Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giá trị siêu âm trong chẩn đoán viêm túi thừa meckel ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TÚI THỪA MECKEL Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI Nguyễn Hữu Chí*, Đào Trung Hiếu* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị siêu âm chẩn đoán viêm túi thừa Meckel bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Kết quả: Từ 2009 đến tháng 5/2011 có 79 bệnh nhân đưa vào lơ nghiên cứu, 45 ca tiêu máu Viêm túi thừa Meckel 33 ca, không bệnh lý liên quan Meckel 40 ca, ca không phẫu thuật, nội soi chẩn đốn Tuổi trung bình 47,7 tháng (0,5 tháng-14 tuổi) Tỉ lệ nam:nữ 1,7:1 Đặc điểm lâm sàng viêm túi thừa Meckel: tiêu máu 90,9%, đau bụng 39,4%, sốt 27% Chẩn đoán siêu âm viêm túi thừa Meckel có độ nhạy 100%, đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89%, giá trị tiên đoán âm 100%, độ xác 94,9% Chẩn đốn siêu âm viêm túi thừa Meckel bệnh nhân tiêu máu (45 ca) có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đốn dương 90,9%, tiên đốn âm 100%, độ xác 93% Kết luận: Biến chứng xuất huyết tiêu hóa viêm túi thừa Meckel thường nặng, cần truyền máu can thiệp ngoại khoa Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao, nên sử dụng test thường qui chẩn đoán bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Từ khóa: Túi thừa Meckel, trẻ em, siêu âm, xuất huyết tiêu hóa ABSTRASCT VALUE OF ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF MECKEL’S DIVERTICULITIS IN CHILDREN WITH LOWER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE Nguyen Huu Chi, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 83 - 87 Objectives: To assess the role of abdominal ultrasound in the diagnosis of Meckel’s diverticulitis in children with lower gastrointestinal hemorrhage Methods: Cross-sectional descriptive study Results: From 2009 to May 2011, 79 cases were included in the study Of these, there were 45 cases with lower gastrointestinal bleeding, 33 cases with Meckel’s diverticulitis, 40 cases with unrelated Meckel’s diverticulum conditions and non-operative cases with diagnostic endoscopy Mean age was 47.7 months (0.5 months - 14 years old) Male: female was 1.7:1 Clinical signs of Meckel’s diverticulitis were lower gastrointestinal bleeding 90.9%, abdominal pain 39.4% and fever 27% The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of ultrasound in the diagnosis of Meckel’s diverticulitis were 100%, 91%, 89%, 100% and 94.9% respectively Those with lower gastrointestinal bleeding (45 cases) were 100%, 80%, 90.9%, 100% and 93% respectively Conclusions: Lower gastrointestinal hemorrhage is a frequently severe complication of Meckel’s diverticulum that needs blood transfusion and surgical intervention Ultrasound has a high diagnostic value and * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: 01286558536 Email: dr_huuchi@yahoo.com 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 should be used as a routine test in cases with lower gastrointestinal hemorrhage Key words: Meckel’s diverticulum, children, ultrasound lower gastrointestinal hemorrhage ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Xuất huyết tiêu hóa trẻ em thường gặp, có nhiều nguyên nhân từ bệnh lý nội khoa viêm ruột, viêm đại tràng xuất huyết đến bệnh lý ngoại khoa lồng ruột, polype đại tràng, viêm túi thừa Meckel bệnh lý dị dạng mạch máu…hiếm gặp Bệnh lý túi thừa Meckel đa dạng, từ đau bụng mạn, xuất huyết tiêu hóa âm ỉ rầm rộ, cần can thiệp ngoại khoa xuất huyết tiêu hoá ạt, viêm abces giả viêm ruột thừa, biến chứng tắc ruột, xoắn ruột, viêm phúc mạc…Chẩn đốn lâm sàng đơi lầm lẫn Đối tượng nghiên cứu Xuất huyết tiêu hóa viêm túi thừa Meckel, thường nặng, đòi hỏi có chẩn đốn xác can thiệp ngoại khoa kịp thời Chẩn đốn xác định dựa xạ hình, nhiên âm tính giả Hơn nữa, điều kiện Việt Nam, việc thực xạ hình chẩn đốn gặp nhiều khó khăn Siêu âm, phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn, chẩn đốn viêm túi thừa Meckel, chưa thấy tài liệu đề cập đến gía trị siêu âm chẩn đoán viêm túi thừa Meckel bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Do đó, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm xác định giá trị siêu âm chẩn đoán viêm túi thừa Meckel Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị siêu âm bụng chẩn đoán viêm túi thừa Meckel trẻ em Mục tiêu chuyên biệt Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, PV +, PV-, độ xác siêu âm chẩn đoán viêm túi thừa Meckel Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, PV +, PV-, độ xác siêu âm chẩn đốn viêm túi thừa Meckel có biến chứng xuất huyết tiêu hóa 84 Tất bệnh nhân nội trú siêu âm bụng Bệnh viện Nhi Đồng 1, có khảo sát tìm túi thừa Meckel Tiêu chí chọn bệnh Những bệnh nhân có chẩn đốn lâm sàng lúc gửi siêu âm: xuất huyết tiêu hóa dưới, đau bụng hố chậu phải theo dõi viêm ruột thừa Tiêu chí loại trừ Túi thừa Meckel bình thường phát tình cờ lúc phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu Thu thập kiện Theo bệnh án mẫu Cỡ mẫu Lấy trọn Phương tiện Máy siêu âm Mylab 50, đầu dò Linear 7.5 Mhz Tiêu chuẩn chẩn đoán Siêu âm Viêm túi thừa Meckel: Cấu trúc dạng ống tiêu hóa, gần đoạn ruột hồi tràng, vùng quanh rốn, khơng nhu động, thành dày, có lớp niêm mạc có hồi âm dày bất thường Viêm phúc mạc khu trú viêm túi thừa Meckel: Ổ tụ dịch bất thường vùng quanh rốn, mạc nối dày bao bọc, có cấu trúc ống tiêu hóa bát thường ruột thừa bình thường Viêm ruột thừa: đường kính ruột thừa > mm, có phản ứng dày mạc nối quanh ruột thừa, có sỏi ruột thừa Khi có diện dịch khu trú (ở hố chậu phải, hai rãnh đại tràng) kèm liệt khu trú hay lan tỏa, xem viêm phúc mạc Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Lồng ruột cấp, có hình ảnh cocard (cắt ngang) sandwith sign (cắt dọc), tháo lồng thành cơng phẫu thuật xác định chẩn đốn Tiêu chuẩn vàng mổ xác định viêm túi thừa Meckel Nghiên cứu Y học tuổi), tỉ lệ nam/nữ 50/29 Lý nhập viện Tiêu máu 42 Đau bụng 23 Nơn ói: Trường hợp khơng phẫu thuật, bệnh nhân xác định chẩn đoán bệnh lý khác giải thích bệnh cảnh lâm sàng nội soi lâm sàng ổn định, xuất viện Thiếu máu Một số định nghĩa chẩn đoán - Chẩn đoán siêu âm (+) viêm túi thừa Meckel thật: nhìn thấy thấy cấu trúc đặc điểm siêu âm (như mô tả trên) gợi ý chẩn đoán viêm túi thừa Meckel viêm phúc mạc tắc ruột viêm túi thừa dây xơ ống rốn mạc treo Viêm phúc mạc viêm túi thừa Meckel: - Chẩn đoán siêu âm (+) viêm túi thừa Meckel giả phẫu thuật không xác định viêm túi thừa Meckel bệnh nhân xác định chẩn đoán bệnh lý khác giải thích bệnh lý, phương tiện khác nội soi ổn định xuất viện sau ngày Viêm phúc mạc ruột thừa - Chẩn đoán siêu âm (-) không viêm túi thừa Meckel thật: phẫu thuật xác định khơng viêm khơng có túi thừa Meckel, có nguyên nhân khác rõ ràng nội soi xác định có ngun nhân giải thích bệnh lý bệnh ổn định xuất viện sau ngày không tái phát Khác Bệnh lý túi thừa Meckel: (n=39) Viêm túi thừa Meckel: 29 Tắc ruột dây dính Meckel: Lồng ruột túi thừa Meckel: Xoắn hoại tử túi thừa Meckel: Bệnh lý không túi thừa Meckel: (n=40) Viêm ruột thừa Xoắn ruột Tắc ruột Polype đại tràng Nang ruột đôi hồi tràng: Viêm abces ống niệu rốn: Vỡ bàng quang: Viêm ruột Hamartome U lành bạc huyêt 1 Đặc điểm lâm sàng viêm túi thừa Meckel - Chẩn đoán siêu âm (-) không viêm túi thừa Meckel giả: phẫu thuật xác định có viêm túi thừa Meckel Tiêu máu 30 ca (90,9%), đau bụng 13 ca KẾT QUẢ 63% đỏ bầm, 13,3% đỏ tươi, 16,6% phân đen Từ 2009 đến tháng 5/2011 có 79 bệnh nhân đưa vào lơ nghiên cứu, 45 ca tiêu máu Bệnh lý túi thừa Meckel 39 ca, không bệnh lý liên quan Meckel 40 (bảng 1), ca không phẫu thuật, nội soi chẩn đoán 6,6% đàm máu Số lần tiêu máu trung bình Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình 47,7 tháng (0,5 tháng - 14 Chuyên Đề Ngoại Nhi Tuổi trung bình 41,1 tháng (8,5 th-10 tuổi) (39,4%), sốt ca (27%) Tính chất tiêu máu: lần Tình trạng thiếu máu nhập viện 23 ca (69,7%) với Hct trung bình 23,8% Truyền máu trước nhập viện 30% 69,7% bệnh viện Tiền tiêu máu 12 ca (36%), đau bụng ca (21,2%), lồng ruột ca (3%) 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Giá trị siêu âm chẩn đoán Bảng 1: Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel Viêm túi thừa M Không viêm M Tổng số Siêu âm (+) 33 37 Siêu âm (-) 42 42 33 46 79 Bảng 2: Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel bệnh nhân tiêu máu (n=45) Siêu âm (+) Siêu âm (-) Viêm túi thừa Không viêm Meckel M 30 12 30 15 Tổng số 33 12 45 Spe 80%, sens 100%, PPV 90,9%, NPV100%, Acc 93% BÀN LUẬN Túi thừa Meckel, mô tả lần mặt giải phẫu mô học Johann Friedrich Meckel, bác sĩ giải phẫu bệnh lý người Đức, di tích phơi thai ống rốn mạc treo hay ống rốn nỗn hồng Trong giai đoạn bào thai, túi noãn nối với rốn ống rốn mạc treo Sau giai đoạn xoay ruột phúc mạc (6 tuần thai), ống rốn mạc treo thoái triển Nếu thối triển khơng hồn tồn khơng thối triển, để lại bất thường dò ống rốn ruột, tạo xoang, nang ống rốn-mạc treo thường gặp túi thừa Meckel Như vậy, túi thừa Meckel di tích phơi thai ống rốn mạc treo, chiếm 90% bất thường ống rốn mạc treo 2-3% dân số trẻ em, vị trí cách van hồi manh tràng 5075cm, bờ tự đoạn cuối hồi tràng Túi thừa ni động mạch rốn mạc treo (di tích động mạch nỗn hồng ngun thủy, từ nhánh hồi tràng động mạch mạc treo tràng trên) Túi thừa Meckel, lót niêm mạc mơ lạc chỗ, chiếm 60%, 62% niêm mạc dày, tụy 5%, vừa mô tụy niêm mạc dày 5%(2) Túi thừa Meckel, thường khơng có triệu chứng, phát ngẫu nhiên, 4-40% có biến chứng(1), 60% bệnh nhân có biến chứng xảy trẻ tuổi Xuất huyết tiêu hóa âm ĩ đáng kể, thường không đau chế loét niêm mạc hồi tràng tác động acid tiết từ đảo niêm mạc 86 dày lạc chỗ Khoảng 50% túi thừa không chứa mô dày, thường khơng gây xuất huyết Các biến chứng khác bao gồm nhiễm trùng, tắc ruột, xoắn ruột lồng ruột Chụp xạ hình với 99mTc pertechnetate, Jewett Dusszynsski áp dụng từ năm 1970, có độ nhạy 75% độ đặc hiệu 80%, dương tính có niêm mạc dày lạc chỗ Pertechnetate bị bắt giữ tế bào tiết nhày niêm mạc dày mô dày lạc chỗ Nhận thấy độ nhạy test cao trẻ em (80-90%) so với người lớn (60%) biểu xuất huyết tiêu hóa sớm trẻ em Trong điều kiện Việt Nam, xạ hình chẩn đốn khơng phổ biến, giá thành tỉ lệ âm tính cao, phụ thuộc mơ dày lạc chỗ, việc ứng dụng phương pháp chẩn đoán khác cần thiết Siêu âm, giá trị hạn chế, thường sử dụng để khảo sát tìm túi thừa Meckel(3) Túi thừa Meckel, bình thường khó phát siêu âm, bị viêm, hồn tồn, nhìn siêu âm Đó cấu trúc dạng ống tiêu hóa, nằm quanh rốn, thường rốn lệch phải, khơng nhu động thành dày mm Để thấy cấu trúc này, cần có đầu dò Linear, tần số 7,5-10 MHz, thăm khám cẩn thận, tập trung vùng chân rốn kỹ thuật đè ép nhẹ, để tách vùng hồi tràng Hình ảnh viêm túi thừa Meckel, mass dạng nang, có vách bên dày không kèm lớp echo kém, tương ứng với lớp lớp echo dày bên tương ứng lớp niêm niêm, gọi dấu hiệu “gut signature”, đơi có hình ảnh giọt nước cấu trúc dạng ống Theo Daneman cộng sự, siêu âm chọn lựa thực xạ hình âm tính bệnh nhân có triệu chứng dấu hiệu lâm sàng khơng điển hình Trong lơ nghiên cứu, siêu âm có giá trị chẩn đoán viêm túi thừa Meckel, với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89%, tiên đốn âm100%, độ xác 94,9% Trong trường hợp bệnh nhân xuất Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 huyết tiêu hóa viêm túi thừa Meckel, siêu âm có nhạy 100%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương 90,9%, tiên đoán âm100%, độ xác 93% Chúng tơi nhận thấy, hình ảnh viêm túi thừa Meckel bị nhầm lẫn với nang ruột đôi hồi tràng, bất thường bẩm sinh trình tạo ống, nằm bờ mạc treo, túi thừa Meckel nằm bờ tự ruột Nang ruột đơi hồi tràng chứa niêm mạc dày lạc chỗ, gây xuất huyết tiêu hóa, nữa, viêm nhiễm làm dày vách nang ruột Chỉ xác Nghiên cứu Y học định phẫu thuật viên Trong trường hợp viêm túi thừa Meckel viêm phúc mạc viêm thủng túi thừa Meckel, nhận thấy đặc điểm hình ảnh túi thừa Meckel khác với viêm ruột thừa, thường túi thừa Meckel viêm, nằm quanh rốn, có lớp niêm mạc dày bất thường, đặc biệt nhìn thấy ruột thừa bình thường, 80% ruột thừa bình thường trẻ em nhìn thấy siêu âm, đặc điểm thành bụng lớp mỡ mỏng, góp phần cho loại trừ bệnh lý ruột thừa H1.Cấu trúc ống tiêu hóa nằm cạnh rốn phải, có lớp niêm mạc dày bất thường H2.Hình đại thể mổ, qua đường vòng cung rốn, túi thừa viêm đỏ niêm mạc dày bất thường H3.Giải phẫu bệnh lý, cho thấy có niêm mạc dày lạc chỗ KẾT LUẬN Bệnh lý viêm túi thừa Meckel trẻ em, có khơng có xuất huyết tiêu hóa, chẩn đốn xác trước mổ siêu âm với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80-91%, giá trị tiên đoán dương 89-90,9%, tiên đốn âm 100%, độ xác 93-94,9% Nên sử dụng siêu âm test thường quy, khảo sát tìm túi thừa Meckel bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Trình tự khảo sát siêu âm tìm túi thừa Meckel Bước 1: Dùng đầu dò convex, khảo sát toàn ổ bụng, loại trừ dấu hiệu lồng ruột Bước 2: Dùng đầu dò Linear, tần số 7,5 MHz, khảo sát hố chậu phải, tìm dấu hiệu dày mạc nối, tìm ruột thừa dịch tự để loại trừ dấu hiệu viêm ruột thừa dấu hiệu viêm phúc mạc Chuyên Đề Ngoại Nhi Khảo sát vùng quanh rốn, tập trung vùng hạ vị, lệch phải, tìm cấu trúc ống tiêu hóa, đầu tịch, nằm xa góc hồi manh tràng, có vách dày, niêm mạc dày, khơng nhu động, khơng có hơi, xác định viêm túi thừa Meckel, túi thừa Meckel bình thường, khơng thấy siêu âm Hình ảnh viêm túi thừa Meckel, mass dạng nang, có vách bên dày khơng kèm vòng echo kém, tương ứng với lớp lớp echo dày bên tương ứng lớp niêm niêm, gọi dấu hiệu “gut signature”, đơi có hình ảnh giọt nước cấu trúc dạng ống TÀI LIỆU THAM KHẢO Fink AM, et al (1995) Bleeding Meckel’s diverticulum in infancy: unsual scintigraphic and ultrasound appearance Pediatric Radiology;25:155-156 Matsagas MI, et al (1995) Incidence, complications and management of Meckel’s diverticulum Arch Surg; 130: 143-146 Mostbeck GH, Liskutin J, et al (2000) Ultrasonographic diagnosis of a bleeding Meckel’s diverticulum, Pediatric Radiology;30:382 87 ... Giá trị siêu âm chẩn đoán Bảng 1: Chẩn đốn viêm túi thừa Meckel Viêm túi thừa M Khơng viêm M Tổng số Siêu âm (+) 33 37 Siêu âm (-) 42 42 33 46 79 Bảng 2: Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel bệnh nhân. .. siêu âm chẩn đoán viêm túi thừa Meckel có biến chứng xuất huyết tiêu hóa 84 Tất bệnh nhân nội trú siêu âm bụng Bệnh viện Nhi Đồng 1, có khảo sát tìm túi thừa Meckel Tiêu chí chọn bệnh Những bệnh. .. điểm siêu âm (như mơ tả trên) gợi ý chẩn đốn viêm túi thừa Meckel viêm phúc mạc tắc ruột viêm túi thừa dây xơ ống rốn mạc treo Viêm phúc mạc viêm túi thừa Meckel: - Chẩn đoán siêu âm (+) viêm túi