Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ các rối loạn cân bằng Ca-P-PTH và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân STMGĐC đang CTNT định kỳ tại bệnh viện Nhân Dân. Nghiên cứu mô tả cắt ngang 80 bệnh nhân CTNT định kỳ 073 khoa thận niệu bệnh viện Nhân Dân 115 từ 30/01/2007 đến 30/06/2007.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học RỐI LOẠN CALCI-PHOSPHO-PTH Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ Phạm Văn Bùi *, Nguyễn Thanh Hiệp** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Rối loạn cân Ca-P-PTH BN STMGĐC phổ biến Hậu cường tuyến cận giáp thứ phát dẫn ñến biến chứng nguy hiểm khác calci hóa mạch máu đặc biệt mạch vành, calci hóa mơ mềm, loạn dưỡng xương thận tăng nguy tử vong Ở Việt Nam nghiên cứu rối loạn Ca-P-PTH Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm xác ñịnh tỷ lệ rối loạn cân Ca-P-PTH số yếu tố liên quan BN STMGĐC ñang CTNT ñịnh kỳ bệnh viện Nhân Dân Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Nghiên cúu mơ tả cắt ngang 80 bệnh nhân CTNT định kỳ 073 Khoa Thận-Niệu bệnh viện Nhân Dân 115 từ 30/01/2007 đến 30/06/2007 Kết quả: Giá trị trung bình Ca 8,38 ±1,14 mg/dl; P 16,92 ±8,82 mg/dl; PTH 251,42 ± 352,51 pg/ml; tích số Ca x P 140,42±73,31 mg2/dl2 63,75% BN có Ca máu thấp (< 8,4 mg/dl); 8,75% BN có Ca cao (> 10,2 mg/dl) 5% BN có P máu thấp (< 3,5 mg/dl), 91,25% BN có P máu tăng (> 5,5 mg/dl) Tích số Ca x P < 55mg2/dl2 chiếm 11,25% BN 23,75% BN có PTH > 300 pg/ml 57,5% BN có PTH < 150 pg/ml Khơng có BN đạt ñược mục tiêu K/DOQI 88,75% BN ñược sử dụng vitamin D Kết luận: Rối loạn Ca-P-PTH phổ biến nơi bệnh nhân CTNT chưa ñược quan tâm ñúng mức Hầu hết BN ñược sử dụng vitamin D mà khơng điều chỉnh liều dùng theo nồng ñộ Ca-PPTH máu, dẫn ñến rối loạn Ca-P-PTH trầm trọng Từ khóa: Ca-P-PTH, Chạy thận nhân tạo ABSTRACT CALCIUM-PHOSPHORUS AND PTH DISORDERS IN PATIENTS ON CHRONIC HEMODIALYSIS Pham Van Bui, Nguyen Thanh Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 183 - 187 Introduction: Disorders of Calcium, Phosphorus and PTH metabolism are very common in patients on chronic hemodialysis, resulting in secondary hyperparathyroidism and other dangerous complications such as vascular and tissue calcification (especially calcification of coronary arteries), renal osteodystrophy, and increase the mortality However, few studies on this subject were done in Việt Nam Objectives: The study was aimed at determining the proportions of serum Ca-P and PTH disorders and some associated factors in hemodialysis patients Subjects and method: This was a cross-sectional study of 80 patients on chronic hemodialysis in the Department of Nephro-Urology, 115 People Hospital from 30/1/2007 to 30/6/2007 Results: The mean values of serum Ca, P, and PTH levels and of Ca x P product were 8.38 ± 1.14 mg/dL, 16.92± 8.82 mg/dL, 251.42 ± 352.51 pg/mL and 140.42 ± 73.31 mg2/dL2 respectively Low serum calcium (defined as < 8.4 mg/dl) was observed in 63.75% of patients, whereas high serum calcium (defined as > 10.2 mg/dL) in 8.75% of patients Low serum phosphate rate (defined as < 3.5 * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Nguyễn Tri Phương ** ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên hệ: PGS TS Phạm Văn Bùi ĐT: 0913670965 Email: buimy55@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 183 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học mg/dL) was 5%, whereas high serum phosphate (> 5.5 mg/dL) rate was 91.25% Only 11.25% of patients obtained the recommended Ca x P product level (defined as < 55 mg2/dL2) 23.75% and 57.5% of patients had the serum PTH concentration>300 pg/mL and 4) Fisher's exact test (khi tần số lý thuyết < 4) Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Nữ chiếm 47,50% 52,5% nam Tỷ lệ BN > 60 tuổi 17,5% Đa số BN lứa tuổi lao ñộng, trung bình 47,30 ±13,60, lớn 74t trẻ 16t Thời gian CTNT ñịnh kỳ Dưới năm: 7TH (8,75%), từ 1-2 năm: 13TH(16,25%), từ 2-3 năm: TH (16%), từ 3-4 năm: 10TH(12,5%), năm: 42TH (50,52%) Thời gian CTNT định kỳ trung bình là: 55,8 ± 50,7 tháng 58 BN (72,5%) dùng dịch lọc acetate, 22 BN (27, 50%) dùng bicarbonate Nồng ñộ calci hai loại dịch lọc 3,5mEq/l 72,5% BN LTNT có Kt/V < 1,2 Chỉ 27,5% có Kt/V > 1,2 Kt/V trung bình 1,12 ± 0,46 Ở thời ñiểm nghiên cứu, 88,75% (71/80) ñã ñược sử dụng vitamin D tháng Bảng 1: Phân bố trị số Calci máu Calci máu hiệu chỉnh (mg/dl) < 8,4 8,4-9,5 9,5-10,2 > 10,2 Tổng Số BN 51 18 80 % 63,75 22,50 5,00 8,75 100,00 Chúng tơi dùng nồng độ Ca máu hiệu chỉnh thay cho nồng độ Ca máu tồn phần vì: phần Ca tồn phần gắn với albumin máu nên nồng độ Ca tồn phần thay đổi theo nồng ñộ Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 184 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học albumin máu, chúng tơi tính nồng độ Ca máu hiệu chỉnh theo nồng ñộ albumin máu nên kết xác Giá trị Ca trung bình: 8,38 ±1,14 mg/dl, thấp nhất: 6,19 mg/dl, cao nhất: 11,61 mg/dl 63,75% có Ca máu thấp, 8,75% có Ca cao thật (> 10,2 mg/dl) Bảng 2: Phân bố trị số Phosphore máu P máu (mg/dl) < 3,5 3,5-5,5 5,5-7,5 7,5-9,5 > 9,5 Toång Số BN 18 48 80 % 5,00 3,75 8,75 22,50 60,00 100,00 Giá trị P trung bình 16,92±8,82 mg/dl, thấp nhất: 2,22 mg/dl, cao nhất: 42,16 mg/dl 91,25% có tăng P máu Bảng 3: Phân bố trị số PTH máu PTH máu (mg/dl) < 150 150-300 300-450 > 450 Tổng Số BN 46 15 10 80 % 57,50 18,75 12,50 11,25 100,00 Giá trị PTH trung bình 251,42 ± 352, 51 pg/ml, thấp nhất: 4,79 pg/ml, cao nhất: 1859,00 pg/ml Chỉ 18,75% BN ñạt ñược nồng ñộ PTH theo khuyến cáo KDQI ñối với BN STMGĐC ñang CTNT (150-300 pg/ml) Bảng 4: Phân bố tích số Ca x P máu Ca x P máu (mg/dl) < 55 55-72 > 72 Tổng Số BN 66 80 % 11,25 6,25 82,50 100,00 Giá trị Ca x P trung bình 140,42 ± 73,31 mg2/dl2, thấp nhất: 17,12 mg2/dl2, cao nhất: 381,70 mg2/dl2 88,75% có Ca x P ≥ 55 mg2/dl2, vượt mức cho phép Bảng 5: Phân bố nồng Calci, Phosphore, PTH máu theo thời gian CTNT Thời gian Phosphore > 5,5 CTNT (tháng) mg/dl (%) > 48 29,60 36 -48 11,25 24-36 10,00 12-24 15,00 300 pg/ml (%) 15,00 2,50 3,75 2,50 0,00 Rối loạn Ca-P-PTH máu tăng theo thời gian CTNT Bảng 6: So sánh kết nghiên cứu với mục tiêu cần ñạt ñiều chỉnh rối loạn Calci, Phosphore, PTH Số mục tiêu ñạt ñược Số BN 46 33 % 57,50 41,25 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 185 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 10,00 1,25 0,00 Mục tiêu cần ñạt theo khuyến cáo K/DOQI: o P máu: 3,5-5,5 mg/dl o Ca máu: 8,4-9,5 mg/dl - Tích số Ca x P: < 55 mg2/dl2 - PTH: 150-300 pg/ml Không BN (0%) đạt mục tiêu Hơn ½ BN (57,5%) khơng đạt mục tiêu BÀN LUẬN Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 47,13±13,67 thấp so với F.Maduell 65,8±14.(2) Trên 90% BN 65 tuổi (trong 51,3% tập trung độ tuổi 45-65), 8,7% 65 khác với nghiên cứu DOPPS II USDRS(3,4,5) với BN 65 tuổi chiếm gần 50% Thời gian lọc máu trung bình mẫu NC 55,8±50,7 tháng F.Maduell 56,5±62 tháng(2) Tỷ lệ BN CTNT từ 1-4 năm chiếm 40% theo NC DOPPS II(3,5), tương tự N/C (38,75%) Còn CTNT > năm 52,4%, DOPPS II(3,5) 38,9% Tỷ lệ P máu > 5,5mg/dl, Ca máu < 8,4 mg/dl, PTH máu > 300 pg/ml BN có thời gian lọc máu ≥ 48 tháng cao so với BN lọc máu < 48 tháng Với thời gian lọc máu < 12 tháng, 10% BN có tăng P máu, hạ Ca máu, khơng BN có tăng PTH máu Trị số trung bình Kt/V nhóm nghiên cứu 1,12±0,46 thấp nhiều so với NC F.Maduell 1,54 ± 0,46(2) 72,5% mẫu có Kt/V < 1,2 F.Maduell(2,8) có 11,5% USDRS(4) 41,8% Theo khuyến cáo, với CTNT ñịnh kỳ (3lần/tuần), Kt/V nên ≥ 1,3 ñể bảo ñảm thải hiệu chất dư thừa(6) Gần 90% BN N/C ñược sử dụng vitamin D, NC F.Maduell(2) có 48% Theo K/DOQI(6), vitamin D ñược ñịnh PTH máu > 300 pg/ml nhằm ñưa PTH máu khoảng cho phép (150-300 pg/ml) Ngưng sử dụng Vitamin D Ca máu > 10,2 mg/dl, P máu > 6,5 mg/dl ñể tránh nguy tăng P máu Trong trình sử dụng vitamin D, nồng ñộ Ca P máu phải ñược theo dõi tuần tháng ñiều trị ñầu tiên, sau tháng; PTH máu phải ño tháng.(6) Khoảng 90% BN tiếp tục sử dụng vitamin D Ca máu > 10,2mg/dl, P máu > 6,5 ml/dl Tuy BN ñược theo dõi Ca, P tháng, ñược ñiều trị với vitamin D, nồng ñộ PTH mức ñộ khiến cho rối loạn Ca, P thêm trầm trọng, đồng thời khơng kiểm sốt tốt nồng ñộ PTH máu So sánh với NC F.Maduell(2), DOPPS I, DOPPS II(5), khơng có BN đạt mục tiêu, tỷ lệ ñạt mục tiêu thấp so với nghiên cứu khác, chứng tỏ rối loạn Ca-P-PTH chưa ñược quan tâm ñúng mức, biến chứng rối loạn nguy hiểm: tăng tỷ lệ tử vong, vôi hóa mạch máu, van tim Ca máu hiệu chỉnh nghiên cứu 8,38±1,14, thấp so với F.Maduell 9,52±0,7(2,8) NC DOPPS II(5) F.Maduell(2,8) có tỷ lệ Ca máu > 9,5 mg/dl khoảng 50%, NC chúng tơi có 13,75% Ngược lại, Ca máu < 8,4 mg/dl NC chúng tơi chiếm đến 63,75%, DOPPS(5) F.Maduell(2) chiếm < 10% Chỉ gần ¼ BN chúng tơi đạt ngưỡng Ca máu theo khuyến cáo K/DOQI(6) Lý BN có Ca máu thấp (< 8,4 mg/dl) chiếm tỷ lệ cao tỷ lệ BN có tăng P cao, đến 91,25%, đồng thời khơng bổ sung Calcium 13,75% BN có Ca máu > 9,5 mg/dl 8,75% có Ca máu > 10,2 mg/dl (tăng Ca máu thực sự) ảnh hưởng trực tiếp PTH máu cao gây cường Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 186 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học tuyến cận giáp thứ phát (> 300 pg/ml) có tới 23,75% BN chúng tơi có PTH máu > 300 pg/ml Tăng P máu yếu tố gây rối loạn chuyển hóa Ca-P-PTH BN CTNT Trong NC chúng tơi có 3,75% BN có P đạt tiêu chuẩn theo K/DOQI(6), phần lớn BN (91,25%) có tăng P máu Tương tự, NC USRDS(4), DOPPS II(5) cho thấy tăng P máu chiếm tỷ lệ cao (> 50%) Nguyên nhân P máu > 5,5 mg/dl do: BN khơng sử dụng thuốc gắn kết Phosphate, số Kt/V ña số thấp (72,5% Kt/V < 1,2 Khi tích số Ca x P vượt q giới hạn cho phép tăng Ca máu hay tăng P máu: tăng Ca máu tăng tích số Ca x P gây tình trạng calci hóa, đặc biệt calci hóa tim; Ca x P P máu tăng ñược xem yếu tố nguy quan trọng gây vơi hóa tim ngồi tim (mơ mềm, nội tạng, ) Theo NC hồi cứu(7,8,9) NC tiền cứu(1,10), tích số Ca x P tăng cao yếu tố nguy làm vơi hóa mơ mềm, van lá, van ñộng mạch chủ, ñộng mạch chủ, ñộng mạch phổi Theo Braun cs(11), vơi hóa van hai van ñộng mạch chủ ñược phát 59% 55% BN CTNT Giá trị trung bình Ca x P NC cao so với NC F.Maduell(2) Chỉ 11,25% BN chúng tơi có Ca x P theo ñúng khuyến cáo K/DOQI(6), F.Maduell(2) 72% Trên 80% có Ca x P > 72 mg2 /dl2, F.Maduell(2) chiếm gần ¼ Đạt giữ nồng độ PTH mức bình thường khó tất mục tiêu K/DOQI(6) đưa ra, PTH mức bình thường Phần lớn BN chúng tơi có PTH < 150 pg/ml; 18,75% giới hạn cho phép, 23,75% có PTH > 300 pg/ml tương tự NC DOPPS II(5) F.Maduell(2) Ganesh cs(12) nhận thấy PTH máu > 450 pg/ml với tăng Ca P máu gây nguy ñột tử 11,25% BN NC chúng tơi có PTH máu > 450 pg/ml mà khơng ñược kiểm soát ñiều trị cách chặt chẽ Phần lớn BN NC chúng tơi có hạ Ca máu, tăng P máu, ñiều làm tăng tiết PTH máu, dẫn ñến cường tuyến cận giáp thứ phát Ngoài tăng P máu, hạ calci máu tăng PTH máu dẫn ñến biến chứng nguy hiểm bệnh loạn dưỡng xương thận, vơi hố mạch máu lớn KẾT LUẬN Rối loạn Ca-P-PTH phổ biến nơi bệnh nhân CTNT chưa ñược quan tâm ñúng mức Hầu hết BN ñược sử dụng vitamin D mà khơng điều chỉnh liều dùng theo nồng độ Ca-P-PTH máu, dẫn ñến rối loạn Ca-P-PTH trầm trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E, Luft FC (1996), Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients, Am J Kid Dis, 27, 394-401 Cassidy MJ, Owen JP, Ellis HA, Dewar J, Robinson CJ, Wilkinson R, Ward MK, Kerr DN (1985), Renal osteodystrophy and metastatic calcification in long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis, Q J Med 54, 29-48 Fernandez-Reyes MJ, Auxiliadora Bajo M, Robles P, Selgas R, Oliver J, Del Peso G, Garcia G, Jimenez C, Garcia-Gallego F (1995), Mitral annular calcification in CAPD patients with a low degree of hyperparathyroidism An analysis of other possible risk factors, Nephrol Dial Transplant 10, 2090-2095 Ganesh SK, Stack AG, Levin NW, Hulbert-Shearon T, Port.K (2001), Association of elevated serum PO4, Ca _ PO4 product and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients J Am Soc Nephrol 12, 2131–2138 Jadoul M, JM Albert, T Akiba, L Arab, JL Bragg-Gresham, N Mason, K-G Prutz, EW Young and RL Pisoni (2006) Incidence and risk factors for hipor other bone fractures among hemodialysis patients in the dialysis outcomes and practice pattern study, Kid Int 70, 1358-1366 Maduell F, GorrizJ.L, Pallardo L.M, Pons R, Santiago C (2005) Assessment of phosphorus and calcium metabolism and its clinical management in hemodialysis patients in the community of Valencia, J Nephrol, 18, 739-748 Maher ER, Young G, Smyth-Walsh B, Pugh S, Curtis JR (1987), Aortic and mitral valve calcification in patients with end-stage renal disease Lancet 2, 875-877 National Kidney Foundation (2003), K/DOQI Clinical Practice Guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease, Am J Kid Dis, 42 (suppl 4), S1-201 Ribeiro S, Ramos A, Brandao A, Rebelo JR, Guerra A, Resina C, Vila-Lobos A, Carvalho F, Remedio F, Ribeiro F (1998), Cardiac valve calcification in haemodialysis patients: Role of calcium-phosphate metabolism, Nephrol Dial Transplant, 13, 2037-2040 Slinin Y, Foley RN, and Collins AJ (2005), Calcium, Phosphorus, PTH, and Cardiovascular Disease in hemodialysis patients: The USRDS Waves 1, and study, J Am Soc Nephrol 16, 1788– 1793 Valentzas C, Meindok H, Oreopoulos DG, Meema HK, Rabinovich S,Jones M, Sutton D, Rapaport A, deVeber GA (1978), Visceral calcification and Ca-P product, Adv Exp Med Biol 103, 187-193 Young EW, Akiba T, Albert JM, McCarthy JT, Kerr PG, Mendelssohn DC, Jadoul M (2004): Magnitude and Impact of abnormal mineral metabolism in hemodialysis patients in the Dialysis outcomes and Pratice Patterns Study, Am J Kidney Dis, 44 (5) (Suppl2),34-38 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 187 ... and PTH concentrations, and consequently resulting in the aggravation of the existing Ca-P and PTH disorders Keywords: Calcium-phosphorus -PTH, Hemodialysis ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn Calci, Phosphore PTH. .. PTH (Ca-P -PTH) biến chứng thường gặp diễn tiến STM, gặp 94,5% BN STMGĐC ñang chạy thận nhân tạo (CTNT) ñịnh kỳ( 1), làm tăng bệnh xuất tử xuất BN Phát ñiều chỉnh sớm rối loạn cân Ca-P -PTH giúp... 5,00 PTH > 300 pg/ml (%) 15,00 2,50 3,75 2,50 0,00 Rối loạn Ca-P -PTH máu tăng theo thời gian CTNT Bảng 6: So sánh kết nghiên cứu với mục tiêu cần ñạt ñiều chỉnh rối loạn Calci, Phosphore, PTH