Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi đường nách cắt thùy giáp điều trị bướu giáp nhân lành tính. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 10/2009-12/2012 có 40 bệnh nhân được mổ, tất cả bệnh nhân đều là nữ giới, tuổi trung bình là 35,5; kích thước nhân trung bình là 32,5mm.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG NÁCH CẮT TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN LÀNH TÍNH Phạm Hữu Thơng*, Trần Quang Đại* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn hiệu cuả phẫu thuật nội soi đường nách cắt thùy giáp điều trị bướu giáp nhân lành tính Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu Từ tháng 10/2009 – 12/2012 có 40 bệnh nhân mổ Tất bệnh nhân nữ giới, tuổi trung bình 35,5, kích thước nhân trung bình 32,5mm Kết quả: Cắt thùy trái 47,5%, thùy phải 50% thùy eo 2,5% Chỉ có 2,5% khàn giọng tạm thời, khơng có hạ Calci máu tạm thời hay vĩnh viển, khơng có chuyển mổ mở Thời gian mổ trung bình 97 phút Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 1,9 ngày Kết luận: Phẫu thuật cắt thuỳ giáp nội soi đường nách có tính an tồn, hiệu quả, tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp có tính thẫm mỹ cao với điều kiện lựa chọn bệnh nhân cẩn thận phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm Từ khóa: Bướu lành tính, nội soi, đường nách, cắt tuyến giáp ABSTRACT THE TRANSAXILLARY TOTALLY ENDOSCOPIC APPROACH FOR THYROIDECTOMY ON TREATMENT OF BENIGN THYROID TUMOR Pham Huu Thong, Tran Quang Dai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 137 - 142 Objective: The aim of this study was to determine the safety and feasibility of transaxillary totally endoscopic approach for thyroidectomy Patients and Methods: Prospective study Forty consecutive patients from October 2009 to September 2012 underwent transaxillary totally endoscopic approach for thyroidectomy All patients were female, mean age was 35.5 years The mean nodule size was 32.5mm Result: 47.5% case was left thyroids lobectomy, 50% cases were right thyroids lobectomy and 2.5% were strait thyroids lobectomy Only one (2.5%) patient was transient hoarseness No patients developed transient or permanent hypocalcemia Mean operating time was 97 minutes The length of post-operative hospital stay were 1.9 days All patients were successful without the need to convert to an open procedure Conclusion: The transaxillary totally endoscopic approach for thyroidectomy is a safe and effective technique in the hands of an appropriately trained surgeon The patients get a cosmetic benefit without any morbidity Keywords: Benign tumor, endoscopy, transaxillary, thyroidectomy phổ biến nhiều nơi giới Slotema ĐẶT VẤN ĐỀ (2008)(6) phân tích gộp 250 nghiên cứu Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến cận giáp giới cắt tuyến giáp nội soi, cho thấy: Phẫu thực lần đầu năm 1996 Gagner Phẫu thuật có giá trị, có tính thẩm mỹ cao khả thuật nội soi cắt tuyến giáp thực lần thi với điều kiện chọn lựa bệnh nhân cẩn thận, tỉ đầu năm 1997 Hüscher, sau phẫu thuật lệ biến chứng phụ thuộc vào kỹ kinh * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Hữu Thông ĐT: 0909027248 Ngoại Tổng Quát Email: thongpham3@yahoo.com 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 nghiệm phẫu thuật viên Chen (2008)(2) phân tích gộp 10 nghiên cứu (với 640 bệnh nhân) giới cắt tuyến giáp nội soi có so sánh với mổ mở, đưa kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi khả thi, có ích phương pháp an tồn, thẩm mỹ Phương pháp nghiên cứu Tại Việt Nam, Trịnh Minh Tranh (2007)(10) cắt tuyến giáp với nội soi hỗ trợ nội soi hoàn toàn bệnh viện Nhân Dân Gia Định; Trần Ngọc Lương (2008)(9) cắt tuyến giáp nội soi hoàn toàn bệnh viện Nội tiết trung Ương với 750 trường hợp, kết tốt, có trường hợp khàn giọng tạm thời, trường hợp chảy máu phải mổ lại (0,6%) chuyển mổ mở Tiêu chuẩn chọn bệnh Nữ giới Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi phát triển từ nội soi hỗ trợ đến nội soi hoàn toàn Trong phẫu thuật nội soi hồn tồn ngả vào trocar phát triển từ đường cổ, sau đường xương đòn, đường ngực, đường vú, đến đường nách Phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp có diện phẫu tích khu trú hơn, tính thẫm mỹ cao phẫu thuật khó Tại Việt Nam, có nghiên cứu phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi đường nách, tơi tiến hành nghiên cứu: phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp điều trị bướu giáp nhân lành tính nhằm xác định tính khả thi, tính hiệu tính an tồn phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở Thời gian nằm viện Mức độ đau (thang điểm đau hiển thị (VAS: Visual Analogue Scala)) Tỉ lệ tai biến, biến chứng Tỉ lệ tái phát TƯLIỆU VÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tư liệu Chúng thực nghiên cứu từ tháng 10/2009 đến hết tháng 12/1012 bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính chọn lựa khoa 138 ngoại bệnh viên Đại Học Y Dược TP.HCM, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nguyễn Tri Phương… Đây khảo sát đoàn hệ tiền cứu, bệnh nhân lựa chọn theo số tiêu chuẩn đề ra, phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp, theo dõi sau mổ Các chi tiết ghi nhận theo mẫu bệnh án thống Tuổi: 16 – 60 Bướu giáp đơn nhân đa nhân khu trú thùy giáp, kích thước nhân 1-6cm, thể tích tuyến giáp 60ml Lành tính (khám lâm sàng, siêu âm, FNA) Tiêu chuẩn loại trừ Cường giáp Suy giáp Viêm tuyến giáp Tiền sử mổ vùng cổ, vùng ngực bên Tiền sử xạ trị vùng cổ Bệnh nội khoa phức tạp: Bệnh tim (suy tim, bệnh mạch vành), Khí phế thủng, Lao phổi, Viêm đa khớp, Bệnh thần kinh, Bệnh mạch máu Kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản Tiêm kháng sinh dự phòng loại amoxicilline/ clavulanate 1g/200mg, 2lọ tiêm mạch lúc khởi mê Phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp: ba trocar từ nách bên bướu giáp (1x10mm kính soi, 2x5mm cho dụng cụ phẫu tích) (Hình 3), bơm khí CO2, áp lực tối đa 10mmHg.Phẫu tích tạo khoảng trống phía thuỳ giáp bên, mặt phẳng phẫu tích trước cân ngực lớn Vào tuyến giáp từ bờ trước ức đòn chũm Phẫu tích tuyến giáp Phẫu tích tìm bảo vệ thần kinh quản quặt ngược tuyến cận giáp Động mạch giáp cắt sát cực tuyến giáp để tránh tổn thương nhánh thần kinh quản Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học (tơi khơng chủ trương phẫu tích tìm thần kinh quản trên) Cắt trọn thùy giáp (có thể cắt thùy eo cần) Cho bệnh phẩm vào bao, lấy qua ngả trocar 10 Khâu lỗ trocar Sau mổ thăm khám: Mức độ đau (giờ 12, 24, tái khám), giọng nói, nuốt, tê tay hay vọp bẻ, ion đồ, mổ lại (chảy máu, thủng khí quản - thực quản - ống ngực), số ngày nằm viện Ghi nhận: thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến mổ Nhiễm trùng vết mổ, tụ máu, biến chứng khác sau tuần, tháng, tháng 12 tháng thăm khám, xét nghiệm siêu âm tuyến giáp Hình Thang điểm đau Hình Vị trí trocar nách Hình Sẹo mổ mở Hình Thuỳ giáp cắt Hình Sau mổ tháng Tổng cộng KẾT QUẢ Từ tháng 10/2009 đến tháng 12/2012 mổ 40 bệnh nhân Tất bệnh nhân nữ giới, với tuổi trung bình 35,5 (18-60) tuổi Kích thước nhân trung bình 3,25 (1-6) cm Bảng Tuổi bệnh nhân kích thước nhân N Nhỏ Lớn Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi (năm) 40 18 68 35,50 10,301 Kích thước nhân chiều lớn (cm) 40 3,25 ,981 Bảng Vị trí nhân giáp Thuỳ giáp Trái Phải Eo Ngoại Tổng Quát N 19 20 40 100% N 35 40 Tỉ lệ % 87,5% 12,5% 100% Bảng Số nhân giáp Số nhân Một nhân Nhiều nhân Tổng cộng Cắt thuỳ trái 47,5%, cắt thuỳ phải 50% cắt thuỳ eo chiếm 2,5% Phẫu tích thấy rõ bảo vệ thần kinh quản quặt ngược 87,5%, khơng thấy 10%, lại 2,5% cắt thuỳ eo nên không phẫu tích thần kinh quản quặt ngược Phẫu tích bảo vệ tuyến cận giáp tơi bảo vệ tất vùng nghi ngờ tuyến cận giáp Tỉ lệ % 47,5% 50% 2,5% 139 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Bảng Số trường hợp tìm thần kinh quản quặt ngược Thùy giáp Thuỳ trái Phẫu tích thần kinh quản quặt ngược 2 Thấy rõ 17 18 35 19 20 39 Lượng máu mổ Tai biến mổ có 2,5% (1 bệnh nhân) trường hợp bị bỏng da cổ bên 5mm, khâu lại Khơng có tai biến thủng khí quản, thực quản hay tổn thương mạch máu lớn, khơng có chuyển mổ mở Bảng Biến chứng sau mổ N Tỉ lệ % 2,5% 0% 0 0% 0% Biến chứng sau mổ có 2,5% (1 bệnh nhân) trường hợp bị khàn tiếng tuần khỏi (bệnh nhân có soi quản khơng bị liệt dây âm), có 2,5% (1 bệnh nhân) trường hợp bị khơng nói lớn tuần sau phục hồi hồn tồn (bệnh nhân soi quản bình thường) Khơng có bệnh nhân bị co rút tay hay hạ Calci máu sau mổ, khơng có biến chứng chảy máu, tụ dịch, nhiễm trùng không bệnh nhân bị mổ lại Bảng Thời gian mổ, nằm viện mức độ đau Nhỏ Lớn Trung N nhất bình Độ lệch chuẩn Thời gian mổ(phút) 40 25 195 97,25 31,520 Thời gian nằm viện sau mổ(ngày) 40 1,90 ,900 Mức đau sau 24g 40 4,75 1,127 Thời gian mổ trung bình 97,25 (25-195) phút Chiếm lâu thời gian tìm bảo vệ thần kinh quản quặt ngược Theo thang điểm đau hiển thị, mức độ đau sau mổ thời điểm 24 trung bình 4,75, tức bệnh nhân mức đau từ nhẹ đến vừa, có bệnh nhân đau nhiều khơng có bệnh nhân đau nhiều 140 Tổng cộng Không thấy Tổng cộng Biến chứng sau mổ Khàn giọng tạm thời Liệt thần kinh quản quặt ngược vĩnh viễn Hạ Calci máu tạm thời Hạ Calci máu vĩnh viển Thuỳ phải Thời gian nằm viện trung bình 1,9 (1-5) ngày, đa số bệnh nhân viện thời điểm 1-2 ngày sau mổ, khơng có bệnh nhân nằm viện ngày sau mổ Tất bệnh nhân theo dõi từ tháng đến 12 tháng sau mổ Đa số bệnh nhân hết đau sau mổ tuần, khơng có bệnh nhân đau kéo dài Tất bệnh nhân bị tê bì da vùng phẫu tích từ nách đến cổ, tê bì giảm dần thường hết sau 3-8 tháng sau mổ Bệnh nhân thăm khám siêu âm tuyến giáp sau mổ năm, khơng có bệnh tái phát u hay thấy thuỳ giáp bên mổ Giải phẫu bệnh sau mổ: có 7,5% (3 bệnh nhân) bị ung thư tuyến giáp dạng nhú Một bệnh nhân nữ, 28 tuổi, mổ vào tháng 02 năm 2010, nhân thuỳ phải giáp, kích thước nhân 3cm, ung thư chưa xấm lấn vỏ bao, hội chẩn định theo dõi (không mổ lại), đến chưa tái phát Một bệnh nhân nữ, 35 tuổi, mổ vào tháng 10 năm 2011, nhân thuỳ trái giáp, kích thước nhân 4cm, mổ cắt tồn tuyến giáp nạo hạch cổ dự phòng (khơng có di hạch), ổn định đến Một bệnh nhân nữ, 24 tuổi, mổ vào tháng 02 năm 2010, nhân thuỳ trái giáp, kích thước 5cm, có vỏ bao rõ Sau có kết giải phẫu bệnh ung thư dạng nhú, bệnh nhân định mổ mở cắt toàn tuyến giáp, nạo hạch cổ dự phòng xạ I-131, bệnh nhân người nhà không đồng ý mổ mở mà họ muốn mổ nội soi cắt tuyến giáp lại xạ I-131 (vì tơi giải thích khơng thể nạo hạch cổ nội soi được), sau theo dõi tình trạng di Kết mổ nội soi cắt tồn tuyến giáp khơng có tai biến, biến chứng kết xạ hình tuyến giáp đạt yêu cầu cắt toàn Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 tuyến giáp Bệnh nhân xạ trị I-131 Theo dõi sau tháng xuất hạch cổ số bên trái Bệnh nhân mổ mở nạo hạch cổ theo dõi tiếp tục… BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi định mục tiêu thẫm mỹ, tính thẫm mỹ cao phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi đường nách (Hình 2, 5), phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật cắt tuyến giáp phẫu thuật nội soi(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10) Vì nghiên cứu chọn bệnh nhân nữ độ tuổi 17-60 tuổi phần bướu giáp nhân gặp nam nữ Tôi chọn bướu giáp đơn nhân đa nhân khu trú thuỳ giáp thơi, cắt bỏ thuỳ giáp bên trái hay bên phải có tai biến biến chứng cắt thuỳ phải thùy trái tuyến giáp Kích thước bướu giáp chọn từ 6cm trở xuống (hay thể tích thuỳ giáp từ 60ml trở xuống) để có phẫu trường thuận lợi phẫu tích tuyến giáp Nghiên cứu mổ 40 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 35,5, kích thước nhân trung bình 3,25cm Tiêu chuẩn chọn bệnh tương đồng với nghiên cứu khác (1,2,3,4,5,6,7,8) Tỉ lệ khơng tìm thấy thần kinh quản quặt ngược 10%, bệnh nhân có viêm dính nhiều vùng mổ, phẫu tích khó nâng thuỳ tuyến giáp lên được, nên tìm thần Nghiên cứu Y học kinh khó khăn Tỉ lệ khơng tìm thần kinh bên trái bên phải ngang Tai biến mổ có 2.5% thủng da cổ bên, bệnh nhân có lớp mỡ da mỏng Để phòng ngừa tai biến này, phẫu tích ta nên sát vào mặt trước cân dùng dụng cụ nâng da lên Khơng có biến chứng tổn thương thần kinh quản quặt ngược vĩnh viễn Chỉ có 2,5% trường hợp bị khàn tiếng tạm thời 2,5% trường hợp bị khơng nói lớn tạm thời Khơng có hạ Calci máu tạm thời hay vĩnh viễn Tỉ lệ tương đồng với nghiên cứu khác Thời gian mổ trung bình 97,25 phút Đạt quen với phẫu thuật cắt tuyến giáp phẫu thuật nội soi Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi đường nách có diện phẫu tích khu trú hơn, kéo dài từ nách đến đường cổ bên (hình minh hoạ - Hình 3), nên mức độ tê bì da vùng phẫu tích sau mổ khu trú bệnh nhân hài lòng sau mổ Mức độ đau sau mổ 24 4,75 (theo thang điểm nhìn - VAS), đau vừa hết đau sau tuần Thời gian nằm viện trung bình 1,9 ngày, khơng bệnh nhân nằm viện ngày Điều cho thấy phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi đường nách xâm lấn tối thiểu, khơng đau nhiều có thời gian nằm viện ngắn ngày(1,2,6,8) Tất bệnh nhân cắt thuỳ giáp nên khơng có sót nhân hay tái phát Bảng 7: So sánh với tác giả khác Tác giả (8) Duncan (3) Ikeda (4) Ikeda (7) Takami (6) Yoon (1) Chantawibul PH.Thơng Nam/nữ Tuổi (năm) Kích thước nhân (mm) 2/30 33 42 1/14 42 42 1/19 42 42