Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết này mô tả đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết quả sớm điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Quân y 103. Qua đó góp phần xác định các yếu tố ảnh hưởng tới thành công và biến chứng sau mổ.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ Lê Thanh Sơn* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính an toàn khả thi phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị tắc ruột (TR) sau mổ Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 31 bệnh nhân (BN) TR sau mổ Ghi nhận đặc điểm bệnh học, kỹ thuật mổ kết điều trị sớm Kết quả: PTNS nội soi hỗ trợ thực thành công trường hợp bụng không trướng nhiều, tiền sử mổ không phức tạp với đường mổ cũ ngắn (viêm ruột thừa cấp: 50,0%, sản phụ khoa: 38,2%; vết mổ cũ đường Mc Burney: 51,6%, đường trắng rốn: 25,8%) Phẫu thuật an toàn, giúp BN phục hồi sau mổ nhanh với thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ trung bình 36,8 giờ, nằm điều trị trung bình sau mổ 4,8 ngày Kết luận: PTNS điều trị TR sau mổ an toàn khả thi BN lựa chọn Phẫu thuật giúp BN phục hồi sớm * Từ khóa: Tắc ruột sau mổ; Phẫu thuật nội soi Laparoscopic Management of Post-operative Bowel Obstruction Summary Objectives: To evaluate safety and feasibility of laparoscopic management for postoperative small bowel obstruction Methods: Research on 31 post-operative small bowel obstruction cases Preoperations, characteristic of diseases, operation methods and initial results were collected Results: Laparoscopic and laparoscopic assited surgery can be successful in the cases of abdominal distention not too much, simple surgery and small scars (post-operation for appendicitis: 50.0%, obstetric and gynecologic diseases: 38.2%; Mc Burney scar: 51.6%, lower middle-line scar: 25.8%) Operation was safe, average time to passage of flatus and first bowel movement was 36.8 hours, hospital stay was 4.8 days Conclusions: Laparoscopic management for postoperative small bowel obstruction was safe and feasible in selected patients, which shortened the recovery * Key words: Postoperative obstruction; Laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột sau mổ cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp Nguyên nhân gây TR thường liên quan tới tình trạng dính, xoắn dây chằng quai ruột hình thành sau lần mổ trước Điều trị TR sau mổ phẫu thuật ln vấn đề khó khăn, nguy dính ruột ln song hành với mở bụng PTNS với ưu điểm can thiệp xâm nhập tối thiểu, giúp giảm nguy dính ruột sau mổ lựa chọn để điều trị TR sau mổ [4, 6] Một số báo cáo cho thấy PTNS nội soi hỗ trợ an toàn, khả thi điều trị TR sau mổ [1, 2] Tuy nhiên, PTNS gặp khó khăn bụng trướng, tổn thương ổ bụng phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên có * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/12/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/02/2015 Ngày báo đăng: 04/03/2015 193 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 * Tiền sử phẫu thuật bụng: kinh nghiệm… Để góp phần đánh giá yếu tố ảnh hưởng tới thành công biến chứng sau mổ, nghiên cứu tiến hành nhằm: Mô tả đặc điểm bệnh lý đánh giá kết sớm điều trị TR sau mổ PTNS Bệnh viện Quân y 103 Tổng số 34 BN phẫu thuật, đa số BN phẫu thuật lần (29 BN = 93,5%), BN phẫu thuật lần BN lại có tiền sử lần phẫu thuật bụng trước ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Các bệnh phẫu thuật tiền sử: Nghiên cứu mô tả 31 BN điều trị Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ - 2010 đến 10 - 2014 Viêm ruột thừa cấp: 17 BN (50,0%); sản phụ khoa: 13 BN (38,2%); viêm phúc mạc: BN (2,9%); chấn thương bụng: BN (2,9%); TR sau mổ: BN (6,0%) * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN chẩn đoán TR sau mổ, điều trị bảo tồn (đặt sonde dày, truyền dịch, kháng sinh…) khơng kết có biểu tình trạng bụng ngoại khoa, định PTNS cấp cứu - Nguyên nhân gây TR dạng tổn thương dính, xoắn ruột dây chằng xác định mổ Loại trừ trường hợp có tiền sử mổ bụng cũ, nguyên nhân TR không liên quan tới lần mổ trước đây, trường hợp có tiền sử dính TR sau mổ tái diễn định mổ gỡ dính ngồi giai đoạn TR Ghi nhận đặc điểm bệnh học, kỹ thuật mổ kết điều trị BN Các số liệu tập hợp xử lý phần mềm Excel thuật toán thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh lý Tuổi trung bình 45,6 ± 21, trẻ nhất: 20 tuổi; già 76 tuổi Nam: 51,6%, nữ: 48,4% 194 * Các đường mổ cũ: Mc Burney: 16 BN (51,6%); trắng rốn: BN (25,8%); Pfannenstiel: BN (9,7%); trắng rốn: BN (9,7%); vết mổ nội soi: BN (3,2%) * Mức độ trướng bụng phẫu thuật: Trong nghiên cứu này, quy định mức độ trướng bụng sau: - Trướng ít: bụng trướng, chiều cao bụng không vượt chiều cao ngực BN tư nằm ngửa - Trướng vừa: bụng trướng, chiều cao bụng vượt chiều cao ngực BN tư nằm ngửa bụng tham gia cử động thở - Trướng nhiều: bụng trướng, chiều cao bụng vượt chiều cao ngực BN tư nằm ngửa bụng không tham gia cử động thở Với quy định vậy, phân bố BN theo tình trạng bụng sau: phần lớn BN bụng trướng vừa (17 BN = 54,8%), số bụng trướng (13 BN = 41,9%), có BN bụng trướng nhiều (3,2%) * Các tổn thương gây TR: dính ruột, dây chằng, xoắn ruột Phần lớn tổn thương TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 phối hợp với BN Trong 31 BN nghiên cứu, ghi nhận 42 lượt tổn thương nêu Các tổn thương gây TR bao gồm: dây chằng: 21 lượt (67,7%); dính ruột: 12 lượt (38,7%); xoắn ruột: lượt (29,0%) Kết phù hợp nghiên cứu Dương Trọng Hiền, thương thường gặp gây TR sau cần phẫu thuật dây chằng, theo dính [1] với tổn mổ tiếp Kết sớm PTNS điều trị TR sau mổ * Các phương pháp phẫu thuật: - Tỷ lệ thành công phương pháp: PTNS đơn thuần: 25 BN (80,6%); PTNS kết hợp mở bụng nhỏ: BN (9,7%); chuyển mở bụng rộng rãi: BN (9,7%) - Trong số BN nghiên cứu, BN nội soi ổ bụng xác định tổn thương TR dính phức tạp, chuyển mở bụng nhỏ (3 - 10 cm) định hướng nội soi ổ bụng để gỡ dính Trong đó, BN có đường mổ cũ rốn, BN có đường mổ cũ theo đường trắng rốn - BN phải chuyển mở bụng rộng rãi (đường trắng rốn) để xử trí tổn thương Trong đó, BN phát có xoắn ruột hoại tử cần cắt đoạn ruột BN lại có bụng trướng nhiều, đặt trocar làm tổn thương ruột tạo trường mổ nội soi Sau trường hợp này, không định PTNS cho BN bụng trướng nhiều - 25 BN (80,6%) PTNS hoàn toàn để giải nguyên nhân gây TR Các kỹ thuật nội soi tiến hành 25 BN gồm: cắt dây chằng 17 lượt (68,0%), gỡ dính lượt (32,0%), tháo xoắn lượt (24,0%) Tai biến gặp BN (4,0%) rách tiểu tràng gỡ 195 dính, khâu phục hồi qua nội soi BN có tiền sử mổ bụng lần trước gỡ dính thành cơng PTNS nhóm Kết nghiên cứu phù hợp với công bố gần nước, Farinella (2009) cho rằng, nguyên nhân hàng đầu phải chuyển mổ mở tiến hành PTNS điều trị TR tình trạng dính ruột phức tạp có hoại tử ruột Tỷ lệ PTNS thành cơng đạt 44 - 88% [3] Óconnor D.B (2012) tập hợp công bố PTNS điều trị TR giới từ 1990 - 2010 với 2.005 ca cho thấy, tỷ lệ PTNS đơn đạt 64,0%, chuyển mở nhỏ 6,7% [5] Dương Trọng Hiền (2012) cho rằng, khả thành công PTNS điều trị TR sau mổ phụ thuộc nhiều yếu tố Trong đó, tiền sử bệnh, số lần phẫu thuật trước đây, mức độ trướng bụng yếu tố quan trọng [1] * Phục hồi sau mổ: - 25 BN PTNS đơn thuần, khơng có biến chứng sau mổ Thời gian phục hồi nhanh thể bảng sau: Bảng 1: Phục hồi sau mổ nhóm PTNS đơn Trung tiện sau mổ (giờ) 36,8 ± 3,2 - 28 Nằm viện sau mổ (ngày) 4,8 ± 1,5 3-7 - BN phải chuyển mở bụng rộng rãi có thời gian phục hồi chậm, trung tiện xuất ngày - sau mổ BN biến chứng nhiễm trùng vết mổ, nằm viện sau mổ từ 10 ngày - BN PTNS kết hợp mở bụng nhỏ: trung tiện xuất ngày - sau mổ, nằm viện sau mổ ngày TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 Nguyễn Khắc Nam nhận thấy BN TR sau mổ PTNS đơn có thời gian phục hồi nhanh so với BN phải chuyển mở bụng (thời gian trung tiện 45,2 so với 61,8 giờ; nằm điều trị sau mổ 5,1 ngày so với 8,4 ngày) [2] Zerey M (2007) khẳng định PTNS điều trị TR giúp BN sớm phục hồi, giảm thiểu biến chứng kể với trường hợp cần chuyển mở bụng nhỏ định hướng nội soi [6] KẾT LUẬN PTNS điều trị TR sau mổ thực cho trường hợp bụng không trướng nhiều, tiền sử mổ cũ không phức tạp với đường mổ cũ ngắn (viêm ruột thừa cấp: 50,0%, sản phụ khoa: 38,2%; vết mổ cũ đường Mc Burney: 51,6%, đường trắng rốn: 25,8%) Phẫu thuật an toàn, giúp BN phục hồi sau mổ nhanh với thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ trung bình 36,8 giờ, nằm điều trị trung bình sau mổ 4,8 ngày 196 TÀI LIỆU THAM KHẢO Dương Trọng Hiền, Trần Bình Giang, Hà Văn Quyết Kết điều trị TR sau mổ phẫu thuật nội soi PTNS nội soi Việt Nam 2012, 2, tr.70-75 Nguyễn Khắc Nam, Nguyễn Văn Lâm, Huỳnh Văn Thái Điều trị TR sau mổ phẫu thuật nội soi PTNS nội soi Việt Nam 2012, 2, tr.93-96 Farinella E, Cirocchi R et al Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction World Journal of Emergency Surgery 2009 (4) http://www.wjes.org/content/4/1/3 Neff M, Schmidt B Laparoscopic treatment of a post-operative small bowel obstruction JSLS 2010, 14, pp.133-136 O'Connor D B, Winter D C The role of laparoscopy in the management of acute smallbowel obstruction: a review of over 2,000 cases Surg Endocs 2012, Jan, 26 (1), pp.12-17 Zerey M, Sechrist C W et al Laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction Am J Surg 2007, 73 (8), pp.773-778 ... động ruột sau mổ trung bình 36,8 giờ, nằm điều trị trung bình sau mổ 4,8 ngày 196 TÀI LIỆU THAM KHẢO Dương Trọng Hiền, Trần Bình Giang, Hà Văn Quyết Kết điều trị TR sau mổ phẫu thuật nội soi PTNS... sau mổ phẫu thuật nội soi PTNS nội soi Việt Nam 2012, 2, tr.70-75 Nguyễn Khắc Nam, Nguyễn Văn Lâm, Huỳnh Văn Thái Điều trị TR sau mổ phẫu thuật nội soi PTNS nội soi Việt Nam 2012, 2, tr.93-96... Tổng số 34 BN phẫu thuật, đa số BN phẫu thuật lần (29 BN = 93,5%), BN phẫu thuật lần BN lại có tiền sử lần phẫu thuật bụng trước ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Các bệnh phẫu thuật tiền sử: