Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của bài viết trình bày về bệnh ung thư thực quản, lịch sử phẫu thuật ung thư thực quản, kỹ thuật cắt thực quản cổ điển (mổ mở), công tác tư tưởng với thân nhân - bệnh nhân, gây mê, tư thế của bệnh nhân, kỹ thuật mổ, chỉ định và chống chỉ định, kỹ thuật cắt thực quản có nội soi ngực hỗ trợ và kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực (phẫu thuật Orringer).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Tổng Quan TỔNG QUAN VỀ CẮT THỰC QUẢN Lê Quang Nghĩa* TÓM TẮT Lịch sử phẫu thuật ung thư thực quản phong phú hào hứng Từ 2000 năm trước, người Trung Hoa mô tả bệnh lý Bước đột phá năm 1868, Kussmaul thử nội soi thực quản Khơng có tiến gây mê-hồi sức ngành khơng thể phát triển Năm 1876, Mac-Even phục hồi kỹ thuật gây mê nội khí quản Vesal thực lần đầu thú vào kỷ 16 Năm 1869, Trendelenburg gây mê qua lỗ mở khí quản da Theodore Billroth, năm 1871, người cắt thực quản nối lại thành cơng chó Ơng người nghĩ cắt thực quản cổ bị ung thư người vào đầu, sau đưa thực quản ngực lên nối lại Bước đột phá thứ hai Czerny, cộng Billroth, năm 1877, thực thành công lần cắt thực quản người Bệnh nhân sống năm Trong vòng 25 năm nhiều tác giả thực phẫu thuật cắt thực quản cổ Điểm thu hút lúc tìm cách ráp nối đường tiêu hóa lại Bước đột phá thứ ba Franz Torek, năm 1913, lần mở ngực trái cắt thực quản bị ung thư đoạn Ông mở ngực trái, sau cắt tồn thực quản ngực thực quản cổ đưa da Cuộc mổ kéo dài 45 phút Bệnh nhân phụ nữ 67 tuổi Đây tiến vượt bậc thời Sau có tiến gây mê mổ ngực phẫu thuật viên thực phẫu thuật ngày nhiều Năm 1946, Ivor Lewis cắt thực quản với đường mổ: cổ trái, ngực phải bụng Sau Scanlon khuyến cáo nên nối cổ với chủ trương: xì cổ đường nối không bệnh nhân Năm 1978, Orringer nỗi tiếng với cắt thực quản không mở ngực(7) Một bước tiến dài mổ qua nội soi với danh tiếng Luketich(6) Các bước tiến trình bày bảng Bảng Tóm tắt kiện lịch sử liên quan đến mổ cắt thực quản Năm Sự kiện 1849 Long lần dùng dùng ether để gây mê 1868 Kaussmaul lần đưa ống nội soi qua thực quản dày 1869 Trendelenburg gây mê nội khí quản 1871 Billroth cắt nối thực quản cổ chó 1897 Czerny lần cắt thực quản cổ thành công người 1889 Roentgen nghiên cứu X quang 1898 Rehn mở trung thất sau bên phải để cắt thực quản ngực bệnh nhân thất bại 1901 Dobromysslow thực thành công lần cắt thực quản ngực nối lại chó 1905 Beck mô tả cách dùng ống dày dựa vào bờ cong lớn mạch nuôi động mạch vị mạc nối phải 1907 Wendell cắt ung thư thực quản 1/3 nối bệnh nhân tử vong ngày hôm sau 1908 Volecker cắt ung thư thực quản-tâm vị nối ngã bụng 1913 Zaaijer cắt ung thư tâm vị ngã ngực-bụng 1913 Torek, lần cắt ung thư thực quản ngực thành công 1913 Denk mô tả cách cắt thực quản không mở ngực 1931 Turner mô tả kỹ thuật khác cắt thực quản không mở ngực 1933 Oshawa cắt ung thư thực quản ngực nối 18 bệnh nhân (thành công 8) 1938 Adams phẫu thuật viên Mỹ cắt thực quản ngã ngực nối *ĐH Y Dược TP.HCM 1946 Ivor Lewis cắt thực quản nối ngã ngực phải Tác giả liên lạc: GS.TS Lê Quang Nghĩa ĐT: 0903953232 Email: prof.lequangnghia@gmail.com 1947 Sweet báo cáo 212 trường hợp cắt thực quản bị ung thư (tử vong 17% sống năm 8%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Tổng Quan Năm 1963 1978 1984 1997 2003 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Sự kiện Logan báo cáo 853 trường hợp cắt thực quản (tử vong 29%) Orringer Sloan hoàn chỉnh kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực Gray Turner Leichman phối hợp xạ trị hóa trị 5FU-Cisplatin (37% có đáp ứng 27% tử vong) Nhiều nghiên cứu lâm sàng nhắm điều trị đa mô thức Luketich cắt thực quản qua nội soi ngực bụng KỸ THUẬT CẮT THỰC QUẢN CỔ ĐIỂN (MỔ MỞ) (1,8,4,2) Phẫu thuật Ivor Lewis trình bày lần Hội Ngoại khoa Luân Đôn vào năm 1946 Đây phẫu thuật dùng nhiều giới để điều trị ung thư thực quản 1/3 1/3 thực quản Lewis phối hợp đường mổ bụng ngực phải để cắt tổn thương nằm 1/3 thực quản (hình 63) Kỹ thuật dùng điều trị phẫu thuật trừ điều trị tạm Phẫu trường ngực rộng nên cắt bán phần thực quản nạo vét hạch trung thất CƠNG TÁC TƯ TƯỞNG VỚI THÂN NHÂN-BỆNH NHÂN -Có thể liệt thần kinh quật ngược bên -Liệt thần kinh phế vị -Tổn thương ống ngực gây tràn dưỡng trấp màng phổi GÂY MÊ Cần gây mê nội khí quản với ống Carlens TƯ THẾ CỦA BỆNH NHÂN -Bệnh nhân nằm nghiêng cho ngực -Thì bụng nằm ngửa -Có thể nằm nghiêng 45 độ để tránh thay đổi tư bệnh nhân mổ Tuy nhiên tư nằm gây khó khăn cho phẫu thuật viên ngực lẫn bụng KỸ THUẬT MỔ -Mở ngực phải liên sườn (cắt sườn khơng) -Bóc tách màng phổi, cột cắt cung tĩnh mạch đơn -Bóc tách bướu đoạn Hình Phối hợp đường mổ bụng ngực phải hẹp CHỈ ĐỊNH -Cắt đầu thực quản sát đỉnh phổi, khâu cột tạm đầu thực quản -Ung thư thực quản 1/3 -Ung thư thực quản 1/3 tế bào vảy -Hẹp thực quản đoạn dài cắt TQ không mở ngực không giải CHỐNG CHỈ ĐỊNH -Đặt bệnh nhân nằm ngửa lại -Kíp mổ phía mở cổ trái, bóc tách thực quản cổ -Rút thực quản cổ cắt ngực đưa cổ -Di xa -Khơng có dò thực quản-khí quản -Bướu khơng dài > cm X quang cản -Kíp mổ mở bụng đường rốn, bọc lộ thực quản bụng -Bệnh tim mạch-hô hấp nặng -Rút thực quản ngực bóc tách hết ngực đưa xuống bụng quang -Đóng ngực thường lệ Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 -Cắt bỏ thực quản có bướu uống dày thành ống theo Akiyama Tổng Quan -Đưa mảnh ghép qua trung thất sau lên cổ nối với thực quản cổ Hình Thế nằm bệnh nhân Hình Mở ngực phải thấy cung tĩnh mạch đơn Hình Cột cắt cung tĩnh mạch đơn Hình Bóc tách bướu qua ngả ngực phải, cắt ngang thực quản sát đỉnh phổi Hình Mảnh ghép nằm trung thất sau Hình Mở cổ trái Hình Mở bụng bóc tách vòng ngang thực quản bụng Hình Bóc tách dày, giữ cuống mạch uốn thành ống Hình 10 Khâu tăng cường bờ cong nhỏ dày Hình 11 Đưa ống dày lên nối cổ với thực quản lại Hình 12 Làm miệng nối Hình 13 Đặt ống ngang qua miệng nối Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Hình 14 Khâu mặt trước miệng nối Hình 15 Miệng nối hồn thành Hình 16 Vị trí trocar Hình 17 Bóc tách thực quản qua nội soi ngực Hình 18 Cắt cung tĩnh mạch đơn qua nội soi ngực Hình 19 Trở lại bụng Sau ngày cho bệnh nhân chụp X quang thực quản kiểm tra với chất cản quang khơng phải barít (Gastrografin) Nếu khơng có bục hay dò miệng nối cho bệnh nhân ăn lại Phẫu thuật tay người nhiều kinh nghiệm tỏ an toàn Lee Miller (1997) thực phẫu thuật cho 400 bệnh nhân với tỷ lệ bục miệng nối 1-2% tỷ lệ tử vong 2% KỸ THUẬT CẮT THỰC QUẢN CÓ NỘI SOI NGỰC HỖ TRỢ(3,6,5) Chỉ định kỹ thuật Chỉ định tương tự cắt thực quản cổ điển Về kỹ thuật cần lưu ý: -Bệnh nhân gây mê có nội khí quản với ống Carlens -Bệnh nhân nằm nghiêng trái 90 độ -Dùng kỹ thuật trocar bóc tách, cột dùng clip kiểm soát cắt cung tĩnh mạch đơn Dùng dissector bóc tách tồn thực quản ngực Cắt thực quản mang bướu Bệnh nhân đặt nằm ngửa lại Thì cổ bụng tương tự mổ mở từ trước đến Một số tác giả áp dụng kỹ thuật mổ với tư bệnh nhân nằm úp cho kết tốt Luketich người có số liệu cắt thực quản qua nội soi ngực nội soi bụng nhiều giới Một tác giả Đài Loan số tác giả khác báo cáo kỹ thuật cắt thực quản với nội soi ngực qua lỗ trocar KỸ THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHÔNG MỞ NGỰC (PHẪU THUẬT ORRINGER)(7) Năm 1913 Denk người thực xác người thú cách dùng dụng cụ Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 kéo tuột tĩnh mạch để tách thực quản khỏi trung thất sau Năm 1933 Turner thực thành công trường hợp cắt thực quản không mở ngực ung thư lần mổ thứ nhì dùng vạt da trước xương ức để tạo hình thực quản Lúc gây mê nội khí quản phát triển nên việc mở ngực cắt thực quản trở nên an tồn nhìn thấy rõ nên kỹ thuật cắt không mở ngực bị quên lảng dùng đến phẫu thuật cắt quản -hầu ung thư quản hay ung thư thực quản cổ mà dày uốn thành ống dùng để tạo hình đường tiêu hóa Năm 1960 Ong Lee, LeQuesne Ranger (1966) báo cáo trường hợp thành công nối dày vào hầu sau cắt hầuthanh quản cắt thực quản qua ngã ngực Trong trường hợp trường hợp Akiyama (1971), tồn thực quản ngực bình thường cắt bỏ Năm 1974 Kirk dùng cách cắt thực quản không mở ngực để điều trị tạm cho bệnh nhân bị ung thư thực quản tiến triển xa Năm 1977 Thomas Dedo trị bệnh nhân bị bỏng hầu-thực quản nặng cách cắt thực quản không mở ngực qua trung thất sau đưa ống dày lên nối với hầu Năm 1999, người tiếng cắt thực quản không mở ngực Orringer nên kỹ thuật gọi kỹ thuật Orringer transhiatal esophagectomy Bệnh nhân nằm ngửa, gối kê cổ mổ tuyến giáp để vào cổ dễ Cằm bệnh nhân xoay qua phải cổ thực quản bên trái dễ tìm Hai tay để dọc theo 1.Thì bụng: mở bụng ngang rốn trước Thám sát vùng thực quản bụng trung thất quanh lỗ hồnh Nếu bướu bóc tách khỏi quan lân cận dễ dàng thực phẫu thuật an tồn Cùng ngã bụng đáng giá tình trạng hạch xem có di qua quan khác gan,buồng trứng hay không Ngồi ra,phẫu thuật viên Tổng Quan phải xem qua tình trạng dày hay đại tràng để tiện chọn quan thay thực quản sau cắt bỏ cấu trúc Sau định cắt thực quản lúc khởi thêm cổ có phẫu thuật viên thứ hai có kinh nghiệm mổ thực quản Dạ dày bóc tách tương tự cắt toàn dày khác giữ cẩn thận cung mạch máu nuôi cung vị-mạc nối phải trái Phẫu thuật viên bụng khởi bóc tách mặt sau thực quản Điều cần nhớ bóc tách chậm sát thành thực quản giữ theo đường Lúc này, phẫu thuật viên phía cổ bóc tách tương tự từ xuống giữ sát thực quản để tránh rách khí quản Sau chuyển qua bóc tách mặt trước thực quản Lúc phẫu thuật viên khơng tiến thêm thỉ lại đoạn thực quản -7 cm phải bóc tách mù Phẫu thuật viên bụng dùng kềm mang gạc để bóc tách mặt sau đoạn thường dễ dàng Kềm mang gạc ló vết mổ cổ neo Thì cổ: phẫu thuật viên phía cổ cắt đôi thực quản cổ Đầu thực quản cổ khâu bít khâu cỡ lớn Sợi cột vào kềm mang gạc Qua đó, phẫu thuật viên bụng lơi lộn đầu thực quản phía sau đồng thời kéo xuống bụng Trong thực thao tác này, tay phải phẫu thuật viên nằm trung thất sau đón lấy đầu thực quản để kéo tiếp Dọc đường gặp vài cản trở nhỏ kẹp cắt dễ dàng Sau rút toàn thực quản ngực toàn dày làm khối phẫu thuật viên chuẩn bị cho việc uốn dày thành ống theo kỹ thuật Akiyama Nếu lý khơng dùng dày chọn đoạn đại tràng theo ý thích phẫu thuật viên Thì kế tiếp, ống dày đặt đường cũ thực quản đưa lên nối với đoạn thực Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 quản cổ lại Chúng tơi chuộng cách nối lớp mũi rời Cổ dẫn lưu với penrose Môn vị kiểm tra thấy thông tốt, không hẹp, không mở rộng môn vị thường xuyên Bụng đóng lại thường lệ sau mở hổng tràng da ni ăn ngày đầu Hình 20 Cắt thực quản khơng mở ngực Hình 21 Cắt thực quản khơng mở ngực Hình 22 Tạo hình làm ống thực quản Hình 23 Cắt thực quản khơng mở ngực Đưa ống dày lên cổ Hình 24 Cắt thực quản khơng mở ngực Vị trí ống dày Hình 25 Cắt thực quản qua lỗ hồnh Ngả vào lỗ hồnh Hình 26 Cắt rộng vùng lỗ hồnh Hình 27 Từ lỗ hồnh nội soi phía trước thực quản Hình 28 Từ lỗ hồnh nội soi phía sau thực quản Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Tổng Quan Hình 29 Phần mơ phẫu tích TÀI LIỆU THAM KHẢO Clavien PA et al: (2007) Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery Springer 2007 Dallemagne B et al (1993): Thoracoscopic Esophageal Resection in Nagy A.G et al (eds): Minimally invasive surgery in gastrointestinal cancer Churchill Livingstone Izbicki JR et al (2009): Surgery of the esophagus Textbook and Surgical Practice Springer 2009 Kakegawa T et al (2009): A history of esophageal surgery in the twentieth century Gen Thorac Cardiovas Surg 57: 55-63 Luketich JD et al (2003): Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients Ann Surg 238: 486-494 2003 Orringer MB et al (1999): Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements Ann Surg 230: 392-403 Pearson FG et al (1995): Esophageal Surgery Churchill Livingstone Ngày nhận báo: 10/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/12/2013 Ngày báo đăng 20/2/2013 Akiyama H (1990): Surgery for Cancer of the Esophagus Williams & Wilkins pp 259-264 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 ... đầu Hình 20 Cắt thực quản khơng mở ngực Hình 21 Cắt thực quản khơng mở ngực Hình 22 Tạo hình làm ống thực quản Hình 23 Cắt thực quản không mở ngực Đưa ống dày lên cổ Hình 24 Cắt thực quản khơng... dày vào hầu sau cắt hầuthanh quản cắt thực quản qua ngã ngực Trong trường hợp trường hợp Akiyama (1971), tồn thực quản ngực bình thường cắt bỏ Năm 1974 Kirk dùng cách cắt thực quản không mở ngực... trái, bóc tách thực quản cổ -Rút thực quản cổ cắt ngực đưa ngồi cổ -Di xa -Khơng có dò thực quản- khí quản -Bướu khơng dài > cm X quang cản -Kíp mổ mở bụng đường rốn, bọc lộ thực quản bụng -Bệnh