Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết báo cáo về một trường hợp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng sau phẫu thuật đa chấn thương đó là một bệnh nhân nam 54 tuổi với chẩn đoán rò mật, rò tụy sau phẫu thuật khâu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy do tai nạn giao thông.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN SUY DINH DƯỠNG NẶNG SAU PHẪU THUẬT ĐA CHẤN THƯƠNG Lưu Ngân Tâm* TĨM TẮT Tăng chuyển hóa bao gồm tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi, tăng dị hóa các chất như đường glucose, acid béo và glutamine, tăng ly giải đạm ở các mơ ngoại vi, tăng dự trữ muối nước… gặp sau phẫu thuật đa chấn thương(4, 6). Suy dinh dưỡng là kết quả của sự mất cân bằng dinh dưỡng giữa cung cấp dinh dưỡng khơng đáp ứng với tăng chuyển hóa (3). Tuy nhiên, chăm sóc dinh dưỡng là quan trọng trong điều trị bệnh nhân phẫu thuật(7, 8, 10). Đây là một bệnh nhân nam 54 tuổi với chẩn đốn rò mật, rò tụy sau phẫu thuật khâu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy do tai nạn giao thơng. Sau một tuần nằm viện bệnh nhân bị sụt 4kg thể trọng, albumin trong máu giảm xuống còn 2,8g/dL. Cùng với các biện pháp điều trị như kháng sinh, dẫn lưu, cân bằng nước điện giải… bệnh nhân sau đó được cung cấp 1800 đến 2200kcal, 65 đến 75g đạm và đầy đủ vi chất dinh dưỡng so với giá trị dinh dưỡng cung cấp khoảng 1300kcal; 55g đạm trong ngày trong một tuần đầu nằm viện. Kết quả sau gần một tháng phối hợp điều trị bệnh nhân đã được xuất viện về với tăng 3kg thể trọng; lượng dịch rò giảm từ 1000ml còn 300ml; nồng độ albumin trong huyết thanh tăng từ 2,8g/dL lên 3,2g/dL. Từ khóa: suy dinh dưỡng nặng, phẫu thuật đa chấn thương, chăm sóc dinh dưỡng. ABSTRACT NUTRITION CARE IN SEVERE MALNOURISHED PATIENT AFTER MULTITRAUMA SURGERY: A CASE REPORT. Luu Ngan Tam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 642 ‐ 647 Hypermetabolism is characterized by increased resting energy expenditure, substrate hypercatabolism as glucose, fatty acid, glutamine, increased protein breakdown, salt and water retention after multitrauma operation(4,6). Malnutrition is a consequence of an unbalance between insufficient nutritional intake and hypermetabolism(3). Nutrition care, however, plays an important role in therapy of surgical patient(7,8,10). This was a male‐ 54 age patient with diagnosis as biliary, pancreatic fistula after suture of the ruptured left liver, ruptured stomach, pancreatic head due to traffic accident. Body weight loosed 4kg, serum albumin reduced 2,8g/dL after one week hospital stay. Besides antibiotic therapy, drainage, electrolyte water balance… after nutrition consultation the patient achieved 1800 to 2200kcal, 65 to 75g protein and micronutrients by RDA (recommendation Daily Allowance) versus 1300kcal; 55g protein during the first one week. As the result of one month therapy, body weight gained 3kg; fluid fistula reduced 1000ml to 300ml; serum albumin raised 2,8g/dL to 3,2g/dL. Key words: severe malnutrition, multitrauma surgery, nutrition care. tuần phẫu thuật, dinh dưỡng qua đường tĩnh ĐẶT VẤN ĐỀ mạch phối hợp nhiều chất thay cho dinh dưỡng Trong gần một thập kỷ, vấn đề dinh dưỡng tĩnh mạch tồn phần với phần lớn là glucose và cho bệnh nhân sau phẫu thuật ngày càng được một ít acid amin, đã cho thấy mang lại những quan tâm hơn. Từ việc phát hiện và điều trị suy kết quả tích cực hơn trong điều trị bệnh nhân dinh dưỡng nặng bệnh nhân trước mổ, cho đến phẫu thuật đường tiêu hóa(7,8,10,16). Song dinh cho ăn sớm so với chỉ định nhịn ăn sau gần một * Khoa Dinh dưỡng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. Bs. Lưu Ngân Tâm; ĐT: 0989590507. E‐mail: tamnganluu@yahoo.com 642 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 dưỡng qua đường miệng ở nhóm bệnh nhân này thường bị hạn chế bởi tình trạng buồn nơn, chướng bụng hay cảm giác khó tiêu hóa sau ăn là rất thường gặp trong vài ngày đầu sau mổ. Trong khi tăng chuyển hóa như tăng chuyển hóa năng lượng, tăng dị hóa các chất là kết quả của một sự thay đổi rất lớn về thần kinh giao cảm, vùng hạ đồi, cũng như nội tiết như cortisol, catecholamin, glucagon, insulin… làm tăng nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân (4,6). Thiếu cung cấp dinh dưỡng sẽ gây ra tình trạng sụt cân nặng, dẫn đến suy dinh dưỡng nặng ở bệnh nhân có tăng chuyển hóa dù trong thời gian ngắn sau mổ(3). Nhiều bằng chứng cho thấy suy dinh dưỡng nặng là một yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật(5,9,10,11,12,13,14,15). Suy dinh dưỡng nặng là một yếu tố thuận lợi cho tình trạng nhiễm khuẩn, hạn chế q trình lành vết thương sau mổ, làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn và xì rò(9, 11, 12, 13, 14, 15). Vì vậy để đáp ứng với tăng nhu cầu dinh dưỡng, theo dõi khả năng dung nạp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân là cần thiết. Trong đó quan tâm chăm sóc dinh dưỡng kịp thời và phù hợp sẽ góp phần quan trọng trong tiến trình lành bệnh ở bệnh nhân ngoại khoa. Nhân một trường hợp hội chẩn dinh dưỡng cho một bệnh nhân nam 54 tuổi, bị sụt 4kg thể trọng trong một tuần đầu nằm viện với chẩn đốn rò mật, rò tụy sau phẫu thuật khâu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy do tai nạn giao thông, sẽ phần nào làm rõ hơn vấn đề này. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Võ Văn G, nam, sinh năm 1957. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Nhập viện ngày 10/10/2011. Xuất viện ngày 15/11/2011. Lý do nhập viện Bệnh viện đa khoa tỉnh chuyển với chẩn đoán hậu phẫu ngày 1 khâu vỡ gan, vỡ dạ dày, vỡ tụy. Nghiên cứu Y học Bệnh sử Bệnh nhân được mổ cấp cứu vỡ gan trái, vỡ đứt đôi tiền môn vị, vỡ tụy, do tai nạn giao thông ngày 09/10/2011 tại bệnh viện tỉnh và được khâu gan trái, khâu đầu tụy, dẫn lưu ổ tụy, khâu nối dạ dày 2 lớp, mở dạ dày ra da sau đó được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy để được điều trị tiếp. Tiền căn Khơng có bệnh lý gì. Tình trạng lúc nhập viện ‐ Bệnh nhân lừ đừ, khó tiếp xúc. Da niêm hồng nhạt, vẻ mặt nhiễm khuẩn. ‐ Thở oxi qua cannule 2 lít/phút. ‐ Mạch: 110lần/phút; nhiệt độ: 37oC; huyết áp: 120/70mmHg; nhịp thở: 20 lần/phút. ‐ Bụng chướng nhẹ; vết mổ khô, ấn đau vùng gần vết mổ, không dấu đề kháng thành bụng. ‐ Dẫn lưu tụy ra 300ml dịch nâu đen; dẫn lưu dưới gan ra 200ml dịch nâu. Cận lâm sàng ‐ Công thức máu (CTM): Hồng cầu (HC): 4,43T/L; Hct: 39,8%; Hb: 138g/L; MCV 89,9fL; MCH 31,2pg; MCHC 348g/L. Bạch cầu (BC): 13,78G/L (N 83,9%; L 8,2%; Mono 5,9%; E 0,3%; Baso 0,3%). Tiều cầu (TC): 188 G/L ‐ Đơng máu: PT: 16,6 giây; INR 1,46; APTT 30,5 giây; Lee white: 9 phút. ‐ Sinh hóa: Đường huyết (ĐH): 156mg/dL; ALT 911U/L, AST 225U/L; Amylase/ máu 447U/L; BUN 27mg/dL; Creatinine: 1,36mg/dL; Na+ 138; K+ 6,1; Cl‐ 107; Ca2+ 1,7mmol/L. ‐ X‐quang ngực: tràn khí màng phổi phải, gãy cung trước xương sườn 3,4,5,6 bên phải. ‐ CT scan: dập vỡ gan trái độ 3, tụ dịch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 643 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 quanh tụy, dịch ổ bụng nhiều. rõ, bờ đều. Tràn dịch màng phổi phải lượng ít. Chẩn đốn Theo dõi rò mật, gãy cung trước xương sườn 3,4,5,6, tràn khí màng phổi phải./ hậu phẫu ngày 1 khâu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy. Chẩn đốn Rò mật, rò tụy, tràn khí màng phổi phải lượng nhiều, gãy xương sườn 3, 4, 5, 6 / hậu phẫu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy. Diễn tiến lâm sàng và điều trị: từ ngày 11 đến 17/10. Điều trị Dẫn lưu màng phổi phải (DLMP Phải) Lâm sàng Tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Thở oxi qua mũi Prepenem 1,5g; Aminoleban 8,5% 500ml, Lipofundin 10% 500ml; Glucose 5% 1000ml. Ăn uống kém, có cảm giác buồn nơn, than đau bụng vùng hạ sườn và hố chậu phải và chỗ vết mổ. Khám khơng có dấu đề kháng thành bụng. Cân bằng điện giải; Esomarksan 40mg; Vitamin C 1g. Cháo thịt. Hội chẩn dinh dưỡng: 18/10 Tỉnh, tiếp xúc tốt. Dẫn lưu dưới gan 250 giảm 100ml dịch nâu đen và còn ra ít dịch xanh rêu. Sụt 4kg khoảng 8%/1 tuần (cân nặng trước tai nạn: 50kg; 1,7m; BMI 17,3); hiện BMI: 15,9. Dẫn lưu ổ tụy 150‐ 250ml dịch nâu đen tăng dần đến 1000ml dịch vàng trong. Triệu chứng ở đường tiêu hóa: buồn nơn, khơng nơn ói. Sonde dạ dày ra da ra dịch vàng lợn cợn, sau đó hết ra dịch. Thể trạng: gầy, mất lớp mỡ dưới da và teo cơ nặng, khơng phù chi. Cận lâm sàng CTM: HC: 4,43‐ 3,18T/L; Hb: 138‐ 86g/dL; Hct: 39,8‐ 26,5%; BC 13,78‐ 14,72G/L. Đông máu PT 16,6 giây; INR 1,46; APTT 30,5 giây Na 133; K 2,7; Cl 97; Ca 1,9mmo/L; ĐH 156‐ 131 mg%; BUN 27‐16 mg%; Creatinin 1,36mg% ‐ 0,65mg%; ALT 911‐ 81U/L; AST 225‐ 47 U/L. Bilirubin TP: 123,5mg/dL (TT: 112; GT 11,5mg/dL) giảm còn 1,07mg/dL (TT 0,32; GT 0,75mg/dL). Năng lượng: 1300kcal /ngày, đạm (P): 55g /ngày, béo (L): 63g, glucid (G): 110g, trong đó: ‐ Ăn đường miệng: Cháo thịt 300ml (240kcal; 7,5gP; 6,3gL) + Ensure 200ml (200kcal; 7,5P; 6,7gL) ‐ Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi: Aminoleban 8% 500ml (160kcal; 40gP); Lipofundin 10% 500ml (500kcal; 50gL); G5% 500ml*2 (200 kcal; 50gG); Vitamin và vi lượng. DLMP phải; DL dưới gan: ít dịch xanh rêu; DL tụy: 1000ml dịch vàng trong. Tiêu tiểu: bình thường. Albumin/máu: 2,8g/dL Amylase dịch: 146.250U/L; Amylase/máu 62UI/L;. X‐quang ngực: Tràn khí dưới da thành ngực P, tràn khí màng phổi P, xẹp phổi P. Siêu âm bụng: ít dịch dưới gan, quanh lách, ít dịch giữa các quai ruột, vùng đầu tụy có 1 khối tụ dịch lớn đường kính 77mm, lợn cợn, giới hạn 644 Cung cấp dinh dưỡng trước đó: Các vấn đề liên quan dinh dưỡng Suy dinh dưỡng nặng thể thiếu năng lượng và đạm: ‐ SGA‐C (sụt cân 8%/1 tuần, buồn nôn, teo cơ và mất lớp mỡ dưới da nặng). ‐ Năng lượng: 1300kcal/ngày (26kcal/kg/ngày # 50kg); Đạm: 55g/ngày Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học (1,1g/kg/ngày). 400ml dịch vàng trong. ‐ Albumin/máu: 2,8g/dL; Lympho bào