Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết Hiệu quả của quang đông toàn võng mạc bằng laser KTP trên dự phòng glôcôm tân mạch ở bệnh nhân có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh có mục tiêu nhằm đánh giá kết quả quang đông toàn võng mạc bằng laser KTP trong điều trị bệnh lý võng mạc tăng sinh đồng thời hạn chế tiến triển đến glôcôm tân mạch.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA QUANG ĐƠNG TỒN VÕNG MẠC BẰNG LASER KTP TRÊN DỰ PHỊNG GLƠCƠM TÂN MẠCH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯƠNG TĂNG SINH Võ Thị Hồng Lan* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quang đơng tồn võng mạc (QĐTVM) laser KTP điều trị bệnh lý võng mạc tăng sinh đồng thời hạn chế tiến triển đến glôcôm tân mạch Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, tự đối chứng bệnh nhân đái tháo đường típ có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh mắt, chưa điều trị chỗ trước Một mắt quang đơng toàn võng mạc trước Nếu tiến triển xấu quang đơng Sau theo dõi tháng đến 24 tháng Kết quả: Sau 24 tháng, hiệu QĐTVM dự phòng BLVMĐTĐ nguy cao: nhóm QĐTVM có 67,24% khơng yếu tố nguy cao, nhóm theo dõi điều trị trì hỗn có 41,38% Glơcơm tân mạch xuất 15 mắt nhóm theo dõi điều trị trì hỗn – mắt nhóm QĐTVM lúc tháng Thời gian trung bình xuất tân mạch góc tiền phòng: nhóm chứng 18 tháng, nhóm QĐTVM 24 tháng Có tương quan độ rộng cuả vùng thiếu máu >75% VM ngoại biên với glơcơm tân mạch Kết luận: Quang đơng tồn võng mạc có tác dụng ngăn chận bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiến triển xấu đồng thời hạn chế diễn tiến đến glơcơm tân mạch Từ khóa: Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ), bệnh lý võng mạc tăng sinh (BLVMTS), quang đơng tồn võng mạc (QĐTVM), theo dõi điều trị trì hỗn, glơcơm tân mạch ABSTRACT EFFICACY OF PANRETINAL-PHOTOCOAGULATION BY LASER KTP FOR PREVENTION NEOVASCULAR GLAUCOMA IN PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 115 - 122 Objective: To evaluate the efficacy of panretinal photocoagulation (PRP) by laser KTP in the prevention to neovascular glaucoma (NVG) in proliferative diabetic retinopathy (PPR) Methods: Prospective - control clinical trial in diabetic patients who have got proliferative diabetic retinopathy in both eyes without any local treatment before One eye has been treated with panretinal photocoaguation, the other eye has been followed If it is become worse it would be treated urgently by panretinal photocoaguation Then, they have been followed up every month until 24 months Results: After 24 monhts: efficacy of PRP in prevention to high risk retinopathy: 67.24% in PRP group – 41.38% in deferral treatment group haven’t had any risk Neovascular glaucoma appeared in 15 eyes in deferral treatment group and only eye in PRP group There are a relationship between >75% peripheral retinal ischemia and neovascular glaucoma Conclusion: PRP is efficace in prevention to high risk DR and neovascular glaucoma Keywords: Diabetic retinopathy (DR), proliferative diabetic retinopathy (PPR), deferral treatment, * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS BS Võ Thị Hoàng Lan, Mắt ĐT: 0918120990 Email: vinhlan04@yahoo.com 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 panretinal photocoagulation (PRP), neovascular glaucoma (NVG) đến điều trị phòng laser bệnh viện Mắt TP ĐẶT VẤN ĐỀ HCM tháng 6/2003 đến tháng 3/2006 Glôcôm tân mạch loại tăng áp lực nội - Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân đái tháo nhãn thứ phát tân mạch tổ chức xơ đường típ có BLVMĐTĐ tăng sinh mắt tăng sinh bề mặt mống mắt góc Tiêu chuẩn lấy vào mẫu tiền phòng gây nên dính góc tiền phòng, cản trở lưu thông thuỷ dịch, tạo nên tăng áp - Bệnh nhân đái tháo đường tip có khơng hồi phục Năm 2004, Higginbotham BLVMĐTĐ tăng sinh mắt Lee(3) nhận thấy đái tháo đường nguyên nhân - Chưa điều trị chỗ hàng đầu gây glơcơm tân mạch mắt; có Tiêu chuẩn loại trừ bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh Bệnh nhân có BLVMĐTĐ khơng tăng sinh (BLVMĐTĐ) tăng sinh mắt lúc tỷ Bệnh nhân có tiền sử gia đình hay thân lệ glôcôm tân mạch 79% Gần đây, laser KTP bị dạng Glôcôm khác thay laser Argon kỹ thuật quang đơng tồn võng mạc (QĐTVM), Bệnh nhân điều trị QĐTVM chưa có báo cáo điều trị BLVMĐTĐ hay chích thuốc ức chế VEGF dự phòng glơcơm tân mạch loại laser Không đồng ý tham gia nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường nước ta Do vậy, “Nghiên cứu dùng Laser 532nm để dự phòng Glơcơm tân mạch bệnh nhân đái tháo đường típ có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh” tiến hành Mục tiêu nghiên cứu Xác định hiệu Laser KTP điều trị dự phòng BLVMĐTĐ nguy cao glơcơm tân mạch bệnh nhân đái tháo đường típ có BLVMĐTĐ tăng sinh Mục tiêu cụ thể Đánh giá hiệu QĐTVM dự phòng BLVMĐTĐ nguy cao Đánh giá hiệu QĐTVM lên xuất mống hồng/ glôcôm tân mạch Xác định mối tương quan độ rộng cuả vùng thiếu máu võng mạc (VM) ngoại biên rộng với mống hồng glôcôm tân mạch ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2003 đến tháng 3/2006 bệnh viện Mắt TPHCM Đối tượng nghiên cứu - Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân đái tháo đường chẩn đốn có BLVMĐTĐ tăng sinh 116 Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, tự đối chứng, có theo dõi Một mắt điều trị quang đông laser bệnh viện Mắt TP HCM Mắt lại bệnh nhân (là mắt chứng) theo dõi tháng, tháng, tháng, 12 tháng, 15 tháng, 18 tháng 24 tháng Trong theo dõi, mắt lại có triệu chứng VM nặng thêm, điều trị quang đơng tiếp Cỡ mẫu Được tính theo cơng thức Với p* = (p1 + p2) / P1= 0,07 P2 = 0,30 (từ nghiên cứu DRS) n = 58 Xác định biến số nghiên cứu Khả tiến triển đến giai đoạn BLVMĐTĐ nguy cao (high risk retinopathy): có dấu chứng sau: Có diện tân mạch Tân mạch VM có kích thước ½ đường kính gai thị Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nếu có tân mạch gai thị tính theo kích thước tân mạch gai thị (1/4 dến 1/3 đường kính gai) Xuất huyết trước VM dịch kính Nguy tiến triển thành glơcơm tân mạch, quy ước để xử lý thống kê: Độ 0; Chỉ có vùng thiếu máu năm Trình độ học vấn ≤ cấp > cấp Nghề nghiệp Lao động tay chân Lao động trí óc Tiền sử gia đình Có người bệnh ĐTĐ Khơng có người bệnh ĐTĐ Tn thủ điều trị Điều trị Khơng điều trị Tăng huyết áp Có tăng HA Không cao HA Nghiên cứu Y học 19 39 32,76 67,24 38 20 65,51 34,49 39 19 67,24 32,76 21 37 36,21 63,79 0,945 0,366 0,561 0,939 51 87,9 12,1 48 10 82,75 17,25 16 42 27,59 72,41 0,945 0,926 0,017 02 56 3,45 96,55 37 21 63,8 36, 0,065 Nhận xét chung: Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ nhiều hơn, đa số làm lao động tay chân, trình độ học vấn ≤ cấp 3, khơng điều trị khơng có tiền sử gia đình bị ĐTĐ Tình trạng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cao Thời gian trung bình có khả diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cao nhóm theo dõi điều trị trì hỗn 12 tháng Trong nhóm điều trị 18 tháng Sau 24 tháng theo dõi, nhóm chứng có 24 trường hợp (41,38%) khơng có khả diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cao Ở nhóm điều trị có 39 trường hợp (67,24%) khơng có khả diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cao Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (test Log rank = 11,04, độ tự do=1, p= 0,009) Hiển thị biểu đồ sau: Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu Đặc điểm dịch tể Giới Mắt N % P 0,708 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Biểu đồ 1: Khả diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cao chứng có trường hợp (6,9%) không tăng Tăng vùng thiếu máu VM ngoại biên rộng thiếu máu VM ngoại biên rộng Ở nhóm điều Thời gian trung bình tăng thiếu máu VM trị có 39 trường hợp (67,24%) khơng tăng ngoại biên rộng (>75% diện tích VM ngoại thiếu máu VM ngoại biên rộng Sự khác biệt biên) nhóm chứng tháng (khoảng tin có ý nghĩa thống kê (test Log rank = 52,25, cậy 95% 3-6 tháng) Trong đó, nhóm độ tự do=1, p=0,0000), hiển thị biểu đồ sau: điều trị 18 tháng (khoảng tin cậy 95% 1520 tháng) Sau 24 tháng theo dõi, nhóm Biểu đồ 4: Tình trạng diễn tiến đến thiếu máu ngoại biên rộng mạch góc tiền phòng nhóm điều trị 24 Tình trạng tân mạch góc tiền phòng tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (test Dùng phân tích Kaplan Meier, ghi nhận Log rank = 14,17, p=.0002) Hiển thị biểu đồ thời gian trung bình xuất tân mạch sau: góc tiền phòng nhóm chứng 18 tháng Trong đó, thời gian trung bình xuất tân 118 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Biểu đồ 2: Tình trạng tân mạch góc tiền phòng thời gian nghiên cứu phòng nhóm điều trị 24 tháng (khoảng tin Sự thay đổi góc tiền phòng cậy 95% 23-24 tháng) Sự khác biệt có ý Thời gian trung bình có thay đổi góc tiền nghĩa thống kê (test Log rank = 14,00, p=0,0002), phòng nhóm chứng 19 tháng (khoảng tin hiển thị biểu đồ sau: cậy 95% 16-21 tháng) Trong đó, thời gian trung bình thay đổi có thay đổi góc tiền Biểu đồ 3: Sự thay đổi góc tiền phòng thời gian nghiên cứu Theo nhiều tác giả cho tân mạch diện góc tiền phòng đơi chưa đủ để gây cản trở lưu thông thuỷ dịch mà mống mắt bị đẩy dính trước theo kiểu dây kéo(4,5,6,7).Nghiên cứu cho thấy góc tiền phòng khơng mở rộng, tượng dính mống trước diễn nhanh, gây đóng góc tiền phòng Mắt Nguy bị Glơcơm tân mạch nhóm theo dõi theo thời gian Nguy bị Glôcôm tân mạch nhóm theo dõi theo thời gian biểu thị bảng sau: Mức độ Sau Sau Sau Sau Sau nguy Ngày Sau 24th th th th 12 th 18 th Độ 0 20 24 20 Độ 18 15 7 18 19 14 Độ 19 17 25 26 0 Độ 10 14 11 10 0 Độ 12 15 15 15 15 15 119 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Tổng 58 58 58 58 58 58 49 Nhận xét: Từ vào nghiên cứu đến tháng, tỉ lệ bệnh nhân chuyển từ nguy độ sang nguy độ cao cách có ý nghĩa thống kê (Wilcoxon test, p0,05) Tình trạng Glơcơm tân mạch nghiên cứu: Thời gian theo dõi Tần suất glôcôm Tần suất glơcơm tân tân mạch nhóm mạch nhóm chứng QĐTVM (% tích lũy) Sau tháng (1,7%) (6,9%) Sau tháng (1,7%) 12 (20,7%) Sau tháng (1,7%) 15 (25,9%) Tổng (1,7%) 15 (25,9%) Ở nhóm QĐTVM có trường hợp glơcơm tân mạch thời điểm tháng Ở nhóm theo dõi điều trị có trì hỗn có trường hợp xuất glôcôm tân mạch lúc tháng Sau tháng, có thêm trường hợp glơcơm tân mạch, nâng tổng số lên 12 trường hợp Đến tháng, tổng số mắt bị glôcôm tân mạch 15 trường hợp khơng thấy có xuất thêm thời gian theo dõi lại Sự khác biệt có ý nghiã thống kê (test Wilcoxon, thời điểm tháng p 75% VM ngoại biên với mống hồng glôcôm tân mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Grange JD (1995) “La rétinopathie diabétique” Masson: 208 – 209, 463 – 521 Hamanaka T, Akabane N, Yajima T, et al (2001) “Retinal ischemia and angle neovascularization in proliferative diabetic retinopathy” Am J Ophthalmology, Vol 132(5): 648 – 658 Higginbotham EJ, Lee DA (2004) “Clinical guide to Glaucoma management” Chapter 19: 265 – 266 Inoue M, Azumi A, Shirabe H (1998) “Iridopathy in eyes with proliferative diabetic retinopathy: detection of early stage of rubeosis iridis” Ophthalmologica, Vol 212: 15 – Karhan J, Smecka Z, Rehák J (1989), “Mild diabetic rubeosis and panretinal photocoagulation” Acta Univ Palacki Olomuc Fac.Med., Vol 122: 303 – 306 Pauleikhoff D, Gerke E (1987) “Photocoagulation in diabetic rubeosis iridis and neovascular glaucoma” Klin Monastsbl Augenheilkd, Vol 190: 11 – 16 Pournaras CJ (1996) “Angiogénèse diabétique Ischémie / hypoxie et facteurs de croissance” Ophtalmologie, 10(6): 527 – 529 Rehák J (1992) “Rubeosis iridis and neovascular glaucoma: II, Our owm experiences with the treatment by cryocoagulation” Acta Univ Palacki Olomuc Fac Med; Vol 134: 105 – 108 Shields (1992) “Textbook of Glaucoma” Chapter 16, Third edition, Williams & Wilkins, Vol 2: 307 – 318 Villate – Cathelineau B (1997) “Rétinopathie diabétique préproliferante et proliferante: les indications de la photocoagulation panrétinienne” Réflexions Ophtalmologiques, No.11: 25 – 26 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ... gia nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường nước ta Do vậy, “Nghiên cứu dùng Laser 532nm để dự phòng Glơcơm tân mạch bệnh nhân đái tháo đường típ có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh tiến hành... bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh Bệnh nhân có BLVMĐTĐ khơng tăng sinh (BLVMĐTĐ) tăng sinh mắt lúc tỷ Bệnh nhân có tiền sử gia đình hay thân lệ glôcôm tân mạch 79% Gần đây, laser KTP bị... định hiệu Laser KTP điều trị dự phòng BLVMĐTĐ nguy cao glơcơm tân mạch bệnh nhân đái tháo đường típ có BLVMĐTĐ tăng sinh Mục tiêu cụ thể Đánh giá hiệu QĐTVM dự phòng BLVMĐTĐ nguy cao Đánh giá hiệu