Đang tải... (xem toàn văn)
Tắc động mạch phổi là một trong những cấp cứu nội khoa mà khi chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời sẽ cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong. Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh nhằm mô tả nồng độ hoạt tính anti-Xa ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều và đánh giá đặc điểm lâm sàng và áp lực động mạch phổi qua theo dõi dọc 3 tháng.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HOẠT TÍNH ANTI-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH Đỗ Giang Phúc1, Bùi Thị Hương Thảo2, Hoàng Bùi Hải2 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội; 2Trường Đại học Y Hà Nội Tắc động mạch phổi cấp cứu nội khoa mà chẩn đoán sớm can thiệp kịp thời cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong Đây nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh nhằm mơ tả nồng độ hoạt tính anti-Xa bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp điều trị thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều đánh giá đặc điểm lâm sàng áp lực động mạch phổi qua theo dõi dọc tháng Từ tháng 10/2015 đến tháng 8/2016, có 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp điều trị rivaroxaban đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi trung bình 64,1 ± 20,34 tuổi, nữ chiếm 61,9% Nghiên cứu ghi nhận 32/42 (76,42%) bệnh nhân có nồng độ anti-Xa lần đầu ngưỡng 0,5 UI/ml Sau tháng theo dõi bệnh nhân tử vong, tắc động mạch phổi tái phát khơng có bệnh nhân bị chảy máu Áp lực động mạch phổi bệnh nhân giảm rõ sau tháng sau tháng dùng thuốc, có 1/42 (2,4%) bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính sau tháng theo dõi Đa số bệnh nhân tắc động mạch phổi điều trị theo rivaroxaban phác đồ cố định liều có nồng độ anti-Xa khoảng 0,5 UI/ml lần xét nghiệm Khơng có biến cố tử vong, tắc động mạch phổi tái phát chảy máu, tỷ lệ tăng áp phổi mạn tính thấp sau tháng theo dõi Từ khóa: Tắc động mạch phổi cấp, rivaroxaban, anti-Xa, tăng áp phổi tắc động mạch phổi mạn tính I ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch phổi cấp cấp cứu thường gặp dễ bị bỏ sót khơng chẩn đốn điều trị kịp thời có dụng thuốc, phải theo dõi sát chức đông cầm máu lâm sàng xét nghiệm, tỷ lệ biến chứng chảy máu cao đặc biệt chảy máu lớn nguy hiểm đến tính mạng [3; 5; 6] thể gây tử vong, dẫn đến tăng áp Trên Thế giới, có nhiều cơng trình lực động mạch phổi mạn tính, suy tim phải Dù nghiên cứu chẩn đoán điều trị tắc động điều trị tối ưu tỷ lệ tái phát ba mạch phổi cấp, nhằm nâng cao hiệu điều tháng đầu 6,8% [1 - 4] trị giảm thiểu biến chứng, bật Điều trị thuốc chống đông truyền thống tắc động mạch phổi cấp bao gồm heparin kết hợp thuốc kháng vitamin K nhiều nhược điểm khó khăn việc sử thuốc tiêu sợi huyết thuốc chống đông đường uống Tại Việt Nam, thuốc chống đông đường uống rivaroxaban Bộ Y tế cho phép lưu hành thị trường Rivaroxaban thuốc chống đông đường uống ức chế yếu tố Xa đầu tiên, Công ty Địa liên hệ: Hồng Bùi Hải, Khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Email: hoangbuihai@hmu.edu.vn Ngày nhận: 14/12/2016 Ngày chấp thuận: 26/2/2017 TCNCYH 106 (1) - 2017 Dược phẩm Bayer, Cộng hòa liên bang Đức phát minh [6] Cơ chế tác dụng thuốc ức chế chọn lọc cao trực tiếp yếu tố Xa Thuốc có ưu điểm khởi phát tác dụng 123 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhanh, đạt nồng độ đỉnh huyết tương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP – sau uống, sinh khả dụng đường uống cao 80%, không bị tương tác với Đối tượng nhiều thức ăn thuốc khác Năm Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2012, thử nghiệm lâm sàng EINSTEIN sử dụng rivaroxaban điều trị đối tượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp so sánh với phác đồ truyền thống (heparin kết hợp với kháng vitamin K) cho kết khả quan: hiệu điều trị không phác đồ truyền thống tỉ lệ chảy máu giảm, đặc biệt chảy máu nguy hiểm [6] Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống hệ Hội Tim mạch Châu Âu, Hiệp hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ đưa - Tuổi ≥ 18 tuổi; - Chẩn đoán xác định tắc động mạch phổi cấp: Có huyết khối động mạch phổi MsCT; - Bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp ổn định huyết động; - Bệnh nhân dùng thuốc đường uống; - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ áp dụng rộng rãi cho trường hợp tắc động mạch phổi ổn định Điều đưa thêm lựa chọn cho bác sĩ lâm sàng khắc phục yếu điểm kháng vitamin K [3; 7] Theo Hội Tim mạch Châu Âu năm 2008, hiệu an tồn thuốc chống đơng heparin trọng lượng phân tử thấp thơng qua định lượng nồng độ hoạt tính anti-Xa gợi ý khoảng 0,6-1 IU/ml [1; 8] Tuy nhiên, với bệnh nhân dùng thuốc rivaroxaban, số tác giả gợi mở nên làm nghiên cứu để tìm liều - Bệnh nhân có chống định thuốc chống đơng bao gồm: có tình trạng chảy máu lâm sàng, suy thận với mức lọc cầu thận 30 ml/phút, bệnh nhân có thai, cho bú; - Bệnh nhân ung thư điều trị, tiên lượng sống tháng; - Bệnh nhân bỏ không theo dõi điều trị Phương pháp Thời gian địa điểm nghiên cứu phù hợp cho bệnh nhân suy thận, số Nghiên cứu thực từ tháng 10 trường hợp giảm liều dựa vào tuổi, cân năm 2015 đến tháng năm 2016 Khoa nặng, chức thận dùng với thuốc Cấp cứu & Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại ức chế p - glycoprotein) [9] Nhóm bác sĩ học Y Hà Nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội báo cáo Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi ca lâm sàng sử dụng dọc, tự đối chứng so sánh trước – sau điều trị rivaroxaban điều trị tắc động mạch phổi [10] Chúng tiến hành nghiên cứu Cỡ mẫu thuận tiện nhằm phân tích nồng độ hoạt tính anti-Xa Các bệnh nhân điều trị phác đồ chuẩn dựa theo khuyến cáo Hội tim mạch lần đầu xét nghiệm theo dõi dọc bệnh nhân Châu Âu Hội Tim mạch học Việt Nam tắc động mạch phổi cấp điều trị thuốc rivaroxaban liều cố định sau tháng Bệnh nhân đánh giá triệu chứng từ lúc dùng thuốc đến thời điểm sau tháng theo dõi tháng sau tháng: 124 TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC - Tử vong, khó thở, ho máu, đau ngực, phù động mạch phổi đo qua phổ van ba lá, kỹ thuật thực bới bác sĩ chuyên - Siêu âm Doppler tim đánh giá đường kính khoa tim mạch, với máy siêu âm Samsung thất phải áp lực động mạch phổi Áp lực MySonoU6 có đầu dò tim Bệnh viện Đại động mạch phổi > 30 mmHg gọi tăng học Y Hà Nội áp phổi Phân tích xử lí số liệu Chảy máu lớn: Chảy máu phải Số liệu xử lí phần mềm thống truyền máu xuất huyết nội sọ tụ kê Mô tả dạng tỷ lệ phần trăm với máu ổ bụng, màng phổi, sau phúc mạc Chảy máu nhỏ: Chảy máu chân răng, xuất huyết da, tụ máu điểm tiêm truyền biến định tính, dạng trung bình trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ với biến định lượng Sử dụng test bình phương (hoặc Tăng áp phổi mạn tính huyết khối: khó Fisher’s exact test, giá trị mong đợi thở, phù, suy tim phải, siêu âm Doppler tim có < 5) so sánh tỷ lệ Sử dụng kiểm giãn thất phải > 20 mm thời kỳ tâm trương định Wilcoxon để so sánh giá trị trước áp lực động mạch phổi > 30 mmHg sau điều trị So sánh áp lực động mạch phổi, Quy trình nghiên cứu số nặng tắc động mạch phổi trước điều trị thời điểm test-t ghép Phác đồ dùng rivaroxaban cố định liều cặp Thuật tốn có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 bệnh nhân: uống rivaroxaban 15 mg x viên/ngày 21 ngày, sau giảm liều với rivaroxaban 20 mg x viên/ngày x tháng Định lượng nồng độ kháng yếu tố xa hoạt hoá thực lần vào giai đoạn đầu bệnh nhân dùng liều công 15 mg uống lần ngày Đơn vị tính nồng độ hoạt tính anti-Xa UI/ml Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân gia đình tư vấn, giải thích tình trạng bệnh, phương pháp điều trị nguy xảy ra, giá thành điều trị, sau tự nguyện cam kết tham gia nghiên cứu Thuốc giới khuyến cáo, Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành nước Mọi thông tin thu thập Mẫu máu xét nghiệm định lượng hoạt tính anti-Xa lấy vào ống tiêu chuẩn sau bảo mật phục vụ cho mục đích nghiên cứu bệnh nhân uống viên thuốc rivaroxaban 15mg từ đến Xét nghiệm định lượng hoạt tính anti-Xa thực máy ACLTOP 500 Siêu âm Doppler tim thực lúc vào viện, sau tháng sau tháng Áp lực TCNCYH 106 (1) - 2017 III KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành từ tháng 10 năm 2015 đến tháng năm 2016, 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi điều trị rivaroxaban theo phác đồ 125 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm chung (n = 42) Bảng Đặc điểm chung (n = 42) Tuổi 64,1 ± 20,34 (cao nhất: 95 tuổi, thấp 22 tuổi) Giới: n (%) Nam:16/42 (38,1%) Yếu tố nguy sau mổ: n (%) 20/42 (47,6%), đó: Phẫu thuật chỉnh hình 7/42 (16,7%), sản khoa 4/42 (9,5%), tiêu hoá 11/42 (26,2%) Yếu tố nguy điều trị ung thư: 8/42 (19%) Yếu tố nguy tăng đông Nữ: 26/42 (61,9%) Tỷ lệ rối loạn đơn lẻ yếu tố: n (%) Kết hợp yếu tố: n (%) Giảm Protein S: 9/42 (21,9%) yếu tố: 19/42 (45,2%) Giảm Protein C: 9/42 (21,9%) Giảm Antithrombin III: 6/42 (14,3%) yếu tố: 5/42 (11,9%) Kháng thể kháng phospholipid: 2/42 yếu tố: 1/42 (4,8%) (1,4%) yếu tố: Tình trạng huyết động lúc vào viện: n(%) Ổn định: 32/42 (76,2 %) Không ổn định: 10/42 (23,8 %) Dùng thuốc tiêu sợi huyết: n (%) 19/42 (45,2%) Loại thuốc chống đông dùng đầu tiên: Heparin không phân đoạn: 21/42 (50%) Heparin trọng lượng phân tử thấp: 18/42 (42,86%) n (%) Rivaroxaban: 3/42 (7,14%) Định lượng anti-Xa Nồng độ trung bình máu: 0,67 ± 0,473 (nhỏ nhất: 0,01 - lớn nhất: 3,28) anti-Xa (IU/ml) Biểu đồ Phân bố giá trị anti-Xa 126 TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đa số bệnh nhân 32/42 (76,42%) có nồng độ anti-Xa lần đầu ngưỡng 0,5 UI/ml Theo dõi áp lực động mạch phổi qua siêu âm tim Biểu đồ Phân bố áp lực động mạch phổi thời điểm theo dõi * ALĐMP: áp lực động mạch phổi Có 1/42 bệnh nhân (chiếm 2,4%) có tăng áp phổi sau tháng điều trị Bảng Áp lực động mạch phổi bệnh nhân Áp lực động Trung bình ± SD mạch phổi (mmHg) Max (mmHg) Min (mmHg) Lúc vào viện 41,6 ± 15,04 82 20 Sau tháng 31,5 ± 8,79 67 20 Sau tháng 27,3 ± 8,79 80 20 p < 0,0000 Áp lực động mạch phổi trung bình bệnh nhân sau tháng, sau tháng thấp có ý nghĩa so với lúc vào viện Theo dõi bệnh nhân sau tháng tháng - Tỷ lệ tử vong: 0/42; Tỷ lệ chảy máu: 0/42 Tỷ lệ tăng áp phổi mạn tính (CTEPH) sau tháng: 1/42 (2,4%) IV BÀN LUẬN 64,1 phù hợp với nghiên cứu EINSTEIN, nghiên cứu áp dụng điều trị tắc động mạch Đây nghiên cứu áp dụng khuyến cáo phổi rivaroxaban Cohen cộng Hội Tim mạch Châu Âu điều trị tắc châu Âu [6; 2] Tỷ lệ nữ nghiên cứu động mạch phổi cấp giai đoạn trì cao nam (nữ: 61,9%), nghiên cứu lần nghiên cứu áp dụng thuốc chống EINSTEIN có 54,1% nam [6] Tỷ lệ bệnh nhân đông áp dụng Việt Nam Nghiên nghiên cứu có giảm yếu tố cứu có cỡ mẫu nhỏ, định lượng anti-Xa protein S, C, antithrombin III có kháng Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung bình TCNCYH 106 (1) - 2017 thể kháng phospholipid lưu hành cao Đây 127 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhóm có nguy tái phát huyết khối cao, cải thiện lâm sàng làm giảm áp lực động nên việc dùng chống đơng đường uống mạch phổi có ý nghĩa thống kê kéo dài vô thời hạn thuốc chống đông bệnh nhân bị chảy máu, tử vong đường uống đời [3] Trong nghiên cứu hay tắc động mạch phổi tái phát Sau tháng có tới 76,2% trường hợp bệnh nhân có theo dõi có 1/42 bệnh nhân bị tăng áp tình trạng huyết động ban đầu không ổn định, động mạch phổi mạn tính, kết nghiên sau tái tưới máu phổi cứu quốc tế cho biết tỷ lệ sau theo dõi dọc thuốc tiêu sợi huyết (45,2%), ổn định tự tháng 0%, sau tháng 1%, sau năm nhiên sau dùng thuốc chống đông khác 3,1% sau năm 3,8% [4] heparin không phân đoạn (50%), heparin Như vậy, với phác đồ dùng rivaroxaban cố trọng lượng phân tử thấp (42,9%), huyết động định hàng ngày hiệu chống đơng bệnh nhân trở lại bình thường, bệnh nhân tương đối ổn định Điều phù hợp với uống thuốc rivaroxaban Trong nghiên nghiên cứu khuyến cáo gần cứu có 3/42 trường hợp có tắc động mạch cho việc xét nghiệm thường quy anti-Xa phổi, tình trạng lâm sàng ổn định từ đầu nên sử dụng thuốc chống đông đường sử rivaroxaban mà không dùng uống hệ không cần thiết [3; 9] Việc thuốc chống đông heparin trước Điều xét nghiệm nên đặt bệnh nhân giúp giảm thời gian điều trị nội trú cho bệnh có suy thận có tình trạng chảy máu cần nhân khơng phải dò liều thuốc chống theo dõi sát lâm sàng đông kháng vitamin K đường uống kinh điển [1; 3] Về kết điều trị, khơng có trường hợp ghi nhận tình trạng chảy máu nặng lâm sàng, tỷ lệ thấp theo nghiên cứu EINSTEIN (1,1%) [6] Có thể cỡ mẫu thấp tiến hành trung tâm Các thuốc chống đông đường uống hệ thường có thời gian bán thải ngắn, nồng độ thuốc huyết tương có độ thay đổi theo thời gian lớn, đích tác động cụ thể đến yếu tố Xa IIa việc định lượng xét nghiệm đông máu thường quy không đại diện cho tác dụng thuốc [8; 9] Trong nghiên cứu này, định lượng anti-Xa, nhận thấy với liều thuốc cố định rivaroxaban theo phác đồ V KẾT LUẬN Bước đầu cho thấy bệnh nhân tắc động mạch phổi điều trị theo phác đồ rivaroxaban đạt hiệu chống đông tương đối ổn định việc xét nghiệm thường quy anti-Xa không thực cần thiết Lời cám ơn Chúng xin chân thành cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình cán bộ, nhân viên Khoa Cấp cứu & Hồi sức tích cực, Khoa Xét nghiệm, Trung tâm Tim mạch, Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Chúng xin chân thành cảm ơn bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu nồng độ anti-Xa phần lớn nằm khoảng từ 0,6 đến UI/ml, tức đạt hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO chống đông tương đương dùng heparin trọng lượng phân tử thấp [1] Nghiên cứu Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism cho thấy hiệu rivaroxaban (2008) European Heart Journal, 29, 2276 – 128 TCNCYH 106 (1) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2315, doi:10.1093/eurheartj/ehn310 Buller H.R., Prins M.H., Lensing Cohen A.T (2007) Venous thromboembolism (VTE) in Europe: The number of VTE A.W.A (2012) Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism events and associated morbidity and mortality (The EINSTEIN-PE investigators) N Engl J Thromb Haemost, 98, 756 – 764 Med, 366, 1287 – 97 Konstantinides SV, Torbicki A., Agnelli G et al (2014) ESC Guideline on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal, 35, 30333080 Vittorio Pengo, Anthonie W.A Lensing, Martin H Prins et al (2004) Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Pulmonary Embolism N Engl J Med, 350, 2257 - 2264 Jensen CD, Steval A Partington PF et al (2011) Return to theatre following total hip and knee replacement, before and after the introduction of rivaroxaban: a retrospective cohort study The Journal of bone and joint surgery, 93 (1), 91 - 95 Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al (2016) Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report Chest; 149, 315 Samama MM, Poller L (1995) Contemporary laboratory monitoring of low molecular weight heparins Clin Lab Med, 15, 119 – 123 Sylvia H., Jessica M., Peter V., et al (2015) Why don’t i need to monitor anticouagulant activity in a patient talking a novel OAC Thrombosis Casebook: the science behind the medicine, Remedica, London, 35 – 10 Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014) Vai trò rivaroxaban điều trị tắc động mạch phổi cấp huyết khối tĩnh mạch sâu Tạp chí Y học thực hành, 945, 161 - 164 Summary Anti-Xa ACTIVITY LEVEL AT THE FIRST DOSING AND 3-MONTHS FOLLOW-UP OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM TREATED BY FIXED-DOSE OF RIVAROXABAN The purpose of this study was to describe the concentration of anti-Xa activity in patients with acute pulmonary embolism treated by the fixed-dose regimen of rivaroxaban, and to evaluate the clinical characteristics and the pulmonary arterial pressure via 3-months follow-up This was a cases serie study From October, 2015 to August, 2016, 42 patients with acute pulmonary embolism treated by rivaroxaban were included in the study, with an average age: 64.1 ± 20.34 yearsold, women accounted for 61.9% The study noted 32/42 (76.42%) patients who had anti-Xa levels greater than 0.5 IU/ml at the first dosing After 3-months follow-up there were no death, no recurrent pulmonary embolism, no bleeding event The pulmonary pressure decreased significantly at month and 3-months follow-up, there was only 1/42 (2.4%) patients who had the chronic thromboembolism pulmonary hypertension after 3-months follow-up The majority of patients, with acute pulmonary embolism treated by the fixed-dose rivaroxaban regimen, had antiXa levels greater than 0.5 IU/ml in the first dosing No death, recurrent pulmonary embolism or bleeding, the rate of chronic thromboembolism pulmonary hypertension was low after months follow-up Keywords: acute pulmonary embolism, rivaroxaban, anti-Xa, CTEPH TCNCYH 106 (1) - 2017 129 ... độ hoạt tính anti- Xa Các bệnh nhân điều trị phác đồ chuẩn dựa theo khuyến cáo Hội tim mạch lần đầu xét nghiệm theo dõi dọc bệnh nhân Châu Âu Hội Tim mạch học Việt Nam tắc động mạch phổi cấp điều. .. Tim mạch Châu Âu, Hiệp hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ đưa - Tuổi ≥ 18 tuổi; - Chẩn đốn xác định tắc động mạch phổi cấp: Có huyết khối động mạch phổi MsCT; - Bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp ổn định. .. với liều thuốc cố định rivaroxaban theo phác đồ V KẾT LUẬN Bước đầu cho thấy bệnh nhân tắc động mạch phổi điều trị theo phác đồ rivaroxaban đạt hiệu chống đông tương đối ổn định việc xét nghiệm