Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm ứng dụng và đánh giá kết quả sử dụng khung nâng thành bụng (KNTB) trong cắt ruột thừa (RT) nội soi. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng trên 102 bệnh nhân (BN) viêm RT cấp đƣợc cắt RT nội soi sử dụng KNTB DS-103.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHUNG NÂNG THÀNH BỤNG TRONG CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng Việt Dũng*; Lê Thanh Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: ứng dụng đánh giá kết sử dụng khung nâng thành bụng (KNTB) cắt ruột thừa (RT) nội soi Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng 102 bệnh nhân (BN) viêm RT cấp đƣợc cắt RT nội soi sử dụng KNTB DS-103 Kết quả: tuổi trung bình 35,6 ± 16,7, nam chiếm 54,9% - Kỹ thuật đặt KNTB thuận lợi, khơng có biến chứng, thời gian đặt KNTB: phút 50,83 giây ± 38,61 giây Trƣờng mổ hẹp so với bơm CO nhƣng đủ để thao tác cắt RT thuận lợi trƣờng mổ khơng bị thay đổi suốt q trình mổ, bơm rửa, hút, lấy bệnh phẩm đặt dẫn lƣu, hạn chế tác dụng xấu CO 2, vơ cảm gây tê tủy sống (GTTS) - Thời gian mổ trung bình: 53,73 ± 15,47 phút, thời gian trung tiện trung bình: 29,21 ± 8,41 giờ, thời gian đau sau mổ trung bình: 30,03 ± 8,64 giờ, thời gian nằm viện trung bình: 5,45 ± 1,64 ngày, khơng có biến chứng, tỷ lệ chuyển mổ mở: 2,94% Kết luận: sử dụng KNTB cắt RT nội soi cho kết khả thi an tồn Có thể thực phẫu thuật dƣới GTTS * Từ khóa: Khung nâng thành bụng; Cắt ruột thừa nội soi Apply and Evaluate Abdominal Wall Lift in Laparosopic Appendectomy at 103 Hospital Summary Objective: To apply and evaluate abdominal wall lift in laparosopic appendectomy Method: Clinical description study in 102 appendicitis patients who undergone laparoscopic appendectomy under abdominal wall lift DS-103 Results: Mean age 35.6 ± 16.7, men accounted for 54.9% Technique - lifting the abdominal wall frame set was quite favorable, with no complications, the set time frame: minute 50.83 seconds ± 38.61 seconds Surgical field was narrower than the pumping CO2, but enough for operation Advantages were stable space during operation, especially when pumping wash, vacuum, take out and swabs placed drain, limiting the negative effects of CO2, spinal anesthesia procedure in 18 patients (17.65%) Average of operation time: 53.73 ± 15.47 minutes, average of flatus time: 29.21 ± 8.41 hours, duration of average postoperative pain: 30.03 ± 8.64 hours, hospital stays: 5.45 ± 1.64 days, no complications, open surgical conversion rate: 2.94% Conclusions: It was feasibility and safety to use abdominal wall lift in laparoscopic appendectomy in 102 patients Surgical techniques could perform under spinal anesthesia * Key words: Abdominal wall lift; Laparoscopic appendectomy * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 07/09/2015 Ngày báo đăng: 18/09/2015 141 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm RT cấp cấp cứu ngoại khoa hay gặp lâm sàng Mac - Burney đƣa phƣơng pháp mổ mở cắt RT, đến đƣợc áp dụng phổ biến lâm sàng [2, 4] Năm 1987, Phillippe Mouret lần áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật, mở kỷ nguyên cho phát triển PTNS nói chung PTNS ổ bụng nói riêng PTNS ổ bụng ngày khẳng định có nhiều ƣu điểm so với mổ mở [1] Khi PTNS cần bơm CO2 tạo trƣờng mổ, việc bơm CO2 làm tăng áp lực ổ bụng tăng hấp thu CO2, gây biến đổi hệ chuyển hóa, hơ hấp, tim mạch Vì vậy, số BN cao tuổi có bệnh lý tim mạch, hô hấp gặp nguy hiểm bơm CO2 phải mổ mở [3, 5, 9] Năm 1991, Nagai (Nhật Bản) lần nghiên cứu tạo trƣờng mổ PTNS cách nâng thành bụng mà khơng sử dụng bơm CO2 [6], sau số tác giả đƣa cách nâng thành bụng để tạo trƣờng mổ PTNS, nhiên dụng cụ phức tạp, giá thành cao, chƣa phù hợp với điều kiện kinh tế nƣớc ta [6, 9] Ở Việt Nam, Phan Đƣơng (1998), Trịnh Minh Tranh (2008) sử dụng khung nâng mổ cắt túi mật bƣớu cổ [3, 5] Chúng nghiên cứu chế tạo KNTB ứng dụng thay cho bơm CO2 PTNS cấp cứu bụng nhƣ cắt RT viêm, cắt túi mật, khâu lỗ thủng dày hành tá tràng BN có chống định bơm CO2 hay gây mê nội khí quản Mục tiêu nghiên cứu: Áp dụng kỹ thuật đánh giá kết bước đầu 142 PTNS cắt RT viêm sử dụng KNTB dụng cụ tự tạo ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 102 BN viêm RT cấp đƣợc PTNS cắt RT sử dụng KNTB Khoa Ngoại bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2009 đến - 2010 * Tiêu chuẩn chọn BN: - Lâm sàng cận lâm sàng đƣợc chẩn đoán viêm RT cấp, chƣa có biến chứng - Đƣợc PTNS cắt RT sử dụng KNTB, khơng bơm khí CO2 * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN viêm RT cấp đƣợc mổ mở hay mổ nội soi có bơm CO2 - BN chống định mổ nội soi: phụ nữ có thai, có tiền sử mổ bụng mở nhiều lần Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang can thiệp, không đối chứng - Ghi nhận đặc điểm: tuổi, giới, tiền sử bệnh lý mạn tính Các bƣớc chuẩn bị BN cho mổ cắt RT nội soi giống nhƣ chuẩn bị BN mổ cắt RT mở theo quy trình thống * Quy trình kỹ thuật: - Dụng cụ PTNS: dàn máy PTNS (Hãng Karl-Storz) dụng cụ PTNS - Dụng cụ nâng thành bụng DS-103 (tự chế tạo): + Chất liệu: inox thép không gỉ mạ chrom (Đức), bền, dùng lâu dài TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + Tự chế tạo nƣớc, giá thành: triệu đồng + Tháo lắp đơn giản vô khuẩn cách ngâm cidex + Thao tác sử dụng thuận lợi dễ dàng hố chậu phải, nhằm nâng rộng trƣờng mổ phía hố chậu phải - Thao tác thực kỹ thuật: + Rạch da, cân, cơ, phúc mạc sát rốn dài - 1,5 cm (đủ để đƣa vòng nâng trocar 10 đầu tù vào ổ bụng) + Nâng thành bụng tạm thời tay để đặt vòng nâng vào ổ bụng: xoay vòng nâng theo chiều ngƣợc kim đồng hồ (chú ý: đƣa vòng nâng thành bụng vào ổ bụng, ln để đầu vòng nâng sát thành bụng, nhằm tránh mắc vào mạc nối quai ruột) Khi khung nằm vào ổ bụng, để đảm bảo khơng có mạc nối lớn ruột non mắc vào khung nâng, xoay khung vòng ngƣợc chiều với chiều vừa đƣa khung vào Hình 1: Bộ dụng cụ nâng thành bụng để PTNS ổ bụng (DS-103) - Phƣơng pháp vơ cảm: gây mê nội khí quản GTTS: với BN có bệnh lý tim mạch hơ hấp gây mê nội khí quản khó khăn chống định với việc bơm khí CO2 - Vị trí kíp phẫu thuật: giống nhƣ PTNS cắt RT viêm có bơm CO2 - Tƣ đặt BN: BN nằm ngửa, hình đặt phía bên phải chéo góc với phẫu thuật viên Điều dƣỡng bên đối diện, có từ - phụ * Kỹ thuật đặt dụng cụ để nâng thành bụng: Hình 2: Luồn vòng nâng thành bụng vào ổ bụng - Vị trí đặt: qua lỗ trocar rốn, để tâm vòng tròn rốn đặt lệch (BN Nguyễn Thị T, 18 tuổi - viêm RT cấp, số BA 998) 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + Lắp vòng nâng vào tời treo lên khung nâng, vặn tời nâng thành bụng lên cao - cm + Đặt tiếp trocar 10 hố chậu trái trocar xƣơng mu * Đánh giá kết PTNS cắt RT viêm sử dụng dụng cụ nâng thành bụng: đánh giá trƣờng phẫu thuật, thời gian đặt KNTB (phút), thời gian phẫu thuật (phút), thời gian đau sau mổ, thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian nằm viện, biến chứng sớm sau mổ (nhiễm trùng chân trocar, liệt ruột kéo dài, đọng dịch hố chậu, áp xe tồn dƣ ổ bụng, viêm phúc mạc sau mổ, tử vong sau mổ) + Tƣ BN nằm đầu thấp, nghiêng trái KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ + Đƣa camera vào ổ bụng để quan sát tồn vòng nâng ổ bụng có kẹt vào tạng khơng, khơng có, vặn tời nâng thành bụng lên cao - cm + Quan sát đánh giá chung tình hình tạng ổ bụng, đánh giá tổn thƣơng + Tiến hành phẫu thuật cắt RT nhƣ PTNS thơng thƣờng có bơm CO2 BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi từ 18 - 76, tuổi trung bình: 45 4,2, nam chiếm 53,3%, BN tuổi > 60 có bệnh lý hơ hấp tim mạch đƣợc vô cảm GTTS Đánh giá kỹ thuật đặt khung nâng Thời gian đặt khung nâng dài nhất: phút, ngắn nhất: phút 15 giây, trung bình: phút 54 giây ± 45,57 giây So sánh với thời gian chờ CO2 bơm đủ áp lực thấy khơng dài nhiều có khung nâng treo thành bụng lên, việc đặt trocar thuận lợi hơn, ấn đẩy trocar lên thành bụng không bị lún xuống nhƣ bơm CO2, quan sát đầu trocar vào ổ bụng dễ dàng đặt trocar nhanh * Đánh giá trường phẫu thuật: Hình 3: Treo vòng nâng lên khung đặt trocar (BN Nguyễn Thị T, 18 tuổi - viêm RT cấp, số BA 998) 144 Do ổ bụng khơng đựợc căng tròn so với bơm CO2 nên trƣờng phẫu thuật có phần hạn chế hơn, khơng tròn nhƣ bơm CO2, nhƣng có ƣu điểm khơng chèn đẩy hồnh làm hạn chế động tác hô hấp Tuy nhiên, trƣờng mổ đủ rộng để thao tác phẫu thuật thuận lợi TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 * Ưu điểm KNTB: - Có thể vơ cảm GTTS mà khơng phải gây mê nội khí quản nhƣ mổ nội soi có bơm CO2 (đã áp dụng 14 ca) - Khi bơm rửa ổ bụng hút dịch, đặt dẫn lƣu không xẹp ổ bụng nhƣ bơm - Khi lấy RT ln quan sát tốt bụng không bị xẹp nhƣ bơm - Khi khâu thành bụng chân trocar quan sát đƣợc việc khâu phúc mạc nhằm hạn chế dính sau Trong mổ bơm hơi, sau tháo làm xẹp bụng, khâu đựợc lớp cân thành bụng, khâu đƣợc phúc mạc, khâu xuống sâu khâu vào tạng ổ bụng - Dùng khung nâng phẫu trƣờng hạn chế bơm nhƣng khơng gây đè ép vào hồnh làm hạn chế hô hấp * Nhược điểm KNTB: Hạn chế đặt khung nâng: thành bụng béo, dầy; có mổ mở bụng cũ dính; bụng trƣớng Đánh giá kết phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: dài nhất: 90 phút, ngắn nhất: 25 phút, trung bình: 52 ± 12,53 phút Thời gian phẫu thuật dài so với PTNS cắt RT sử dụng phƣơng pháp bơm CO2 (theo Triệu Triều Dƣơng: thời gian PTNS cắt RT, bơm CO2 ổ bụng trung bình 38,77 ± 11,01 phút [2]) Do triển khai phƣơng pháp nên phẫu thuật viên chƣa quen với thao tác đặt khung nâng - 1/102 BN (0,98%) phải chuyển mổ mở viêm RT cấp quai ruột, mạc nối lớn dính vào quai ruột thành bụng Nghiên cứu Triệu Triều Dƣơng: tỷ lệ chuyển mổ mở mổ nội soi cắt RT sử dụng bơm CO2 ổ bụng 3,95% - Thời gian điều trị: ngắn nhất: ngày, dài nhất: 12 ngày, trung bình: 5,733 ± 1,55 ngày, phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Trƣờng hợp nằm viện lâu 12 ngày BN đến muộn, RT vỡ, gây viêm phúc mạc - Hồi phục sau mổ: Bảng 1: Kết hồi phục sau mổ (X ± SD giờ) n X ± SD NGẮN NHẤT DÀI NHẤT Đau sau mổ 102 45,06 ± 13,37 24 96 Vận động sau mổ 102 54 ± 12,97 24 72 Trung tiện 102 53,6 ± 13,34 24 72 Ăn lỏng 102 54,83 ± 14,42 24 72 CHỈ TIÊU - BN đau chủ yếu lỗ trocar, thành bụng tƣơng ứng vị trí đặt khung nâng BN không đau Thời gian đau sau mổ ngắn, phù hợp với PTNS - Thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ, thời gian trung tiện sau mổ mổ nội soi ngắn - Thời gian cho ăn lỏng vận động nhẹ sớm sau mổ ngắn Biến chứng sớm sau mổ Khơng có biến chứng đặt KNTB PTNS cắt RT Tuy nhiên, số lƣợng BN chƣa nhiều, cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá ƣu, nhƣợc điểm kỹ thuật 145 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KẾT LUẬN - Kỹ thuật đặt KNTB thuận lợi, khơng có biến chứng, thời gian đặt KNTB: phút 50,83 giây ± 38,61 giây Trƣờng mổ hẹp so với bơm CO2 nhƣng đủ để thao tác cắt RT thuận lợi Trƣờng mổ không bị thay đổi suốt trình mổ, bơm rửa, hút, lấy bệnh phẩm đặt dẫn lƣu, hạn chế tác dụng xấu CO2 Có thể vô cảm GTTS (17,65%) mà gây mê nội khí quản BN có bệnh hơ hấp tim mạch - Kết phẫu thuật: thời gian mổ trung bình: 53,73 ± 15,47 phút, thời gian trung tiện trung bình: 29,21 ± 8,41 giờ, thời gian đau sau mổ trung bình: 30,03 ± 8,64 giờ, thời gian nằm viện trung bình: 5,45 ± 1,64 ngày Khơng có biến chứng Tỷ lệ chuyển mổ mở 0,98% Triệu Triều Dương Nghiên cứu chẩn đoán viêm RT cấp kỹ thuật cắt RT qua nội soi Luận án Tiến sỹ Y học 2002 Phan Đương PTNS khơng bơm Hội nghị Ngoại khoa TP Hồ Chí Minh 1998 Nguyễn Văn Khoa Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán viêm RT cấp tính Luận án Phó Tiến sỹ Khoa học Y Dƣợc Hà Nội 1996 Trịnh Minh Tranh, Lê Nữ Hoàng Hiệp, Nguyễn Hoài Nam Nghiên cứu y học Y học TP Hồ Chí Minh 2008, 12 (4) David T Adler Abdominal wall elevator device employing rotatable arms United States Patent 1996 Elhlert HG Laparoscopic appendectomy as routine operation for treatment of inflammatory diseases of the appendix Alalysis of 733 laparoscopic appendectomies 6/1992 to 8/1987 in the Reichenbach distri ct hospital Zentralbl Chir 1998, 123 (4), pp.101-103 TÀI LIỆU THAM KHẢO Michael R Seitzinger Sling for positioning internal organ during laparoscopic surgery and method of use United States Patent 1994 Nguyễn Hoàng Bắc Lịch sử nội soi chẩn đoán PTNS PTNS Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh 1996 Steven C Christian Laparoscopic retractor having a plurality of blades extending laterally from ahandle United States Patent 1998 146 ... CO2 hay g y mê nội khí quản Mục tiêu nghiên cứu: Áp dụng kỹ thuật đánh giá kết bước đầu 142 PTNS cắt RT viêm sử dụng KNTB dụng cụ tự tạo ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu. .. vòng nâng vào tời treo lên khung nâng, vặn tời nâng thành bụng lên cao - cm + Đặt tiếp trocar 10 hố chậu trái trocar xƣơng mu * Đánh giá kết PTNS cắt RT viêm sử dụng dụng cụ nâng thành bụng: đánh. .. đƣa vòng nâng trocar 10 đầu tù vào ổ bụng) + Nâng thành bụng tạm thời tay để đặt vòng nâng vào ổ bụng: xoay vòng nâng theo chiều ngƣợc kim đồng hồ (chú ý: đƣa vòng nâng thành bụng vào ổ bụng, để