Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu đã được tiến hành để làm sáng tỏ dịch tễ học, nguyên nhân, bệnh sinh học, diễn tiến lâm sàng của bệnh lý này. Bên cạnh đó đã có nhiều khuyến cáo về dự phòng và điều trị BRONJ và cách xử trí đối với bệnh nhân dùng BP cần điều trị nha khoa. Bài này giúp các bác sĩ Răng Hàm Mặt (RHM) hiểu rõ hơn về BRONJ và tự tin hơn để xử trí bệnh lý tương đối mới này.
TỔNG QUAN HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM LIÊN QUAN BISPHOSPHONATE – NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT TRONG THỰC HÀNH RĂNG HÀM MẶT Huỳnh Anh Lan* Bùi Hữu Lâm** TÓM TẮT Bisphosphonate (BP) nhóm thuốc sử dụng ngày nhiều để điều trị số bệnh lý xương lỗng xương Từ có cảnh báo BP gây hoại tử xương hàm (BRONJ: Bisphophonate Related Osteonecrosis of the Jaws), nhiều nghiên cứu tiến hành để làm sáng tỏ dịch tễ học, nguyên nhân, bệnh sinh học, diễn tiến lâm sàng bệnh lý Bên cạnh có nhiều khuyến cáo dự phòng điều trị BRONJ cách xử trí bệnh nhân dùng BP cần điều trị nha khoa Bài giúp bác sĩ Răng Hàm Mặt (RHM) hiểu rõ BRONJ tự tin để xử trí bệnh lý tương đối SUMMARY BISPHOSPHONATE RELATED OSTEONECROSIS OF THE JAWS – ITS IMPACT IN DENTAL PRACTICE The use of Bisphosphonate (BP) is rapidly increasing in the treatment of many bone pathologies and especially for osteoporosis Since a warning related its use to osteonecrosis of the jaws (BRONJ), many research studies were conducted in order to clarify its epidemiological features, etiology and pathogenesis as well as its clinical progression Besides, many recommendations were released by professional bodies about the prevention and treatment of BRONJ and the management of dental patients using BP The aim of this article is to provide information for a better understanding and proper management of this relatively new pathology I MỞ ĐẦU Trong hai thập niên gần đây, Bisphosphonate (BP) nhóm thuốc sử dụng nhiều để điều trị số bệnh lý xương nguyên phát, biến chứng xương ung thư di loãng xương Vào năm 2003, có cảnh báo cho BP dạng tiêm tĩnh mạch gây biến chứng hoại tử xương hàm Tuy điều tra sau xác định tỷ lệ biến chứng không đáng kể (chỉ vào khoảng 0,7/100.000 ca), với xu hướng điều trị loãng xương với BP ngày phổ biến, số người dùng thuốc tăng nhanh (ở Hoa kỳ năm 2006 có 30 triệu người dùng BP); nguy hoại tử xương hàm liên quan BP (BRONJ) *Hội Răng Hàm Mặt TP.HCM **Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương TP.HCM THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 trở thành vấn đề thời ngành Răng Hàm Mặt (RHM) toàn cầu Tại Việt Nam, loãng xương vấn đề ngành y tế toàn xã hội quan tâm số người dùng BP ngày nhiều Chắc chắn bác sĩ RHM phải đối mặt với dạng bệnh lý xương tương đối phải điều trị miệng cho không bệnh nhân sẽ, hay dùng BP Bài tổng quan cập nhật BRONJ nhằm cung cấp cho BS RHM kiến thức để: Hiểu rõ chế bệnh sinh BRONJ Phát xử trí BRONJ Đánh giá yếu tố nguy để dự phòng BRONJ Điều trị miệng an tồn cho bệnh nhân dùng BP hay thuốc tương tự II LỊCH SỬ VÀ MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Hoại tử xương hàm (OsteoNecrosis of the Jaws, ONJ) biết từ lâu thường mối liên quan với xạ trị Vào năm 2003, hoại tử xương hàm người dùng thuốc BP đường tĩnh mạch điều trị di xương Robert E Marx cảnh báo lần gọi hoại tử xương hàm vô mạch (Avascular OsteoNecrosis of the Jaws).(5) Đến năm 2006, ONJ cho xảy ngương bị lộ Điều trị triệu chứng kháng sinh uống Súc miệng dung dịch kháng khuẩn Kiểm soát đau Làm vết thương để giảm kích thích mơ mềm kiểm soát nhiễm khuẩn Giai đoạn - xương hoại tử bị lộ lỗ dò thơng đến xương BN bị đau, nhiễm trùng có ≥ dấu chứng sau: xương bị lộ hoại tử lan khỏi xương ổ (đến bờ cành lên hàm dưới, xoang hàm xương gò má hàm trên) dẫn đến gãy xương bệnh lý, lỗ dò ngồi miệng, thơng miệng xoang hàm hay miệng mũi, hay tiêu xương lan đến bờ xương hàm hay sàn xoang hàm Súc miệng dung dịch kháng khuẩn Điều trị kháng sinh kiểm soát đau Làm vết thương phương pháp phẫu thuật cắt bỏ xương để giảm nhẹ đau nhiễm khuẩn lâu dài THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 TỔNG QUAN chóp hay nha chu khơng liên quan với chết tủy hay sâu Các dấu chứng phim tia X bao gồm: tiêu xương ổ không bệnh nha chu, xương hình ảnh xương bẹ thành xương non hình ảnh xương khơng tái cấu trúc tồn ổ răng, dày màng nha chu, hẹp ống Ở giai đoạn cần xử trí vấn đề miệng chỗ sâu răng, bệnh nha chu Có thể cho thuốc giảm đau kháng sinh có định - Giai đoạn 1: dùng dung dịch súc miệng kháng khuẩn chlorhexidine 0,12%, không cần can thiệp phẫu thuật - Giai đoạn 2: dùng dung dịch súc miệng kháng khuẩn kết hợp với kháng sinh Nhiễm trùng thứ phát BRONJ thường chủng vi khuẩn nhạy với nhóm penicillin Trong trường hợp dị ứng với PNC, dùng quinolone, metronidazole, clindamycin, doxycyclin hay erythromycin Trong trường hợp có cấy vi khuẩn phát actinomyces điều trị kháng sinh cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ, phối hợp nhiều kháng sinh, dùng kháng sinh truyền tĩnh mạch trì kháng sinh thời gian lâu Có thể dùng thêm thuốc giảm đau Chỉ lấy mảnh xương hoại tử lung lay tránh bộc lộ xương lành Khi cần, nhổ vùng xương chết bị lộ, thường nhổ cách nhẹ nhàng kiểm soát nhiễm khuẩn tốt sau khơng làm hoại tử xương lan rộng thêm - Giai đoạn 3: Khi ONJ bắt đầu lan rộng nghĩ đến can thiệp phẫu thuật rộng để lấy bỏ mảnh xương chết làm xương, kể cắt đoạn xương hàm tránh xâm phạm vào xương lành, kết hợp với điều trị kháng sinh Những biến chứng trầm trọng là: gãy xương bệnh lý, lỗ dò ngồi mặt, thơng xoang hàm, tiêu xương lan đến bờ xương hàm V ĐIỀU TRỊ RĂNG MIỆNG CHO BỆNH NHÂN DÙNG BP(2,4) ADA có khuyến cáo để hướng dẫn chăm sóc miệng điều trị nha khoa cho bệnh nhân dùng BP sau: - Bệnh nhân chuẩn bị điều trị BP: Đây thời gian tốt để làm tăng ý thức bệnh nhân sức khỏe miệng lưu ý nguy BRONJ Cần đánh giá toàn miệng loại bỏ điều trị tất có có vấn đề THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 Diễn biến BRONJ: từ giai đoạn 0- 2, Shuler 16 BRONJ giai đoạn 3, Shuler 16 BRONJ giai đoạn 3, Shuler 16 Hình 4: Diễn biến giai đoạn BRONJ sâu và/ nha chu trước bắt đầu điều trị - Bệnh nhân điều trị BP năm: nguy BRONJ thấp Có thể lợi dụng thời gian để trao đổi với bệnh nhân BRONJ bệnh nhân chưa biết Trong điều trị nên áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn, cần phẫu thuật sang chấn dùng dung dịch chlorhexidine - Bệnh nhân điều trị BP năm: nói chung nguy BRONJ thấp, không nên đề nghị gián đoạn điều trị BP không nên thay đổi CHUYÊN ĐỀ RĂNG HÀM MẶT kế hoạch điều trị nha khoa Tuy nhiên cần giải thích nguy BRONJ lưu ý vệ sinh miệng chăm sóc miệng định kỳ Tùy theo loại điều trị nha khoa cần thực áp dụng thận trọng sau:(2,4) Điều trị phẫu thuật: can thiệp xương ổ bệnh nhân dùng BP cần đánh giá nguy BRONJ tiến hành cách nhẹ nhàng thận trọng Nếu khơng có dấu hiệu viêm nhiễm cấp tính cần nhổ nhiều nên can thiệp trước hay phần tư hàm trước để theo dõi tình hình lành thương Dùng dung dịch chlorhexidine vết thương hết phản ứng viêm tấy đỏ Điều trị nha chu: bệnh nhân dùng BP có bệnh nha chu mạn tính hoạt động cần điều trị nha chu không phẫu thuật đánh giá lại 4- tuần Trong trường hợp cần điều trị phẫu thuật nha chu nên tiến hành cách sang chấn phần hàm Sau phẫu thuật nha chu, nên đóng kín phần mềm Trong tình huống, điều trị nha chu dự phòng chăm sóc miệng nhà tích cực biện pháp tốt để giảm nguy BRONJ BN bị bệnh nha chu Đặt implant: điều đáng ngạc nhiên implant đặt nhiều người dùng BP gần khơng có trưởng hợp BRONJ ghi nhận y văn Tỷ lệ thành công implant sau 10 năm nhóm người dùng BP khơng khác với tỷ lệ thành công người không dùng BP (> 90%) Điều cho phép lập luận có lẽ BRONJ liên quan đến nhiễm khuẩn nhiều với thay đổi xương, thường phẫu thuật đặt implant tuân thủ theo ngun tắc sang chấn vơ trùng nghiêm ngặt sau implant theo dõi trì kỹ tự nhiên Dùng BP không chống định cho đặt implant, nhiên phải trao đổi trước với BN nguy BRONJ giáo dục vệ sinh miệng tăng cường Phẫu thuật miệng hàm mặt: trường hợp điều trị bảo tồn nên trao đổi với bệnh nhân nguy BRONJ đề nghị viết cam kết chấp thuận phẫu thuật sau hiểu rõ vấn đề Sau phẫu thuật, nên đóng kín phần mềm khơng đóng kín nên đặt màng bán thẩm thấu vùng xương lộ sau phẫu thuật Trước, sau nhổ cần rửa dung dịch chlorhexidine, đồng thời nhà bệnh 10 nhân tiếp tục súc miệng 4-8 tuần Có nghiên cứu cho kháng sinh dùng ngày trước phẫu thuật kéo dài 3- ngày sau có tác dụng phòng ngừa BRONJ Nội nha: Điều trị nội nha bệnh nhân dùng BP cho kết không khác người không dùng BP Tuy nhiên cần lưu ý tránh xâm phạm vào vùng xương quanh chóp Nếu vỡ lớn chân cứu nên điều trị nội nha cưa ngang thân để giữ lại chân thay nhổ Điều trị phục hồi phục hình: điều trị phục hồi có thề tiến hành cách bình thường với lưu ý giảm tối đa tác động xương để tránh gây viêm nhiễm Đối với phục hình tháo lắp nên điều chỉnh hàm nhanh chóng để tránh gây loét niêm mạc có nguy làm lộ hoại tử xương Điều trị chỉnh nha: có mối quan tâm điều trị chỉnh nha người trưởng thành dùng BP bị cản trở khả tái cấu trúc xương bị ảnh hưởng nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp BRONJ điều trị chỉnh nha Tuy khơng có chống định điều trị chỉnh nha phải thận trọng di chuyển VI KẾT LUẬN Tỷ lệ BRONJ thấp tính chất trầm trọng biến chứng số người dùng BP tăng nhanh tình trạng miệng lại thường ý nên BS RHM áp dụng từ số nguyên tắc đơn giản thực hành sau: - Khi hỏi tiền sử bệnh người trưởng thành, nên hỏi thêm tình trạng lỗng xương tình hình dùng thuốc chống tiêu xương để sơ đánh giá nguy BRONJ - Nếu BN có dùng BP nên: • Trao đổi với bệnh nhân nguy BRONJ, giải thích cho bệnh nhân hiểu cách dự phòng BRONJ tốt tự chăm sóc miệng biện pháp vệ sinh miệng có tăng cường súc miệng dung dịch kháng khuẩn • Khám miệng toàn diện để phát nhửng yếu tố nguy chỗ • Lưu ý tầm sốt BRONJ đặc biệt giai đoạn sớm, phát bệnh điều trị theo phác đồ trình bày • Tái khám theo dõi 3- tháng THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 TỔNG QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO Cartsos V.M., Shao Zhu, Zavras A.I Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes: A medical claims study of 714,217 people JADA 2008, 139: 23-30 Edwards B.J., Hellstein J.W Updates recommendation for managing the care of patients receiving bisphosphonate therapy - An advisory statement from the American Dental Association Council on scientific affairs JADA 2008; 139(12): 1674-1677 Hansen T et al Increased numbers of osteoclasts expressing cysteine proteinase cathepsin K in patients with infected osteoradionecrosis and bisphosphonate associated osteonecrosis – a paradoxical observation? Virchos Archiv 2006; 449 (4) 448 – 454 Hollstein J.W., Adler R.A., Edward B Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis JADA 2011; 142(11): 1243-1251 Marx R.E Pamidronate and Zoledronate induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic J Oral Maxillofac Surg 2003, 61: 1115-1118 Melo M.D., Obeid G Osteonecrosis of the jaws in patients with a history of receiving bisphosphonate therapy Strategies for prevention and early recognition JADA 2005; 136: 1675-1681 Ruggiero L.S., Fantasia J., Carlson E Bisphophonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 2006; 102(4): 433-441 THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 Ruggiero L.S., Dodson T.B., Assael L.A American association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws- 2009 update J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 212, Suppl Ruggiero L.S., Dodson T.B., Assael L.A American association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws - 2014 update J Oral Maxillofac Surg 2014; 72: 1938-56 10 Saloufa A., Almazrooa Sook-Bin Woo Bisphosphonate and nonbisphosphonate- associated osteonecrosis of the jaw: A review JADA 2009; 140(7): 868-875 11 Shedghizadeh P., Stanley K, Shuler C Oral bisphosphonate use and the prevalence of osteonecrosis of the jaws: An institutional inquiry JADA 2009; 140: 61-66 12 Sook-Bin Woo, Hellstein J Systematic review: Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws Annals of Internal Medicine 2006; 144: 753-761 13 Zahrowski J.J Osteonecrosis of the jaws is associated with high-dose bisphosphonate treatment in patients with cancer JADA 2010, 141: 887888 14 Bùi Hữu Lâm Tổng quan Hoại tử xương hàm bisphosphonate Chuyên san RHM, số Quý 2, 2014 15 Shuler C When oral biology and dentistry collide Bài thuyết trình Hội nghi khoa học Bệnh viện RHM trung ương ngày 14.12.2012 16 Shuler C Medication-Related OsteoNecrosis of the Jaws Bài thuyết trình Hội nghị khoa học Bệnh viện RHM trung ương ngày 14.5.2015 11 ... lấy mảnh xương hoại tử lung lay tránh bộc lộ xương lành Khi cần, nhổ vùng xương chết bị lộ, thường nhổ cách nhẹ nhàng kiểm soát nhiễm khuẩn tốt sau khơng làm hoại tử xương lan rộng thêm - Giai... mảnh xương chết làm xương, kể cắt đoạn xương hàm tránh xâm phạm vào xương lành, kết hợp với điều trị kháng sinh Những biến chứng trầm trọng là: gãy xương bệnh lý, lỗ dò ngồi mặt, thơng xoang hàm, ...TỔNG QUAN chóp hay nha chu khơng liên quan với chết tủy hay sâu Các dấu chứng phim tia X bao gồm: tiêu xương ổ khơng bệnh nha chu, xương hình ảnh xương bẹ thành xương non hình ảnh xương khơng