le Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 62 - 67 Objectives: The aim of this study was to focus on general complications of vetilated patients in PICU in hospital Material and method: A prospective, cross-sectional study was conducted at PICU of hospitals for period of 4months from January to June 2012 All of patients who required MV for > 24 hours were studied Data about each patient admitted to the ICU collected prospectively using a detailed Performa and entered into computer database Result: There are 131 cases in this study Neonates are 89.3% of ventilated patients Ventilator associated pneumonia is 45.1%, self-extubation is 10.9%, malpositionings (20.7%) occurred, tube obstruction is 16.8 % and 13.7% of patients has positive sputum cultures Conclusion: Most often consisted of complication of intubation and ventilator associated pneumonia General complications (self-extubation, tube obstruction, malpositioning) are unfortunately caused by errors of nursing care Further studies are needed to examine associated risk factors and strategies to reduce their occurrence Key words : Complications, mechanical ventilation, intensive care unit em, trẻ sơ sinh, diễn tiến lâm sàng ĐẶT VẤN ĐỀ nhanh, dẫn đến tử vong khơng xử trí Suy hơ hấp nguyên nhân thường gặp trẻ * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ĐD Lê Ngọc Ánh, ĐT: 0909100448, Email: thaohoisuc@gmail.com 62 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học kịp thời PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tại khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng ngày có nhiều bệnh nhi suy hơ hấp cần hỗ trợ máy thở, số lượng máy thở khoa ngày tăng theo nhu cầu bệnh nhi: Năm 2009 có 17 máy, năm 2010 có 24 máy 2012 có 34 máy thở Vì vậy, việc chăm sóc bệnh nhi thở máy cơng việc quan trọng góp phần cải thiện tình trạng bệnh, cứu sống nhiều bệnh nhi giai đoạn nguy kịch Tuy nhiên, có số tai biến liên quan đến thở máy như: Cố định nội khí quản khơng tốt làm tụt nội khí quản, hút đàm nhớt chưa kỹ gây tắt nội khí quản, bóp bóng qua nội khí quản mạnh tay làm tràn khí màng phổi, viêm xẹp phổi sau thở máy, điều góp phần khơng nhỏ làm diễn tiến bệnh nặng dẫn đến tử vong chưa có thống kê hay nghiên cứu bệnh viện Nhi Đồng tai biến này, có nghiên cứu viêm phổi liên quan đến thở máy Phương pháp nghiên cứu Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát tai biến thở máy bệnh nhi có định thở máy khoa Hồi Sức Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tìm biện pháp khắc phục mặt hạn chế để cơng việc chăm sóc bệnh nhi thở máy Điều dưỡng ngày hoàn thiện Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả tai biến thường gặp liên quan đến thở máy bệnh khoa Hồi Sức Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/3/2012 đến 30/6/2012 Mục tiêu cụ thể Mô tả đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Xác định tỉ lệ tai biến : Tụt nội khí quản, tắt nghẽn nội khí quản, tràn khí màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi bệnh nhi thở máy Khảo sát yếu tố liên quan tai biến thở máy Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi thở máy khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng từ 01/3/2012 đến 30/ 6/2012 Cỡ mẫu Lấy trọn Tiêu chí chọn mẫu Tất bệnh nhi đặt nội khí quản thở máy từ 24 trở lên khoa Hồi sức Tiêu chí loại trừ Bệnh nhi thở máy ngắn 24 khoa Hồi sức Thu thập số liệu Thu thập dựa vào quan sát ghi chép hồ sơ bác sĩ, điều dưỡng phụ trách bệnh Ghi nhận hết bệnh nhi thở máy 24 suốt thời gian từ 01/3/2012 đến 30/6/2012 TỔNG QUAN Y VĂN Thở máy biện pháp hỗ trợ hô hấp nhờ vào máy thở để đảm bảo thông khí cho bệnh nhân suy hơ hấp, mục tiêu thở máy đảm bảo thơng khí phế nang, cải thiện oxy máu giảm cơng thở Chăm sóc bệnh nhi thở máy cần phải đạt mục tiêu Nhận định xử trí tốt tai biến liên quan đến thở máy Duy trì thơng đường thở hiệu Phòng ngừa tốt nhiễm khuẩn bệnh viện Dinh dưỡng vật lý trị liệu hợp lý Các tai biến thường gặp BN thở máy Tuột nội khí quản (NKQ) Do cố định NKQ không tốt, bệnh nhi tỉnh tự rút NKQ 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tắc nghẽn NKQ Do gập NKQ, bệnh nhi cắn NKQ, nghẹt đàm NKQ sai vị trí Thường vào sâu bên phổi hay nội khí quản q nơng Tràn khí màng phổi Đặt áp lực hay thể tích khí lưu thơng q cao, ức chế hô hấp không tốt, bệnh nhi thở chống máy Bóp bóng với áp lực cao Dấu hiệu: BN đột ngột tím tái, vật vả, lồng ngực bên nhô cao hơn, phế âm nghe giảm bên, kèm tràn khí da Xẹp phổi Do NKQ vào sâu bên, nghẹt đàm, không xoay trở bệnh nhi thường xuyên Dấu hiệu: Phế âm nghe giảm bên Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) VAP chẩn đoán dựa tiêu chuẩn CDC 2002: Bệnh nhân thơng khí hỗ trợ ≥ 48 Có ≥ phim X quang ngực bất thường (thâm nhiễm tiến triển thâm nhiễm xuất hiện, đơng đặc phổi, sang thương hang, bóng khí) Tuy nhiên cần phim X quang bất thường trẻ có bệnh (ARDS, loạn sản phổi, phù phổi) Kèm theo, bệnh nhân có triệu chứng sau: Sốt > 380 C mà ngun nhân khác (ngồi viêm phổi) Bạch cầu < 4000 tế bào/mm3 ≥ 12000 tế bào/mm3 Và ≥ số tiêu chuẩn sau: Đàm mủ xuất Thay đổi tính chất đàm Tăng xuất tiết đàm/tăng hút đàm nhớt Triệu chứng xấu dần đi: Ho, khó thở, thở nhanh, ran phổi 64 Khí máu xấu (PaO2/ FiO2 ≤ 240) Tăng nhu cầu oxy Hoặc VAP định nghĩa: Là tình trạng viêm phổi bệnh viện xảy sau 48 thở máy qua NKQ VAP sớm: xảy < ngày sau thở máy VAP trễ > ngày sau thở máy KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu có 131 bệnh nhi thở máy 24 khoa Hồi sức, ghi nhận số kết sau: Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Bảng Giới tính Giới Nam Nữ Tổng Số ca (n= 131) 52 79 131 Tỉ lệ (%) 39,6 60,4 100 Số ca (n= 131) 117 131 Tỉ lệ (%) 89,3 6,8 0,8 2,3 0,8 100 Bảng Tuổi Tuổi Sơ sinh < tuổi >1t - < 3t >3t - < 6t > 6t Tổng *Nhận xét: Kết cho thấy bệnh nhi sơ sinh thở máy chiếm đa số 89,3% Bảng Địa Địa Số ca ( n= 131) Tỉ lệ (%) TP HCM Tỉnh Tổng 35 96 131 26,7 73,3 100 Bảng Tình trạng hơ hấp BN vào khoa Hồi Sức Tình trạng BN Số ca (n= 131) Tỉ lệ (%) Bóp bóng/NKQ Thở NCPAP Thở oxy mũi Tổng 122 131 93,1 6,1 0,8 100 *Nhận xét: Kết cho thấy đa số bệnh nhi đặt nội khí quản bóp bóng hay thở máy trước chuyển vào Hồi sức Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng Thời gian bắt đầu thở máy vào Hồi sức Số ca ( n= 131) 126 Thời gian Thở máy Thở máy sau ngày Thở máy sau ngày Tỉ lệ (%) 96,1 3,1 0,8 Thời gian thở máy trung bình: 9,8 ngày Các tai biến liên quan thở máy Số ca ( n= 131) Tụt NKQ Cố định NKQ không tốt Cố định hệ thống dây thở không tốt Thao tác nhân viên y tế Tỉ lệ (%) Ít Nhiều, đặc Có lẫn máu Tổng 11 89 31 131 8,4 67,9 23,7 100 Ca sáng : lần Ca chiều : 2.5 lần 16,8 NKQ sai vị trí 27 20,7 Khơng tai biến 68 51,6 Tổng 131 100 Bảng Tổn thương phổi Tai biến Số ca (n= 131) Tỉ lệ (%) Viêm phổi Xẹp phổi Tràn khí màng phổi Khơng tổn thương Tổng 59 10 02 60 131 45,1 7,6 1,5 45,8 100 Tỉ lệ viêm phổi 45,1% gần với nghiên cứu Bệnh viện Nhi Đồng năm 2005 có tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy 47% Bảng Tình trạng nhiễm khuẩn Cấy đàm dương tính Cấy máu dương tính Cấy đàm, máu âm tính Tổng Số ca (n= 131) Số lần hút đàm trung bình 22 Số ca ( n= 131) 18 10 103 131 Tính chất đàm 10,9 Tắc nghẽn NKQ Tai biến Bảng Tính chất đàm Tỉ lệ (%) 10 Các yếu tố liên quan đến tai biến thở máy *Nhận xét: Kết cho thấy số bệnh nhi có đàm nhớt nhiều đặc chiếm tỉ lệ cao (67,9%), kèm có lẫn máu (23,7%), yếu tố góp phần khơng nhỏ vào tai biến tắc nghẽn nội khí quản Bảng Liên quan nội khí quản Tai biến Nghiên cứu Y học Tỉ lệ (%) 13,7 7,6 78,7 100 *Nhận xét: 100% bệnh nhi thở máy có định cấy đàm qua NKQ cấy máu sau – ngày thở máy Các vi khuẩn thường nhiễm là: Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aruginosa, Bukkhodelria cepacia Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Ca đêm : 4,5 lần Cho thấy trung bình bệnh nhi thở máy hút đàm lần/24 Bảng 10: Tuân thủ qui trình chăm sóc thở máy Vấn đề Khơng kiểm tra mức cố định NKQ Số ca Tỉ lệ (%) ( n= 131) 21 16,1 11 8,4 17 13,0 Tuân thủ qui trình chăm sóc thở máy 82 62,5 Tổng 131 100 Khơng kiểm tra cố định hệ thống dây thở Không kiểm tra mực nước hệ thống làm ẩm, ấm khí thở *Nhận xét: Kết cho thấy, tỉ lệ cao điều dưỡng chưa tuân thủ tốt qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 131 bệnh nhi thở máy 24 khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 03/2012 đến tháng 6/2012 Chúng nhận thấy: Tỉ lệ bệnh nhi sơ sinh thở máy chiếm cao 89,3%, nguyên nhân suy hô hấp trẻ sơ sinh diễn tiến nhanh, đặc biệt bệnh nhi sanh ngạt, dị tật bẩm sinh như: Thốt vị hồnh, teo thực quản, non tháng nhẹ cân, bệnh màng (2), hầu hết bệnh nhi đặt nơi khí quản trước chuyển vào 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khoa Hồi sức (93,1%), tình trạng bệnh nhi suy hô hấp nên cần phải đảm bảo thơng khí tốt trước chuyển bệnh Tai biến tắc nghẽn nội khí quản (16,8%), với tỉ lệ cho thấy có liên quan đến yếu tố như: điều dưỡng không kiểm tra hệ thống làm ấm ẩm khí thở (13%), tính chất đàm nhiều đặc (67,9%), đàm có lẫn máu (23,7%), thời gian hút đàm trung bình bệnh nhi thở máy tương đối (chỉ có lần/24 (giờ), yếu tố nguyên nhân hàng đầu đưa đến tai biến tắc nghẽn nội khí quản Vì bệnh nhi tăng tiết nhiều đàm nhớt cần phải hút thường xun khơng khí thở phải ln làm ấm ẩm để hạn chế nguy xảy tai biến VAP (2) kèm đồng thời thời gian thở máy dài tình trạng bệnh (trong nghiên cứu có bệnh nhi thời gian thở máy dài 80 ngày), tăng tiết nhiều đàm nhớt Do đó, viêm phổi, xẹp phổi tai biến tránh khỏi Yếu tố phù hợp với y học chứng dịch tiết miệng vùng môn làm tăng nguy VAP tỉ lệ viêm phổi gần với tỉ lệ 41% sơ sinh thở máy nghiên cứu năm 2007 bệnh viện Nhi Đồng 47% nghiên cứu năm 2005 Bệnh viện Nhi Đồng (4) KẾT LUẬN Tỉ lệ bênh nhi sơ sinh thở máy chiếm nhiều 89,3% Thời gian thở máy trung bình 9,8 ngày Tai biến tụt nội khí quản (10,9%), nguyên nhân chủ yếu sút băng keo cố định NKQ tai biến nội khí quản sai vị trí (20,7%) Tỉ lệ phù hợp với yếu tố liên quan như: điều dưỡng khơng kiểm tra mức cố định nội khí quản (16,1%), không kiểm tra hệ thống dây thở (8,4%) trước chăm sóc bệnh nhi thở máy Các tai biến thường gặp bệnh nhi thở máy chiếm tỉ lệ nhiều tai biến viêm phổi 45,1%, nguyên nhân gây viêm phổi nhiều vi khuẩn Acinetobacter vi khuẩn Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aruginosa, Bukkhodelria cepacia Tai biến tràn khí màng phổi chiếm tỉ lệ thấp (1,5%), nhiều yếu tố khách quan (cài đặt áp lực hay thể tích khí lưu thơng cao, ức chế hô hấp không tốt, bệnh nhi chống máy, bóp bóng với áp lực cao) nên nghiên cứu chúng tơi khơng tìm ngun nhân xác gây tràn khí KIẾN NGHỊ Xét tỉ lệ tai biến tỉ lệ khơng nhiều, thực tế vấn đề cần phải đặc biệt quan tâm, nhân viên y tế khơng phát kịp thời nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhi Trong tai biến hồn tồn có khả khắc phục Tai biến viêm phổi (45,1%), xẹp phổi (7,6%) kết cấy đàm NKQ, cấy máu dương tính(+): Nguyên nhân bênh nhi sơ sinh thở máy chiếm đa số với chẩn đốn dị tật bẩm sinh (thốt vị hồnh, teo thực quản, hở thành bụng), sanh non, sanh ngạt có bệnh 66 Các tai biến tụt NKQ, tắc nghẽn NKQ, NKQ sai vị trí có liên quan đến điều dưỡng chưa tn thủ tốt qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy Qua khảo sát trên, chúng tơi có kiến nghị sau: Cần xây dựng bảng kiểm ”qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy” cho giường bệnh để nhắc nhở Điều dưỡng tuân thủ thực trước tua trực như: kiểm tra mức cố định NKQ, băng keo dán, hệ thống làm ấm, ẩm khí thở Tuân thủ tuyệt đối rửa tay trước hút đàm qua NKQ - mũi miệng, đồng thời thao tác kỹ thuật hút phải đảm bảo vô khuẩn Thường xun sinh hoạt, tập huấn ”qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy” cho Điều dưỡng khoa, Điều dưỡng Đảm bảo 01 Điều dưỡng tối đa chăm sóc 02 bệnh nhi thở máy Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bác sĩ cần thường xuyên đánh giá bệnh nhi để cai máy sớm nhằm giảm nguy xảy tai biến Thành lập tổ giám sát cơng tác chăm sóc bệnh nhi thở máy công tác chống nhiễm khuẩn thực giám sát ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu Y học Kliegman (2008), Respiratory distress syndrome, Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed, Part XI, Chapter 101 National Guideline Clearinghouse (2008) Jan 31 p 56-60 Nguyễn Thị Kim Anh, Phạm Thị Minh Hồng (2007) Đặc điểm viêm phổi trẻ sơ sinh BV Nhi đồng từ 3/2007 – 10/2007, tr 58-63 Nguyễn Thị Lệ Thủy, Hoàng Trọng Kim (2005), Đặc điểm viêm phổi bệnh nhân thơng khí hỗ trợ khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1, Tạp chí y học TPHCM - Chuyên đề Nhi Khoa, Tr 1-6 Elward AM (2003) Pediatric ventilator-associated pneumonia, Pedaitr Infect Dis J; 22:445–446 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 67 ... phổi bệnh nhi thở máy Khảo sát yếu tố liên quan tai biến thở máy Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi thở máy khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng từ 01/3 /20 12. .. bệnh nhi thở máy BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 131 bệnh nhi thở máy 24 khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 03 /20 12 đến tháng 6 /20 12 Chúng nhận thấy: Tỉ lệ bệnh nhi sơ sinh thở máy chiếm cao 89, 3%,... nghiên cứu nhằm khảo sát tai biến thở máy bệnh nhi có định thở máy khoa Hồi Sức Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tìm biện pháp khắc phục mặt hạn chế để cơng việc chăm sóc bệnh nhi thở máy Điều dưỡng ngày