Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu trình bày về Một bệnh nhân nữ 29 tuổi có tiểu không kiểm soát liên tục cùng với các bãi tiểu bình thường từ nhỏ. Soi bàng quang cho thấy 2 lỗ niệu quản bình thường và 2 niệu quản bất thường, với lỗ niệu quản lạc chỗ bên phải cắm ở lỗ niệu đạo. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nối niệu quản bể thận điều trị niệu quản lạc chỗ an toàn và có thể thực hiện tiếp và mang đến cho bênh nhân những lợi ít trong thời gian hậu phẫu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 MỘT TRƯỜNG HỢP TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT 29 NĂM Ở BỆNH NHÂN NỮ CĨ THẬN-NIỆU QUẢN ĐƠI DO NIỆU QUẢN PHẢI LẠC CHỖ Trương Minh Khoa*, Lê Quang Dũng*, Nguyễn Phước Lộc*, Trương Cơng Thành*, Võ Hồng Tâm*, Trần Hiếu Nghĩa*, Đàm Văn Cương**, Trần Huỳnh Tuấn**, Lê Quang Trung**, Nguyễn Trung Hiếu** TÓM TẮT Niệu quản lạc chỗ niệu quản cắm vào vị trí bất thường thường xuất phát từ hệ thống thận đơi Thay lỗ niệu quản đỗ vào bàng quang, cắm niệu đạo, âm đạo hay tử cung Điều gây chảy nước tiểu liên tục Lúc can thiệp phẫu thuật cần thiết Một bệnh nhân nữ 29 tuổi có tiểu khơng kiểm sốt liên tục với bãi tiểu bình thường từ nhỏ Soi bàng quang cho thấy lỗ niệu quản bình thường niệu quản bất thường, với lỗ niệu quản lạc chỗ bên phải cắm lỗ niệu đạo Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nối niệu quản bể thận điều trị niệu quản lạc chỗ an tồn thực tiếp mang đến cho bênh nhân lợi thời gian hậu phẫu Từ khóa: Niệu quản lạc chỗ, rỉ giọt nước tiểu, nối niệu quản bể thận nội soi, hệ thống thận đôi ABSTRACT ONE CASE OF URINARY INCONTINENCE IN A 29-YEAR-OLD DOUBLE -URETER WOMAN CAUSED BY RIGHT ECTOPIC URETER Truong Minh Khoa, Le Quang Dung, Nguyen Phuoc Loc, Truong Cong Thanh, Vo Hoang Tam, Tran Hieu Nghia, Dam Van Cuong, Tran Huynh Tuan, Le Quang Trung, Nguyen Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 124 - 130 Ectopic ureter is an abnormally located terminal portion of the ureter and often arises from a duplex system Instead of the ureter opening in the bladder, it opens in the urethra, vagina, or uterus The result is constant dribbling of urine Surgical intervention is required to treat this condition A 29-year-old woman presented with continuous dribbling of urine along with normal voiding pattern since childhood Cystourethroscopy showed normal and abnormal ureteric openings with right ectopic opening into urethra orifice Retroperitoneal Laparoscopic ureteropyelostomy for ectopic ureter is safe and reproducible and offers the patient the typical postoperative benefits of laparoscopic surgery Key words: Ectopic ureter, dribbling of urine, laparoscopic ureteropyelostomy, duplex system thường niệu quản lạc chỗ niệu quản xuất phát ĐẶT VẤN ĐỀ từ thận Niệu quản lạc chỗ thường gây bế Niệu quản lạc chỗ niệu quản không đỗ tắc dòng làm ứ nước thận trên, gây triệu vào bàng quang vùng tam giác bàng quang(5,1,2) chứng chỗ tùy theo vị trí giải phẫu Khi niệu Niệu quản lạc chỗ thường gặp dị tật bẩm quản lạc chỗ đỗ vào vùng niệu đạo thắt sinh thận – niệu quản đôi - dị tật hệ tiết niệu vân, kiểm soát tiểu tự chủ, gây tiểu không với tỉ lệ cộng đồng khoảng 0,5%(6) Thơng kiểm sốt Lúc nước tiểu chảy * Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ ** Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tác giả liên lạc: Ths.Bs Trương Minh Khoa ĐT: 0989171007 124 Email: bstruongminhkhoa@yahoo.com Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đợt tùy theo tiết nước từ thận Trong năm 2010, khoa Ngoại niệu BV ĐK TƯ Cần Thơ chẩn đoán điều trị thành cơng tiểu khơng kiểm sốt niệu quản lạc chỗ cắm vào niệu đạo bệnh nhân nữ có thận niệu quản đơi bên phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Nghiên cứu Y học - CT scan hệ niệu có dựng hình: niệu quản thận đơi bên, niệu quản lưu thông tốt Niệu quản (P) thận dãn rộng bình thường BỆNH ÁN Bệnh nhân: Nguyễn Thị V., 29 tuổi Nghề nghiệp: làm ruộng Vào viện ngày: 26-5-2010; Mổ ngày: 02-62010; Ra viện: 11-6-2010 Lý vào viện: tiểu khơng kiểm sốt từ nhỏ Bệnh sử: Bệnh nhân từ nhỏ có tiểu khơng kiểm sốt nước tiểu thường tự chảy giọt, tăng dần theo tuổi, điều trị nội không giảm Bệnh nhân thường xuyên mang băng gạc để thấm nước tiểu chảy Bệnh đến khám bệnh viện ĐK TƯ Cần Thơ nhập viện (a) Nhìn từ trước Tiền sử: Thỉnh thoảng có đợt tiểu gắt, buốt tự hết Bệnh có thói quen uống nước Bệnh lập gia đình năm có Tình trạng nhập viện: Bệnh tiếp xúc tốt, không sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn, nước tiểu tự chảy thấm ướt băng vệ sinh (khoảng 10 gạc/ ngày) Chẩn đốn lâm sàng: Tiểu khơng kiểm soát chưa rõ nguyên nhân Bệnh định làm xét nghiệm: - Tb máu ngoại vi, urê, creatinin, glucose máu, Ion đồ, X quang phổi, ECG: giới hạn bình thường - Siêu âm: Phát thận – niệu quản đôi (P), niệu quản (P) lạc chỗ đỗ vào niệu đạo thành (P) dãn 1,2 cm có sỏi nhỏ 0,3 x 0,5 cm Thận bên không ứ nước siêu âm Siêu âm lại sau ngày, sỏi nhỏ niệu quản lạc chỗ (P) không - KUB: có cản quang vùng thận bên mờ, dạng chất lòng ống tiêu hóa (b)Nhìn từ sau Hình 1: a-b CT Scan hệ niệu dựng hình, niệu quản (P) thận dãn to bình thường, niệu quản thận bên phía sau gần bàng quang xuống niệu quản thận - Soi niệu đạo bàng quang: Chuyên Đề Thận Niệu 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 + Lần thấy niệu đạo rộng bình thường, có viêm đỏ niệu đạo bàng quang + Lần 2, vùng tam giác bàng quang có miệng niệu quản vị trí bình thường miệng niệu quản vị trí 3h vùng cổ bàng quang 9h vùng cách lỗ niệu đạo 0,5cm Đặt dây dẫn (guidewire) lên miệng niệu quản bất thường vào chụp UPR (b) (a) Hình 2: a-b Hình UPR khơng thuốc với dây guidewire miệng niệu quản nằm vị trí bất thường (a) UPR bệnh nhân; (b) Hình giải phẫu minh họa “Nguồn: Skadalakis’s surgical anatomy, 2006”(4) Chẩn đoán xác định: Tiểu khơng kiểm sốt niệu quản (P) lạc chỗ miệng niệu đạo – Thận niệu quản đôi bên Điều trị trước mổ (6 ngày) có viêm bàng quang thực thủ thuật xâm lấn (soi bàng quang) - Kháng 2g/ngày sinh: Cefotaxim - Vào khoang sau phúc mạc hông (P) qua trocar (2 trocar 10mm trocar 5mm) - Bộc lộ bể thận dưới, niệu quản thận có thơng niệu quản (hình 3) Cắt bể thận-niệu quản thận trên, khâu nối tận-bên vào bể thận dưới, có lưu thông JJ bên (Fortaxim) - Kháng viêm – đau: Meloxicam (mobic) 15mg/ngày, Paracetamol (tydol) 1,3g/ngày Bệnh định mổ ngày 02-6-2010, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình nối bể thận – niệu quản (P) thận xuống bể thận – niệu quản (P) Thời gian phẫu thuật: Khởi mê 8h30 – Rạch da đặt trocar: 8h50 – Kết thúc: 11h20 Tường trình phẫu thuật: - Nằm sản khoa, tê chỗ gel lidocain, soi niệu đạo (P), đặt thông niệu quản 6Fr lưu lên miệng niệu quản vị trí bình thường, thông tiểu Foley lưu - Mê NKQ, bệnh nằm nghiêng (T) theo tư mổ thận thơng thường 126 Hình 3: Thận-niệu quản đôi - Đặt thông niệu quản 6Fr vào đoạn niệu quản cắt thông miệng niệu đạo ngồi, rút thơng niệu quản lộn tay áo niệu quản miệng niệu đạo, cắt cột sát gốc niệu quản (P) - Dẫn lưu cạnh thận (P) Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Chẩn đốn sau mổ: Thận niệu quản đơi bên – niệu quản (P) lạc chỗ vùng niệu đạo Thuốc sau mổ: kháng sinh, giảm đau: Diễn tiến sau mổ: - Ngày 1-4: Dẫn lưu cạnh thận dịch, tiểu vàng qua thông tiểu - Ngày 5: rút dẫn lưu, bơm rửa rút thông tiểu - Ngày 6-8: bệnh tự tiểu, rỉ nước tiểu ngồi, giảm so với trước mổ nhiều dung 3-5 băng vệ sinh/ngày - Ngày 9: Xuất viện Theo dõi sau viện: - tháng: tiểu gắt buốt, tiểu gấp, hết rỉ nước tiểu tự nhiên, siêu âm thận (P) khơng ứ nước, lưu JJ (P) - tháng: tái khám lần 2, tiểu gắt buốt, tiểu gấp, nhập viện với lý rút JJ (P) khó sỏi đóng quanh chân ống JJ + Chẩn đốn vào viện: Sỏi bàng quang + Bệnh rút JJ (P) bóp sỏi bàng quang Nghiên cứu Y học Chowdhary (2001) ghi nhận 118/127 trường hợp niệu quản lạc chỗ có thận đơi, có 11/127 trường hợp khơng có thận đơi(1) - Giải phẫu hình thái: + Thận niệu quản đơi hay hai bên Hai đơn vị thận có niệu quản riêng biệt gọi thận niệu quản đơi hồn tồn hay niệu quản hợp lại làm đỗ vào bàng quang gọi thận-niệu quản đơi khơng hồn tồn Đơn vị thận phụ nằm bên thường nhỏ thận dưới(6) + Ở nữ, miệng niệu quản lạc chỗ đỗ vào thắt niệu đạo (ở cổ bàng quang, niệu đạo gần) hay ngồi thắt gây tiểu khơng kiểm soát Theo Ellerker (1958), 363 trường hợp niệu quản lạc chỗ nữ, có 35% trường hợp miệng niệu quản niệu đạo, 34% vùng tiền đình, 25% âm đạo, 5% tử cung, 2% vào ống Garner túi thừa niệu đạo Ở bệnh nhân này, có vị trí niệu quản cực đỗ vào vùng cổ bàng quang (T) niệu đạo thắt (P) BÀN LUẬN Về bệnh học - Dịch tể học: + Dị tật nhiều thận thường gặp thận-niệu quản đôi với tỉ lệ 2-4% khám hệ tiết niệu khoảng 0,5% cộng đồng, gặp thận niệu quản thận niệu quản 4(6) + Niệu quản lạc chỗ thường xuất nữ nhiều nam, từ đến 12 lần Theo nghiên cứu nhiều tác giả: Eisendrath (1938), Mills (1939), Burford (1949), Lowsley & Kerwin (1956) Ellerker (1958), 494 trường hợp niệu quản lạc chỗ, có 363 nữ 128 nam, tỉ lệ nữ - nam 2,9/1 + Trong tất trường hợp niệu quản lạc chỗ có khoảng 80% kết hợp với thận-niệu quản đôi Theo Schulman (1976) Ahmed & Barker (1992) 80% niệu quản lạc chỗ có thận-niệu quản đơi nữ, nam hầu hết thận đơn Chuyên Đề Thận Niệu Hình 4: Các vị trí (chấm đen) miệng niệu quản lạc chỗ nữ “Nguồn: Campbell’s Urology, 2007” (Error! Reference source not found.) - Vị trí lỗ niệu quản: + Định luật Weigert-Meyer: miệng niệu quản cực nằm bên miệng niệu quản cực trên.Nhưng có 85% trường hợp có thậnniệu quản đôi theo định luật này(3) + 15% trường hợp lại: Khi miệng niệu quản khơng nằm cạnh nhau, miệng niệu quản cực nằm nơi đâu đường dự đoán, mà Stephen (1958, 1963) 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 gọi đường lạc chỗ (ectopic pathway) Đường nằm –hình sừng cừu, bên niệu quản bình thường + CT scan: xác định chức thận hình thái thận-niệu quản, đặc biệt với CT scan dựng hình + Soi niệu đạo-bàng quang: giúp đánh giá vị trí lỗ niệu quản xác định nguyên nhân gây tiểu khơng kiểm sốt Qua soi bàng quang kết hợp chụp bể thận-niệu quản ngược dòng giúp cho phẫu thuật phân biệt niệu quản gây tiểu không kiểm soát Về điều trị - Chủ yếu điều trị phẫu thuật (mổ mở, mổ nội soi qua phúc mạc sau phúc mạc), có hướng phẫu thuật: Hình 5: Đường lạc chỗ Stephen “Nguồn: Am J Roentgenol., 1972” Về chẩn đoán - Lâm sàng: Niệu quản lạc chỗ có biểu lâm sàng từ nhỏ tùy theo vị trí giải phẫu bất thường lỗ niệu quản + Tiểu khơng kiểm sốt: nước tiểu rỉ liên tục, lượng nước tiểu thường khơng nhiều dần theo tuổi phần thận có niệu quản lạc chỗ dần chức Bệnh tiểu bình thường với số lượng bình thường/ ngày + Nhiễm khuẩn cấp đường niệu thường tái phát + Các triệu chứng khác: đau bụng, nhiễm khuẩn mãn tính, chậm lớn + Niệu quản lạc chỗ gây bế tắc gây ứ nước thận, niệu quản - Hình ảnh cận lâm sàng: + Siêu âm: giúp gợi ý thận đôi bên, đánh giá trình trạng nhu mơ thận độ bế tắc thận niệu quản + UIV: đánh giá chức thận thận phụ 128 + Khi thận chức năng: Cắt bỏ phần thận có niệu quản lạc chỗ (hay cắt thận hệ thống thận đơn) thường khuyến khích (Sullivan, 1978; Paire, 1997; Johnathan, 2006) + Cắm lại niệu quản bàng quang trường hợp sau: (1) Chức thận tốt hệ thống thận đơn niệu quản lạc chỗ (2) Bệnh nhỏ tuổi, chọn phẫu thuật bảo tồn để tránh gây thương tổn cuống thận làm thận, với điều kiện niệu quản không to không viêm xơ dày(5) + Khâu nối chuyển lưu bể thận-niệu quản định niệu quản lạc chỗ hay nang niệu quản có chức thận cực tốt Tuy nhiên cực thận đảm nhiệm 1/3 chức thận Nên kỹ thuật khâu nối bể thận niệu quản khó khăn để thực hiện, khả cắt thận cực cần chọn lựa + Mở niệu quản lạc chỗ định vài trường hợp tắc nghẽn đường niệu hay cần giải áp thận để cải thiện chức thận - Do đó, cần có chẩn đốn hình thái, chức thận-niệu quản đơi để có chọn lựa điều trị phù hợp Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Về kết điều trị - Triệu chứng són nước tiểu vài tuần đầu sau mổ thường giảm chức co thắt vùng cổ bàng quang viêm nhiễm vùng niệu đạo bàng quang, đặc biệt có ống JJ lưu bên kích thích niêm mạc cổ bàng quang(6) Ở bệnh nhân này, sau tuần són nước tiểu chấm dứt - Sỏi đóng vào ống JJ (P) sau tháng, chúng tơi nghĩ thói quen uống nước bệnh nhân từ nhỏ tâm lý uống nhiều nước nhiều đặc biệt có vật lạ (ống JJ) lưu tạo điều kiện thuận lợi tạo thành sỏi bàng quang Sỏi bàng quang gây triệu chứng tiểu gấp, gắt buốt nhập viện lần Triệu chứng rối loạn tiểu chấm dứt sau bóp nát sỏi lấy JJ (P) Tuy nhiện, phòng ngừa tạo sỏi thận-niệu quản cần xem xét bệnh nhân này, bệnh khuyến khích uống nhiều nước theo dõi siêu âm định kỳ (a) KẾT LUẬN (b) Hình 6: a-b Điều trị phẫu thuật thận-niệu quản đôi (a) Cắt thận cực trên; (b) Khâu nối bể thận– niệu quản “Nguồn: Operative urology at the Cleveland Clinic, 2006” - Chúng điều trị bệnh nhân với mục tiêu chấm dứt tiểu khơng kiểm sốt bảo tồn chức thận với lý do: + Bệnh nhân trẻ, 29 tuổi + Chức thận phụ tốt, thể CT scan tiết thuốc cản quang tốt + Nhu mơ thận dầy, thận khơng ứ nước siêu âm + Thận-niệu quản đôi (T) không điều trị niệu quản cực (T) đỗ vùng cổ bàng quang – thắt niệu đạo – không gây chảy nước tiểu Hơn nữa, thận-niệu quản (T) không dãn, khơng ứ nước siêu âm Tiểu khơng kiểm sốt nữ từ nhỏ cần nghĩ đến dị tật bẩm sinh niệu quản lạc chỗ để thực cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây nên Điều trị chuyển lưu nước tiểu lạc chỗ phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc phẫu thuật xâm hại nên thực thay mổ mở TÀI LIỆU THAM KHẢO Chuyên Đề Thận Niệu Chowdhary SK, Lander A, Parashar K, Corkery JJ (2001), “Single-system ectopic ureter: a 15-year review”, Pediatr Surg Int., Vol 17(8), pp 638-41 Tanagho EA, McAninch JW (2004), Disorders of the Ureter & Ureteropelvic Junction, Smith’s General Urology, p560-575 Meyer R (1946), “Normal and abnormal development of ureter in huma embryo: mecharictis consideration”, Anat Rec., Vol 96, pp 355-371 Skandalakis JE (2006), “Female genital system”, Skandalakis’s surgical anatomy, McGraw-Hill, Ch 26 Trần Quán Anh (2003), “Niệu quản lạc chỗ”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học Hà Nội, tr 608-620 Trần Ngọc Bích (2008), “Thận niệu quản ba bốn (thông báo hai bệnh nhân)”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12 (4), tr 464-470 Trần Đức Hòe (2003), “Dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu – sinh dục”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học Hà Nội, tr 573-589 129 ... lệ nữ - nam 2,9/1 + Trong tất trường hợp niệu quản lạc chỗ có khoảng 80% kết hợp với thận- niệu quản đôi Theo Schulman (1976) Ahmed & Barker (1992) 80% niệu quản lạc chỗ có thận- niệu quản đơi nữ, ... thận dưới(6) + Ở nữ, miệng niệu quản lạc chỗ đỗ vào thắt niệu đạo (ở cổ bàng quang, niệu đạo gần) hay thắt gây tiểu khơng kiểm sốt Theo Ellerker (1958), 363 trường hợp niệu quản lạc chỗ nữ, có. .. miệng niệu quản cực nằm bên miệng niệu quản cực trên.Nhưng có 85% trường hợp có thậnniệu quản đơi theo định luật này(3) + 15% trường hợp lại: Khi miệng niệu quản không nằm cạnh nhau, miệng niệu quản