Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị và bảo tồn một số chức năng thanh quản trong phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trán bên tái tạo bằng vạt cơ dưới móng trong ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN TRÁN BÊN TÁI TẠO BẰNG VẠT CƠ DƯỚI MĨNG Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường ** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bảo tồn số chức quản phẫu thuật cắt quản bán phần trán bên tái tạo vạt móng ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 31 trường hợp ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm (T1a, T1b) bệnh viện Chợ Rẫy từ 06/2007 đến 06/2010 Kết quả: 31 trường hợp cắt trán bên có tái tạo vạt móng Tất bệnh nhân rút ống mở khí quản ống nuôi ăn Chức phát âm đánh giá qua yếu tố chủ quan (với 93,5% bệnh nhân hài lòng với giọng nói sau phẫu thuật) yếu tố khách quan (với cường độ mức âm theo giọng nói trước sau phẫu thuật không thay đổi) Kết luận: Cắt quản bán phần trán bên tái tạo vạt da móng ung thư tầng mơn giai đoạn sớm phương pháp điều trị hiệu quả, bảo tồn chức quản, sớm đưa bệnh nhân tái hòa nhập với xã hội Từ khóa: ung thư tầng môn, cắt quản bán phần trán bên tái tạo vạt móng ABSTRACT GLOTTIC RECONSTRUCTION AFTER FRONTOLATERAL PARTIAL LARYNGECTOMY WITH STERNOHYOID MUSCLE FLAP IN MANAGEMENT EARLY GLOTTIC CANCER Tran Anh Bich, Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 48 - 52 Objective: To evaluate the results of glottis reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap and preserve the function of the larynx for the management of early glottic cancer Method: Cases series prospective, descriptive study was operated on 31 cases early glottic cancer by used partial laryngectomy reconstruction techniques in Cho Ray Hospital from 2007 to 2010 Result: 31 cases of glottic reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap The rate of decannulation and nasogastric feeding tube are 100% Two principally different assessment speech intelligibility methods may be applied: subjective assessment (93.5% patients are satisfied voice), objective assessment with a Sound Level Meter (before and after surgery, voice function is the same) Conclusion: Glottic reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap is the effective method treatment; it preserves the function of the larynx and helps the patients integrating back into the community Key words: glottis cancer, glottic reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap * Khoa Tai-Mũi-Họng, BVCR, ** Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Trần Anh Bích 48 ĐT: 0913954972 Email: anhbich2005@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Khâu da lớp ĐẶT VẤN ĐỀ Tiếng nói đặc trưng riêng người, giúp người giao tiếp trao đổi kinh nghiệm tích lũy kiến thức Do dù tổn thương nhỏ dây ảnh hưởng đến chức quản đặc biệt ung thư quản Ung thư quản chiếm 1% tất ung thư Chiếm 25% ung thư đầu cổ Cắt quản bán phần không loại bỏ bệnh tích mà bảo tồn chức quản, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 bệnh nhân nhập khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đốn ung thư quản tầng mơn giai đoạn sớm thời gian từ 6/2007 – 6/2010 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm T1a, T1b T1a: Khối u dây T1b: Khối u liên quan đến dây Có xét nghiệm tiền phẫu Nội soi tai mũi họng Kết giải phẫu bệnh: carcinôm tế bào gai CT Scan hay MRI vùng cổ, siêu âm vùng cổ Tiến hành nghiên cứu: Rạch da ngang cổ, bóc tách bộc lộ sụn giáp Mở vào sụn giáp qua đường Cắt toàn dây băng thất bên bệnh 1/3 dây bên đối diện, sụn giáp tương ứng Tái tạo vạt móng: cắt phần đầu sát xương móng ức móng bên ung thư, khâu phủ vạt vào nơi khiếm khuyết (nơi dây băng thất bị cắt) Đóng sụn giáp Nghiên cứu Y học Đánh giá cường độ mức âm theo giọng nói dựa yếu tố: Chủ quan: đánh giá qua mức độ hài lòng giọng nói bệnh nhân, dựa bảng câu hỏi Christine có cải biên cho phù hợp với thực tế Khách quan: bệnh nhân đo cường độ mức âm theo giọng nói Viện Vệ Sinh y tế cơng cộng Tp Hồ Chí Minh trước sau phẫu thuật Máy đo cường độ mức âm theo giọng nói: máy đo tiếng ồn thường sử dụng, có thêm chức đánh giá thơng hiểu lời (Speech Intelligibility) Vì máy chưa cập nhật chương trình nên số số nhằm đánh giá thông hiểu lời STI-PA hay CIS không thực Do dừng lại đánh giá có hay khơng có thay đổi mức cường độ âm theo giọng nói trước sau mổ phương pháp phẫu thuật cắt quản bán phần KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Tuổi thường gặp ung thư môn 50-59 tuổi chiếm 54,8% Tỉ lệ nam/nữ khoảng 10/1 Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 70 Nam 16 Nữ Tổng số 17 1 Tỉ lệ% 3,2 16 54,8 16 9,8 Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo tiền Tỉ lệ hút thuốc nam giới khoảng 84,4% Tiền bệnh lý nội khoa chiếm 20% Tiền Nam Hút thuốc Tổng số Tỉ lệ% 22 22 70,1 Hút thuốc + uống rượu 6 19,4 Đái tháo đường 3 9,8 6,4 6,4 Tim mạch Viêm phế quản mạn Nữ 2 Đặt penrose Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 49 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Biến chứng sớm Nhiễm khuẩn Tràn khí da Biến chứng Mơ hạt viêm muộn Dính mép trước Hẹp quản Biến chứng Không biến chứng Tổng Số trường hợp Tỷ lệ% 1 25 31 3,2 3,2 3,2 19,4 80,6 100,0 3,2 6,4 Bảng 4: Kết bảo tồn số chức Bảo tồn chức Giá trị Giá trị lớn Trung (ngày) nhỏ nhất bình Rút canule 14 3,31 ± 1.9 Rút nuôi ăn 10 2,06 ± 0.9 Rút dẫn lưu 2,0 ± 0.5 Tổng 30 31 31 Bảng 5: Kết cường độ mức âm theo giọng nói phương pháp phẫu thuật cắt quản bán phần Cường độ mức âm theo giọng nói Trước mổ Sau mổ Phát âm A lớn 84,3 83,28 Phát âm A trung bình 72,32 73,28 Phát âm A thấp 64,26 65,82 BÀN LUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân ung thư quản nghiên cứu 56,7 Tuổi nhỏ 38 bệnh nhân cao tuổi 80 Tiền bệnh lý nội khoa kèm làm trầm trọng thêm biến chứng gây tử vong sau mổ Chính vậy, tất bệnh nhân nghiên cứu điều trị trước, sau phẫu thuật nhờ vào phối hợp nhiều chuyên khoa Bệnh viện Chợ Rẫy Trong thời gian dài phẫu thuật liệu pháp hữu hiệu đến vũ khí chọn lựa nhiều loại ung thư nói chung có ung thư quản Phẫu thuật cắt quản có nhiều ưu điểm cho phép đánh giá rõ ràng mức độ lan rộng ung thư tạo điều kiện xác định đặc tính mơ học u làm sở cho xếp hạng bệnh lý xác Một khuyết điểm phẫu thuật 50 mơ ung thư cắt bỏ phần mô lành làm ảnh hưởng nhiều chức sinh lý thể Thế cắt quản bán phần có tái tạo hạn chế phần khuyết điểm Diện cắt u Bauer cộng kết luận bệnh nhân sau cắt quản bán phần có diện cắt ung thư tỷ lệ tái phát khoảng 18% Những bệnh nhân theo dõi sát(2) Lesinski cho kết giải phẫu bệnh diện cắt u xác 50%, từ cho thấy khơng phải lúc tìm tế bào ung thư rìa hố mổ Ông khẳng định cần thiết phải kết hợp phẫu thuật viên nhà giải phẫu bệnh kết giải phẫu bệnh xác Xạ trị trước mổ làm giảm tỷ lệ phát tế bào ung thư diện cắt Các tác giả kết luận mép phẫu thuật phải kiểm tra lúc mổ sinh thiết lạnh để khơng có tế bào ung thư rìa hố mổ Tuy nhiên với điều trị tiên lượng bệnh nhân diện cắt tế bào ung thư xấu Phẫu thuật cắt quản toàn phần lựa chọn ung thư tái phát cho kết sống cao(1) Khi diện cắt u, có tác giả xạ trị sau mổ nhằm giảm tái phát Có tác giả theo dõi sát để phát điều trị sớm có tái phát Tỷ lệ tái phát cao nhóm có diện cắt u sau mổ Xạ trị sau mổ làm giảm chất lượng giọng nói, biến chứng nhiều lợi ích sống chưa rõ ràng so với nhóm theo dõi sát sau mổ điều trị sớm có tái phát(3) Về mặt ung thư học, rìa phẫu thuật an tồn cho kết sinh thiết lạnh khơng có tế bào ung thư(2) Trong nghiên cứu khơng có trường hợp diện cắt u, thấp so với nghiên cứu khác Điều nghiên cứu bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm Có trường hợp cắt quản bán phần trán bên (T1b) cho kết sinh thiết lạnh loạn sản rìa hố mổ, tiến hành cắt rộng thêm, tiếp tục cho sinh thiết lạnh lần đến kết khơng có tế bào Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ung thư Trường hợp đến chưa bị tái phát theo dõi hẹn tái khám định kỳ Chủ trương cắt rộng diện cắt hết tế bào ung thư theo dõi, tái khám định kỳ, không xạ trị sau mổ Một trường hợp tái phát có diện cắt bình thường Bảng 6: So sánh diện cắt u với số nghiên cứu khác Nghiên cứu Karasalihoglu A.R (2004)(4) Lê Văn Cường (2008)(7) Tác giả (2010) Diện cắt u 5/68 5/37 0/31 Cắt quản bán phần trán bên có tái tạo vạt móng bước đầu cho kết tương đối khả quan Bailey BJ(1), cho cắt quản bán phần có tái tạo giúp bảo đảm kính đường thở cường độ giọng nói tốt Bảng 7: Lựa chọn phẫu thuật bảo tồn ung thư quản Nghiên cứu Chul-Ho Kim (2003)(5) Lê Hành (2001)(6) Tái tạo 2/13 8/25 Trần Văn Thiệp (2006)(12) (11) Trần Minh Trường (2009) Tác giả (2010) Không 11/13 12/74 27/142 31/31 Chức thở Trong cắt quản bán phần canule đường thở giai đoạn đầu sau mổ Ngoài canule hạn chế dịch chảy từ hố mổ xuống khí quản phổi Nhiều tác giả giới ủng hộ rút ống mở khí quản sớm sau mổ nhằm giúp quản phục hồi nhanh Chúng chủ trương rút ống mở khí quản nội soi quản đánh giá mơn thơng thống, đảm bảo chức thở, khơng có bệnh nhân phải canule Những trường hợp chậm rút ống mở khí quản phù nề quản tràn khí da sau mổ Tác giả Bron cho rút ống mở khí quản sớm nhằm phục hồi chức nuốt, tránh cứng khớp nhẫn phễu, phục hồi phản xạ ho(3) Naudo cho ống mở khí quản làm giảm nhạy cảm thụ thể quản(8) Chủ Nghiên cứu Y học trương rút sớm ống mở khí quản Bảng 8: So sánh số ngày rút ống mở khí quản sau cắt quản bán phần trán bên Nghiên cứu Tolga Kandogan (2005)(10) Lê văn Cường (2008)(7) Tác giả (2010) Rút khai khí đạo (ngày) 2,4 15 3,31 Chức nuốt Chức nuốt xác định hai tham số: thời gian rút ống ni ăn tình trạng nuốt sặc sau mổ Chúng rút ống nuôi ăn bệnh nhân nuốt nước Tất trường hợp rút ống ni ăn khơng có bệnh nhân nuốt sặc Bảng 9: So sánh số ngày rút ống nuôi ăn cắt quản bán phần trán bên Nghiên cứu Yu P (2005)(14) Tolga Kandogan (2005)(10) Lê Văn Cường (2008)(7) Tác giả (2010) Rút ống nuôi ăn (ngày) 15 6,2 14 2,06 Chức nói Chủ quan Christine cộng thiết kế bảng câu hỏi để vấn 177 bệnh nhân ung thư môn nhóm 110 người bình thường khơng có bất thường giọng nói Tác giả cho bảng câu hỏi đơn giản hiệu quả, bệnh nhân dễ hiễu, dễ trả lời thời gian trả lời ngắn(13) Đa số bệnh nhân hài lòng với chất giọng sau mổ Trường hợp cắt bán phần tái phát cắt quản tồn phần, chúng tơi khơng tính vào nhóm đánh giá Có trường hợp khơng hài lòng hẹp quản Cắt quản bán phần có tái tạo làm thay đổi giọng nói khơng nhiều so với trước phẫu thuật Mức độ khó khăn giao tiếp ảnh hưởng giọng nói sau phẫu thuật Chúng tơi đánh giá ảnh hưởng giọng nói sau phẫu thuật lên mức độ giao tiếp: giao tiếp qua điện thoại, giao tiếp với xã hội, giao tiếp với người thân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy 30/31 bệnh nhân cảm thấy giọng nói sau phẫu thuật khơng gây khó khăn nhiều giao tiếp Đây kết đáng khích lệ Chỉ có trường hợp hẹp mơn nên gặp khó khăn Mức độ khó chịu phát âm to Đa số trường hợp bệnh nhân không thường xuyên cảm thấy khó chịu phát âm to 2/31 trường hợp cảm thấy thường xuyên khó chịu, gặp bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật hẹp quản dính mép trước Mức độ gắng sức để nói thành tiếng Chỉ có trường hợp phải gắng sức nhiều để nói thành tiếng, gặp bệnh nhân có biến chứng hẹp quản Đa số hài lòng với giọng nói quan trọng bệnh nhân trở với sống thường ngày Với kết đáng khích lệ thấy cắt quản bán phần trán bên tái tạo vạt móng ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm phương pháp điều trị hiệu khơng kiểm sốt mơ ung thư mà bảo tồn giọng nói cho người bệnh Khách quan qua phân tích kết cường độ mức âm Cắt quản bán phần trán bên có tái tạo vạt móng cường độ mức âm theo giọng nói trước mổ sau mổ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Có thể cỡ mẫu chưa đủ lớn cần có nghiên cứu có cỡ mẫu lớn để xác định có hay khơng khác biệt KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 31 trường hợp cắt quản bán phần trán bên tái tạo vạt móng điều trị ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm rút số nhận định sau: Sinh thiết tức có vai trò quan trọng cắt quản bán phần 52 100% bệnh nhân rút canule ống ni ăn sau mổ Tuy giọng nói khàn 93,5% bệnh nhân hài lòng với chất lượng giọng nói sau mổ, cường độ mức âm theo giọng nói trước sau phẫu thuật khơng thay đổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey BJ, et al (2006) Early glottic and supraglottic carcinoma: Vertical partial laryngectomy and laryngoplasty Head and Neck Surgery–Otolaryngology 4nd Edition Lippincott, Williams & Wilkins, pp.465-482 Bauer WC, Lesinski SG, Ogura JH (1975) “The significance of positive margins in hemilaryngectimy specimens” The Laryngoscope Vol 85 (1), pp.11-13 Bron LP (2002) “Funtional analysis after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy” The Laryngoscope Vol 112 (5), pp.1289-1293 Karasalihoglu AR, Yagiz R, Tas A, Uzun C (2004) “Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy and cricohyoidoepeglottopexy: functional and oncological results” The Journal of laryngology and otology Vol 118 (9), pp.671-675 Kim C-H, Lim YC, Kim K et al (2003) “Vocal analysis after vertical partial laryngectomy” Yonsei Medical Journal Vol 44 (6), pp.1034-1039 Lê Hành, Trần Minh Trường (2001) “Cắt quản bán phần có tái tạo” Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập (4), tr.93-97 Lê Văn Cường, Trần Văn Thiệp (2008) Phẫu thuật cắt quản phần điều trị ung thư môn giai đoạn sớm Luận án tốt nghiệp chuyên khoa 2, Đại học y dược TP.HCM Naudo P, Laccourreye O (1998) “Complication and functional outcome after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepeglottopexy” Otolaryngology – Head and Neck surgery Vol 118 (1), pp.124-128 Peeters AJ, van Gogh CD, Goor KM, et al Health status and voice outcome after treatment for T1a glottic carcinoma (abstract) Eur Arch Otorhinolaryngol 2004 Nov;261(10):534– 40 Epub 2004 Jan 10 Tolga K, Aylin S (2005) “Quality of life, functional outcome, and voice handicap index in partial larygectomy patients for early glottic cancer” BMC Ear Nose Throat Disord Vol (3), pp.356-362 11 Trần Anh Bích, Trần Minh Trường (2010) “Tình hình điều trị ung thư quản bệnh viện Chợ Rẫy 1999 – 2009” Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Chợ Rẫy, tập 14 (2), tr.287-291 12 Trần Văn Thiệp (2006) “Phẫu thuật bảo tồn quản điều trị ung thư môn- Kết sống 10 năm” Tạp chí Y học Đại học Y Dược TP.HCM Tập 10 (4), tr.136-142 13 van Gogh CDL et al (2005) “A screening questionaire for voice problems after treatment of early glottic cancer” International Journal of Radiation Oncology Biol And Phys., Elsevier, Vol 62, pp.700-705 14 Yu P et al (2005) “Reconstruction of laryngeal defect in vertical partial laryngect resection of artytenoid cartilage” Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 40 (1), pp.5255 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... thư cắt bỏ phần mô lành làm ảnh hưởng nhiều chức sinh lý thể Thế cắt quản bán phần có tái tạo hạn chế phần khuyết điểm Diện cắt u Bauer cộng kết luận bệnh nhân sau cắt quản bán phần có diện cắt. .. cứu 31 trường hợp cắt quản bán phần trán bên tái tạo vạt móng điều trị ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm rút số nhận định sau: Sinh thiết tức có vai trò quan trọng cắt quản bán phần 52 100% bệnh... giọng sau mổ Trường hợp cắt bán phần tái phát cắt quản tồn phần, chúng tơi khơng tính vào nhóm đánh giá Có trường hợp khơng hài lòng hẹp quản Cắt quản bán phần có tái tạo làm thay đổi giọng nói