Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: Khảo sát các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, can lâm sàng và giải phẫu bệnh học của nhóm nghiên cứu, đánh giá kết quả điều trị, tình trạng tái phát tại chỗ và di căn xa sau điều trị phẫu thuật tận gốc, đánh giá sống còn và các yếu tố có liên quan.
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN II-III TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ Huỳnh Quyết Thắng* TÓM TẮT Đặt vấn đề : Ung thư đại tràng ung thư dẫn đầu giới Theo kết ghi nhận ung thư quần thể giai đoạn 2001 – 2004, Cần Thơ, xuất độ mắc chuẩn theo tuổi ung thư đại trực tràng nam giới 15,2/100000, xếp hàng thứ tư ; nữ giới 10,9/100000, xếp hàng thứ ba.Về mặt mô bệnh học, ung thư tế bào tuyến chiếm 80% trường hợp Một phần lớn trường hợp xếp giai đoạn II III việc điều trị chủ yếu phẫu thuật tận góc Mục đích nghiên cứu : Chúng thực nghiên cứu nhằm mục đích: - Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, can lâm sàng giải phẫu bệnh học nhóm nghiên cứu - Đánh giá kết điều trị, tình trạng tái phát chỗ di xa sau điều trị phẫu thuật tận gốc - Đánh giá sống yếu tố có liên quan Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang 76 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II, III, có kết giải phẫu bệnh carcinoma tuyến, điều trị Bệnh Viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 Kết nghiên cứu : Qua nghiên cứu, ghi nhận sau: Tuổi mắc bệnh trung bình 54, tỉ lệ nam/nữ 1,34 - Triệu chứng thường gặp đau bụng (88,2%) 42,1% trường hợp có CEA trước phẫu thuật > 5ng/ml - Loại giải phẫu bệnh thường gặp carcinơm tuyến biệt hóa vừa (43,4%) - Các phẫu thuật tận gốc thường thực cắt nửa đại tràng (65,9%) với biến chứng rò miệng nối đại tràng xảy 3,9% trường hợp - Hóa trị hỗ trợ phác đồ 5FU-LV tương đối an toàn cho bệnh nhân độc tính kiểm sốt - Sống khơng bệnh toàn năm 49,8% 53,5% - Phân tích đa biến cho thấy yếu tố tiên lượng độc lập sống không bệnh: giai đoạn bệnh, CEA trước phẫu thuật, độ mơ học - Riêng sống tồn bộ, yếu tố giai đoạn, CEA trước phẫu thuật yếu tố tiên lượng độc lập ABSTRACT TREATMENT OF STAGES II-III COLON CARCINOMA AT CAN THO ONCOLOGY HOSPITAL Huynh Quyet Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 177 – 186 Background : Colon carcinoma is one of the leading cancers in worldwide According to the population based cancer registration during the period from 2001 to 2004 in Can Tho, CRC were rated as the fourth common cancer among men with ASR 15,2/100000 and the third among women with ASR 10,9/100000 Pathologically, adenocarcinoma occupied over 80% of cases A great number of cases were classified as stages II and III for which the critical treatment was surgically Aims of study : We carried out this study in order to : - Study the epidemiological status, clinical manifeststions, paraclinical features and pathological characteristics of the studied group - Study the results of treatment, the recurrency and metastasis status after the radically surgical treatment - Evaluate the survival and the influencing factors Materials and Methods: Retrospective descriptive analysis of 76 stage II-III colon carcinoma patients, of which the pathology was adenocarcinoma, treated at Cantho Oncology Hospital from 01/2003 to 12/2007 Results had recorded as following : Mean age was 54, ratio of male and female was 1,34 Abdominal pain, * Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ Chuyên Đề Ngoại Khoa the most common symptom, occupied 88,2% of cases Only 42,1% patients had the CEA level > ng/ml before surgery The current histological grade was medium differentiated adenocarcinoma (43,4%) Radical colonic resection was critically surgical procedure with hemicolectomy (65,9%) About complications, leakage of anastomosis happened in 3,9% of operated patients Local recurrency and distant metastasis were observed in 25/76 cases (32,8%) Adjuvant chemotherapy with 5Fluorouracil – Leucovorin was relatively safe for patients and the toxicities could be controlled The 5-year disease free survival (DFS) and overall survival (OS) rate were 49,8% and 53,5%, respectively Multivariate analysis found that the didease stages, CEA concentration before surgery, histological grade were independent prognosis factors for DFS And the disease stages, CEA concentration before surgery were independent prognosis factor for OS ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá kết sống yếu tố ảnh hưởng Ung thư đại tràng bệnh lý ác tính thường gặp Theo Globocan 2002, tính chung tồn giới ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ ba, sau ung thư phổi ung thư vú(26) Kết ghi nhận ung thư Hà Nội giai đoạn 2001-2004 cho thấy ung thư đại – trực tràng đứng hàng thứ tư hai giới, với xuất độ chuẩn tuổi 13,9 nam 10,1 nữ(22) Ghi nhận ung thư quần thể TP HCM năm 2003-2004 cho thấy ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ ba 10 loại ung thư thường gặp nam giới đứng hàng thứ tư nữ giới(21) Tại Cần Thơ, theo ghi nhận ung thư năm 2002-2003, ung thư đại – trực tràng xếp hàng thứ ba nam lẫn nữ, với xuất độ chuẩn tuổi 15,9 nam 11,5 nữ(12) Về mô học, carcinôm tế bào tuyến chiếm tỉ lệ cao nhất, 80-85% trường hợp ung thư đại tràng(13), giai đoạn II-III chiếm đa số phẫu thuật điều trị chủ yếu Nhiều cơng trình nghiên cứu gần chứng minh vai trò hố trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III ung thư đại tràng giai đoạn II có nguy cao(1) Chúng tơi thực đề tài nhằm góp phần đánh giá đặc điểm loại bệnh lý địa phương rút kinh nghiệm điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II-III với mục tiêu sau : Khảo sát số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng giải phẫu bệnh nhóm nghiên cứu Khảo sát kết điều trị, tình trạng tái phát di sau phẫu thuật tận gốc Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II-III, có giải phẫu bệnh carcinơm tế bào tuyến, điều trị bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 Phương pháp nghiên cứu Chúng sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang Xử lý số liệu phần mềm SPSS for Windows 16.0 Thời gian sống tính theo phương pháp Kaplan-Meier, kiểm định phép kiểm Log-rank Phân tích đa biến theo hồi qui Cox dùng để kiểm định yếu tố tiên lượng Kết xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05, với độ tin cậy 95% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm nghiên cứu 76 trường hợp ung thư đại tràng giai đoan II-III điều trị bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007, với kiện sau: Tuổi nhỏ 15, tuổi lớn 85, tuổi trung bình 54 ± 16,5 Giới tính: nam 44 trường hợp (57,9%), nữ 32 trường hợp (42,1%) Tỉ lệ nam/nữ = 1,34 Triệu chứng năng: đau bụng 67 trường hợp (88,2%), táo bón 29 trường hợp (38,2%), tiêu chảy 27 trường hợp (35,5%), tiêu máu 26 trường hợp (34,2%), bướu ổ bụng 22 trường hợp (28,9%) sụt cân 20 trường hợp (26,3%) Vị trí bướu nguyên phát: Phương pháp phẫu thuật Tổng cộng Bảng Vị trí bướu nguyên phát Vị trí Manh tràng Đại tràng lên Đại tràng góc gan Đại tràng ngang Đại tràng góc lách Đại tràng xuống Đại tràng sigma Tổng cộng Số trường hợp 19 10 13 22 76 Tỉ lệ (%) 7,9 25,0 13,2 2,6 5,3 17,1 28,9 100 Xếp hạng bướu nguyên phát (T): T4 có 55 trường hợp (72,4%), T3 có 18 trường hợp (23,7%) T2 có trường hợp (3,9%) Dạng đại thể bướu: chồi sùi 62 trường hợp (81,6%), loét thâm nhiễm 14 trường hợp (18,4%) Vị trí hạch di căn: ngoại vi 53 trường hợp (69,7%), gốc mạch máu 23 trường hợp (30,3%) Giai đoạn lâm sàng: IIA trường hợp (6,6%), IIB 23 trường hợp (30,3%), IIIA trường hợp (3,9%), IIIB 37 trường hợp (48,7%), IIIC trường hợp (10,5%) CEA trước phẫu thuật: CEA > 5ng/ml 31 trường hợp (40,8%), CEA ≤ 5ng/ml 45 trường hợp (59,2%) Giải phẫu bệnh: carcinơm tuyến biệt hóa rõ 23 trường hợp (30,3%), Carcinơm tuyến biệt hóa vừa 32 trường hợp (42,1%) Carcinơm tuyến biệt hóa 21 trường hợp (27,6%) Kết điều trị Phẫu thuật Phẫu thuật chương trình 70 trường hợp (92,1%) phẫu thuật cấp cứu trường hợp (7,9%) Các phương pháp phẫu thuật: hầu hết có ý nghĩa phẫu thuật tận gốc: Bảng Các phương pháp phẫu thuật tận gốc Phương pháp phẫu thuật Cắt nửa đại tràng phải Cắt đoạn đại tràng ngang Cắt nửa đại tràng trái Cắt đoạn đại tràng sigma Cắt trước cao Phẫu thuật Hartmann Số trường hợp Tỉ lệ (%) 35 46,2 2,6 15 19,7 15 19,7 3,9 7,9 Chuyên Đề Ngoại Khoa Số trường hợp Tỉ lệ (%) 76 100 Đối với số trường hợp bướu nguyên phát xâm lấn quan lân cận, nên phẫu thuật cắt đại tràng, phải mở rộng sang số tạng khác ổ bụng như: phúc mạc thành trường hợp (5,3%), ruột non trường hợp (3,9%), dày trường hợp (1,3%) gan trường hợp (1,3%) Số hạch khảo sát: khảo sát ≤ hạch 43 trường hợp (56,6%) khảo sát > đến 08 hạch 33 trường hợp (43,4%) Khơng có trường hợp khảo sát đủ 12 hạch Biến chứng phẫu thuật: rò miệng nối đại tràng trường hợp (3,9%), nhiễm trùng vết mổ trường hợp (10,5%) Hóa trị hỗ trợ Hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc thực có hệ thống cho bệnh nhân giai đoạn III số trường hợp giai đoạn II xếp vào nhóm có nguy tái phát cao Tuy nhiên, số điều kiện chủ quan bệnh nhân, chúng tơi thực tổng số có 33 bệnh nhân (43,4%), tất bệnh nhân hóa trị với phác đồ 5FU-LV Trong 33 trường hợp hóa trị hỗ trợ, 22 trường hợp có thời gian từ phẫu thuật đến lúc bắt đầu hóa trị ≤ tuần 11 trường hợp có thời gian từ phẫu thuật đến lúc bắt đầu hóa trị > tuần Chỉ có 23 trường hợp (69,7%) hóa trị đủ chu kỳ Độc tính hóa trị hỗ trợ: Tỉ lệ giảm bạch cầu hạt grad 3-4 3/162 chu kỳ hóa trị (1,85%) Tỉ lệ nơn ói grad 3-4 4/162 chu kỳ hóa trị (2,5%) tiêu chảy grad 3-4 2/162 chu kỳ hóa trị (1,2%) Khơng có trường hợp tử vong độc tính hóa trị, có lượt độc tính huyết học bạch cầu đa nhân phải điều trị Các lượt độc tính nơn ói tiêu chảy kiểm soát tốt Tái phát di Trong tổng số 76 trường hợp có 25 trường hợp tái phát di xa (32,9%), trung bình thời gian tái phát di 19 tháng (độ lệch chuẩn: 13,5 tháng) Sống tồn năm: 53,5% (sai số chuẩn: 6,9%) Trung bình 63,4 tháng Bảng Các vị trí di xa Bảng Một số yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến sống Vị trí di xa Gan Phúc mạc Hạch ổ bụng Phổi Buồng trứng Xương Tổng cộng Số trường hợp 1 19 Tỉ lệ (%) 42,1 21,0 15,8 10,5 5,3 5,3 100 Sống Thời gian theo dõi Đến ngày kết thúc nghiên cứu (30/09/2008) có 60 trường hợp có tin tức cuối (78,9%) có 16 trường hợp bị dấu (21,1%) Thời gian theo dõi ngắn tháng, dài 68 tháng trung bình 36 tháng (độ lệch chuẩn: 15 tháng) Yếu tố > 60 tuổi Tuổi ≤ 60 tuổi Nữ Giới Nam p= 0,089 61,6% p= 0,020 27,7% p= 0,011 34,2% 58,4% p= 0,011 39,8% p= 0,021 55,6% 31,2% p = 66,7% 0,007 35,4% p= 0,009 CEA trước CEA ≤ 5ng/ml 60,6% phẫu thuật CEA > 5ng/ml 26,5% p = 69,8% 0,001 29,7% p= 0,002 Biệt hóa vừa 59,4% rõ 25,3% Biệt hóa p = 61,6% 0,002 33,5% p= 0,012 Dạng bướu Vị trí hạch di Giai đoạn Độ mô học Thời gian từ phẫu thuật – hóa trị Hóa trị hỗ trợ Hóa trị đủ chu kỳ T3 63,9% T4 36,6% Chồi sùi 51,5% Loét thâm nhiễm Ngoại vi Gốc mạch máu II III Sống khơng bệnh năm: 49,8% (sai số chuẩn: 6,4%) Trung bình 54,5 tháng, trung vị: 58 tháng Chuyên Đề Ngoại Khoa 26,9% 50,7% ≤ tuần 63,4% > tuần 45,3% Có Khơng Có Không 57,5% 39,2% 56,8% 30,3% p= 0,389 70,7% p= 0,265 49,5% p = 68,8% 0,015 43,9% p = 59,4% 0,156 37,6% p= 0,041 p= 0,109 Phân tích hồi quy đa biến Bảng Phân tích đa biến yếu tố tiên lượng SCKB Biến số Xếp hạng T Dạng bướu Vị trí hạch Giai đoạn CEA trước phẫu thuật Độ mơ học Hóa trị hỗ trợ Biểu đồ Sống tồn SCTB (5 năm) 57,9% p= 49,6% 0,267 58,6% p= 45,5% 0,487 p = 69,5% 0,033 49,4% Xếp hạng T Sống Biểu đồ Sống khơng bệnh SCKB (5 năm) 53,8% p= 43,2% 0,384 51,2% p= 40,7% 0,412 OR 0,654 0,669 0,578 0,355 0,346 0,256 0,653 CI 0,252 – 1,705 0,286 – 1,564 0,263 – 1,266 0,130 – 0,929 0,154 – 0,742 0,086 – 0,738 0,306 – 1,428 p 0,356 0,341 0,172 0,032 0,004 0,015 0,269 Giai đoạn, CEA trước phẫu thuật độ mô học yếu tố tiên lượng độc lập SCKB Bảng Phân tích đa biến yếu tố tiên lượng SCTB Biến số Dạng bướu OR 0,536 CI 0,224 – 1,323 p 0,167 Biến số Vị trí hạch Giai đoạn CEA trước phẫu thuật Độ mơ học Hóa trị hỗ trợ OR 0,521 0,247 0,291 0,470 0,604 CI 0,214 – 1,249 0,068 – 0,932 0,116 – 0,675 0,195 – 1,161 0,266 – 1,425 p 0,138 0,036 0,006 0,112 0,246 Giai đoạn CEA trước phẫu thuật yếu tố tiên lượng độc lập SCTB BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Tuổi giới tính Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 54, trẻ 15 tuổi lớn 85 tuổi Nhiều tác giả khác nước ghi nhận tuổi trung bình bệnh 50-55 tuổi(27,23) Tuy nhiên, so với kết tác giả ngồi nước, nhóm bệnh chúng tơi trẻ hơn, có lẽ tuổi thọ trung bình người nước cao người Việt Nam(5,30) Tỉ lệ nam/nữ nhóm nghiên cứu chúng tơi 1,34, phù hợp với đa số tác giả nước ghi nhận tỉ lệ nam/nữ 1,321,68(29,30) Một số tác giả khác có tỷ lệ ≥1 - Triệu chứng Triệu chứng thường gặp đau (12%), đại tràng ngang (10%) đại tràng xuống (7%) Kết nghiên cứu Phạm Hùng Cường(27) ghi nhận, vị trí thường gặp đại tràng sigma (35%), manh tràng đại tràng lên (24%) - Xếp hạng bướu nguyên phát (T) Đánh giá bướu ngun phát nhóm nghiên cứu, chúng tơi thường gặp T4 (55 trường hợp, chiếm 72,4%), T3 (18 trường hợp, 23,7%), T2 (3 trường hợp, 3,9%) Điều cho thấy phần lớn trường hợp bướu tiến triển, có xâm lấn đến qua khỏi mạc vào cấu trúc xung quanh hay quan khác thời điểm chẩn đốn Ở BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, Phan Thị Hồng Đức ghi nhận tương tự(28) Dạng đại thể bướu Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, phần lớn bướu có dạng chồi sùi (62 trường hợp, 81,6%), dạng loét thâm nhiễm gặp (14 trường hợp, 18,4%) Howard L cho bướu dạng chồi sùi xâm lấn thành ruột bướu dạng loét thâm nhiễm(11) Vị trí hạch di thư đại tràng trái: táo bón xen kẽ tiêu chảy, đau Hạch di ngoại vi 53 trường hợp (69,7%), hạch di gốc mạch máu 23 trường hợp, (30,3%) Theo kết điều trị, vị trí hạch di có liên quan đến kết sống bệnh nhân mối liên quan có ý nghĩa thống kê Do vậy, theo hệ thống phân loại TNM dựa vào số lượng hạch di vị trí hạch(19), qua kết nghiên cứu chúng tơi vị trí hạch có ý nghĩa định mặt kết điều trị quặn bụng Giai đoạn lâm sàng Vị trí bướu nguyên phát 28 trường hợp (36,8%) giai đoạn II 48 trường hợp (63,2%) giai đoạn III thường gặp giai đoạn IIIB (37 trường hợp, 48,7%) giai đoạn IIB (23 trường hợp, 30,3%) Hơn 3/4 số bệnh nhân carcinôm đại tràng giai đoạn II-III đến nhập viện tình trạng bướu xâm lấn mạc và/hoặc di hạch Tuy nhiên, thời điểm nghiên cứu, theo bụng (88,2%), rối loạn tiêu hóa (táo bón, tiêu chảy tiêu máu) khoảng 30-40% Các triệu chứng gặp bướu ổ bụng (28,9%), sụt cân (26,3%) Theo Coia L.R.(5) Skibber J.M.(30), triệu chứng thường gặp ung thư đại tràng phải: đau bụng mơ hồ, thiếu máu, sụt cân, mệt mỏi, bướu ổ bụng; triệu chứng thường gặp ung Vị trí bướu nguyên phát thường gặp theo thứ tự là: đại tràng sigma (28,9%), đại tràng lên (25%) đại tràng xuống (17,1%) Schottenfeld D.(29) nhận định, phân nửa UTĐT xảy đại tràng sigma (35%) manh tràng (22%), lại đại tràng lên Chuyên Đề Ngoại Khoa quy ước can khảo sát từ 1-8 hạch, số bệnh nhân xếp giai đoạn thấp giai đoạn thật bệnh CEA trước phẫu thuật Qua tư liệu nghiên cứu, chúng tơi tìm thấy có 40,8% trường hợp carcinôm đại tràng giai đoạn II-III trước phẫu thuật có CEA > 5ng/ml Tabbarah H.J.(32) nhận định, lượng CEA cao trước mổ tương hợp với độ mô học cao, giai đoạn lâm sàng trễ tình trạng di xa Theo Nguyễn Chấn Hùng(20), nồng độ CEA trước mổ phù hợp với xếp loại Dukes có ý nghĩa tiên lượng Giải phẫu bệnh Loại giải phẫu bệnh thường gặp carcinơm tuyến biệt hóa vừa (32 trường hợp, 42,1%), carcinơm tuyến biệt hóa rõ (23 trường hợp, 30,3%) carcinơm tuyến biệt hóa (21 trường hợp, 27,6%) Theo Hamilton S.R.(10), đa số carcinơm tuyến biệt hố vừa tạo ống tuyến, loại carcinôm tuyến nhầy carcinôm tuyến dạng tế bào nhẫn gặp Về kết điều trị Phẫu thuật Tình phẫu thuật Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân phẫu thuật chương trình (92,1%), có số trường hợp (7,9%) phẫu thuật cấp cứu biến chứng thủng tắc ruột Theo kinh nghiệm lâm sàng qua y văn, biến chứng tắc hoặc/và thủng ruột hay xuất huyết tiêu hóa yếu tố dự hậu xấu (3,18,31) Các phương pháp phẫu thuật tận gốc Các phẫu thuật tận gốc thường thực là: cắt nửa đại tràng phải (35 trường hợp, 46,2%), cắt nửa đại tràng trái (15 trường hợp, 19,7%) cắt đoạn đại tràng sigma (15 trường hợp, 19,7%) Kết tương tự ghi nhận Phạm Hùng cường(1) Phẫu thuật cắt đại tràng mở Chuyên Đề Ngoại Khoa rộng, cắt thêm tạng khác ổ bụng thực 11,8% trường hợp Ota D.M.(25) cho rằng, điều trị tiêu chuẩn dành cho UTĐT giai đoạn sớm cắt nửa đại tràng với hạch mạc treo kèm (với diện cắt đại tràng cách xa bướu từ 5-10 cm cắt động mạch chi phối gốc) Số hạch khảo sát Trong nghiên cứu, chúng tơi có 56,6% trường hợp khảo sát ≤ hạch 43,4% trường hợp khảo sát > đến hạch Theo khuyến cáo AJCC, cần khảo sát đủ 12 hạch để xác định xác giai đoạn II(19) Tuy nhiên, không thực điều ảnh hưởng đến việc xếp giai đoạn Biến chứng phẫu thuật Biến chứng thường gặp nhiễm trùng vết mổ (10,5%), dò miệng nối (3,9%) Các tác giả Nguyễn Quang Thái(23) Phạm Hùng Cường(27) có ghi nhận với chúng tơi Libutti S.K.(14) nhận định biến chứng khâu nối đại tràng dò miệng nối, bục miệng nối hẹp miệng nối Tỉ lệ bục miệng nối thay đổi từ 4-18% tử vong xảy cao đến 30% trường hợp Rò miệng nối mức độ khơng biểu lâm sàng lên đến 35% trường hợp Tỉ lệ hẹp miệng nối khoảng 2-5% trường hợp Các trường hợp dò miệng nối chúng tơi, may mắn thay, khơng có tử vong, có lẽ số liệu chúng tơi q khiêm nhường Hoá trị hỗ trợ Sau phẫu thuật tận gốc, bệnh nhân UTĐT bị tái phát di vi thể âm thầm xảy trước phẫu thuật Tái phát nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong Hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật carcinôm đại tràng để diệt tận gốc di vi thể này(3) Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có 33 trường hợp (43,4%) hóa trị hỗ trợ Trong có 11 trường hợp (33,3%) giai đoạn II 22 trường hợp (66,7%) giai đoạn III Thời gian từ phẫu thuật đến lúc bắt đầu hóa trị Tái phát di Trong 33 trường hợp hóa trị hỗ trợ, có 22 trường hợp (66,7%) hóa trị vòng tuần 11 trường hợp (33,3%) hóa trị sau tuần kể từ phẫu thuật tận gốc Tỉ lệ tái phát chỗ di xa sau phẫu thuật tận gốc 32,9% Trung bình thời gian tái phát di 19 tháng Theo Daniel J.C.(7), 80% tái phát xảy năm đầu sau điều trị Thời gian từ phẫu thuật đến lúc hóa trị hỗ trợ carcinơm đại tràng chưa xác định rõ NCCN(19) Các nghiên cứu NSABP C04, C-05, C-06 số nghiên cứu gần đề nghị bắt đầu hóa trị vòng 35-42 ngày sau phẫu thuật(6,17) Lý trì hỗn hóa trị liên quan đến sống xấu chưa biết rõ Người ta cho khoảng thời gian từ phẫu thuật đến lúc hóa trị hỗ trợ lâu tạo hội cho vi di phát triển(8) Di xa chủ yếu ổ bụng, thường gặp đến gan (Bảng 3) Theo Weitz J.(33), di xa chủ yếu đến gan, sau đến phổi Tác giả cho phần lớn tế bào ung thư theo tĩnh mạch cửa gan bị giữ lại tiêu diệt, tỉ lệ nhỏ tế bào ung thư đến phổi; phần lớn tế bào bị giữ lại tiêu diệt Cuối có số lượng nhỏ tế bào ung thư đến quan khác Đặc điểm hóa trị hỗ trợ Tất bệnh nhân có hóa trị hỗ trợ loạt nghiên cứu sử dụng phác đồ 5FU-LV Trong có 23 trường hợp (69,7%) hóa trị đủ chu kỳ 10 trường hợp (30,3%) hóa trị khơng đủ chu kỳ Hiện phối hợp 5FU-LV hóa trị tháng xem tiêu chuẩn cho điều trị hỗ trợ UTĐT(16) Gần đây, số thuốc chứng tỏ có hiệu chấp thuận sử dụng Capecitabine, Oxaliplatin làm phong phú thêm phác đồ hóa trị carcinơm đại tràng cung cấp thêm nhiều chọn lựa cho bệnh nhân(19,34) Tuy nhiên thời điểm bệnh nhân điều trị, thuốc Oxaliplatin, Capecitabine chưa phỗ biến rộng rãi không phù hợp với khả kinh tế bệnh nhân Vì sở chọn phác đồ 5FU-LV để điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân carcinơm đại tràng hồn tồn phù hợp Độc tính hóa trị hỗ trợ Khơng có trường hợp tử vong độc tính hóa trị, có lượt độc tính huyết học bạch cầu đa nhân phải điều trị, lượt độc tính nơn ói tiêu chảy kiểm sốt tốt Nhìn chung, việc sử dụng phác đồ 5FU-LV để hóa trị hỗ trợ carcinơm đại tràng tương đối an tồn cho bệnh nhân độc tính kiểm soát Chuyên Đề Ngoại Khoa Về vấn đề sống Thời gian theo dõi Chúng tơi ghi nhận thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, ngắn tháng dài 68 tháng Đến ngày kết thúc nghiên cứu có 21,1% trường hợp khơng có tin tức cuối Sống khơng bệnh Sống khơng bệnh năm loạt nghiên cứu 49,8% (trung bình 54,5 tháng) Thử so sánh với số nghiên cứu khác : Phan Thị Hồng Đức(28), tỉ lệ sống khơng bệnh năm nhóm có hóa trị hỗ trợ 57,9% Andreoni B.(2) có tỉ lệ sống khơng bệnh năm tính chung cho tất giai đoạn 68% Nhìn chung, tỉ lệ sống khơng bệnh nghiên cứu thấp so với tác giả ngồi nước Điều giải thích 3/4 số bệnh nhân đến nhập viện tình trạng bướu xâm lấn mạc di hạch, sau phẫu thuật tận gốc có 43,4% bệnh nhân hóa trị hỗ trợ 69,7% trường hợp hóa trị đủ chu kỳ Sống tồn Sống tồn năm loạt nghiên cứu 53,5% (trung bình 63,4 tháng) Kết tương đối phù hợp so với kết ghi nhận tác giả nước Nguyễn Sào Trung(24), tiên lượng chung cho tất giai đoạn 35-40% sống năm Phạm Hùng Cường(27) có tỉ lệ sống toàn chung cho tất giai đoạn UTĐT 56% (trung bình 64 tháng) Nguyễn Quang Thái(23) ghi nhận, bệnh nhân UTĐT (tính chung tất giai đoạn) có tỉ lệ sống năm 46% (trung bình 36 tháng) Theo Skibber J.M.(30), tỉ lệ sống tồn bệnh nhân UTĐT sau phẫu thuật tận gốc 55-75% Tương quan sống khơng bệnh sống tồn với số yếu tố tiên lượng - Tuổi Tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm nhóm 60 tuổi cao chưa có ý nghĩa thống kê so với nhóm 60 tuổi Theo Jessup, nhiều tác giả nhận thấy bệnh nhân carcinôm đại tràng 60 tuổi thường có tiên lượng xấu Có thể bệnh nhân trẻ thường kết hợp với giai đoạn lâm sàng trễ grad mô học biệt hóa kém(20) - Giới Chưa có khác biệt có ý nghĩa nhóm giới tính tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm Gill S.(9) đánh giá khơng có khác biệt tỉ lệ sống năm nam nữ - Xếp hạng T Tỉ lệ sống khơng bệnh năm nhóm T3 cao nhóm T4 có ý nghĩa thống kê (p = 0,033) Tuy nhiên, chưa có khác biệt tỉ lệ sống tồn nhóm T3 T4 (p = 0,089) Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy xếp hạng T yếu tố tiên lượng độc lập(4,16) Dạng bướu Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm nhóm bướu có dạng chồi sùi nhóm bướu có dạng loét thâm nhiễm Theo Steinberg S.M., bướu dạng chồi sùi có tỉ lệ sống tồn cao bướu dạng loét thâm nhiễm(31) - Vị trí hạch di Chuyên Đề Ngoại Khoa Tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm nhóm có vị trí hạch ngoại vi cao có ý nghĩa so với nhóm có vị trí hạch gốc mạch máu Tuy nhiên, hệ thống phân loại TNM dựa vào số lượng hạch di kích thước hay vị trí hạch(19) - Giai đoạn: Tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm nhóm giai đoạn II cao nhóm giai đoạn III có ý nghĩa thống kê Phạm Hùng Cường(27) ghi nhận theo xếp giai đoạn Dukes cho thấy tỉ lệ sống khơng bệnh năm bệnh nhân Dukes B (giai đoạn II) 48% Dukes C (giai đoạn III) 31%, giai đoạn lâm sàng yếu tố tiên lượng độc lập - CEA trước phẫu thuật Sống khơng bệnh tồn năm nhóm có CEA ≤ 5ng/ml cao có ý nghĩa so với nhóm có CEA > 5ng/ml Theo Hội nhà Bệnh học Hoa Kỳ, nồng độ CEA trước mổ > 5ng/ml yếu tố tiên lượng xấu Theo ASCO, nồng độ CEA tăng cao trước mổ có liên quan đến tiên lượng xấu, nhiên phải kết hợp với yếu tố tiên lượng khác để định điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc Sau phẫu thuật tân gốc nồng độ CEA không trở bình thường bệnh nhân có nhiều nguy tái phát di xa(15) - Độ mô học Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm nhóm biệt hóa vừa rõ so với nhóm biệt hóa Các tác giả Gill S.(9) Phan Thị Hồng Đức(28) có nhận định tương tự Thời gian từ phẫu thuật – hóa trị Chưa có khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm nhóm có thời gian từ phẫu thuật - hóa trị trước tuần nhóm có thời gian từ phẫu thuật hóa trị sau tuần - Tình trạng hóa trị hỗ trợ Tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm nhóm có hóa trị hỗ trợ cao có ý nghĩa so với nhóm khơng hóa trị hỗ trợ Nhìn chung, tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm theo tình trạng hóa trị hỗ trợ chúng tơi khơng khác biệt so với nghiên cứu nước(18,28), tỉ lệ sống khơng bệnh tồn năm nhóm có hóa trị hỗ trợ cao cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng hóa trị hỗ trợ - Phân tích đa biến Phân tích đa biến cho thấy giai đoạn, CEA trước phẫu thuật độ mô học yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến sống khơng bệnh Tuy nhiên, có giai đoạn CEA trước phẫu thuật yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến sống tồn Kết phù hợp với ghi nhận y văn(3) KẾT LUẬN Qua hồi cứu 76 trường hợp ung thư đại tràng giai đoạn II-III điều trị bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ 2003 đến 2007, nhận thấy: bệnh nhân, độc tính kiểm sốt Tỉ lệ tái phát di 32,9%, di xa chủ yếu ổ bụng, thường gặp đến gan Tỷ lệ sống Sống khơng bệnh tồn năm 49,8% 53,5% Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống như: xếp hạng T, dạng bướu, vị trí hạch, giai đoạn, CEA trước phẫu thuật, độ mơ học hóa trị hỗ trợ Tuy nhiên, có giai đoạn, CEA trước phẫu thuật, độ mô học yếu tố tiên lượng độc lập sống khơng bệnh giai đoạn, CEA trước phẫu thuật yếu tố tiên lượng độc lập sống tồn TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặc điểm nhóm nghiên cứu Tuổi mắc bệnh trung bình 54, tỉ lệ nam/nữ 1,34 Đau bụng triệu chứng thường gặp Vị trí bướu nguyên phát thường gặp đại tràng sigma đại tràng lên, 72,4% bướu xếp hạng T4, đại thể bướu phần lớn có dạng chồi sùi (81,6%) Vị trí hạch di thường gặp ngoại vi (69,7%) Bệnh thường chẩn đoán giai đoạn IIIB (48,7%) giai đoạn IIB (30,3%) CEA có giá trị chẩn đốn, có 40,8% trường hợp có CEA > 5ng/ml Giải phẫu bệnh thường gặp carcinơm tuyến biệt hóa vừa (42,1%) 10 Kết điều trị Phẫu thuật tận gốc thường thực cắt nửa đại tràng (65,9%) Biến chứng rò miệng nối đại tràng xảy 3,9% trường hợp Hóa trị hỗ trợ phác đồ 5FU-LV tương đối an toàn cho Chuyên Đề Ngoại Khoa 11 Albeto S (2006), “Should adjuvant chemotherapy become standard treatment for patients with stage II colon cancer?”, Lancet Oncol, 7, pp 515-517 Andreoni B, Chiappa A, Bertani E, et al (2007), “Surgical outcomes for colon and rectal cancer over a decade: results from a consecutive monocentric experience in 902 unselected patients”, World Journal of Surgical Oncology, 5, pp 73-83 Benson III AB (2003), “Carcinomas of the gastrointestinal tract”, Handbook of Cancer Chemotherapy, Lippincott Williams & Wilkins, pp 231-255 Carmen A, Daniel JS (2005), “Adjuvant therapy for colon cancer”, N Engl J Med, 352 (26), pp 2746-2748 Coia LR, Ellenhorn JD, Ajoub JP (2000), “Colorectal and anal cancers”, Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, edited by Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman LD, PRR, 4th edition CD-ROM Daniel GH, Paul JC, et al (2005), “Phase III study of Fluorouracil, Leucovorin and Levamisole in high – risk stage II and III colon cancer: final report of Intergroup 0089”, J Clin Oncol, 23 (34), pp 8671-8678 Daniel JC, Harry SW, et al (2005), “Disease – free survival versus overall survival as a primary end point for adjuvant colon cancer studies: individual patient data from 20.898 patients on 18 randomized trials”, J Clin Oncol, 23 (34), pp 8664-8670 Dawn H, Michael J, et al (2006), “Timing of adjuvant chemotherapy initiation after surgery for stage III colon cancer”, Cancer J, 25, pp 213-218 Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al (2004), “Pooled analysis of Fluorouracil – base adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much?”, J Clin Oncol, 22 (10), pp 1797-1806 Hamilton SR (1995), “Pathologic Features of Colorectal Cancer”, Cancer of the Colon, Rectum and Anus, edited by Cohen AM, Winawer SJ, McGraw-Hill, New York, pp 189196 Howard L (2005), “Risk stratification and selection of patients for adjuvant therapy in colorectal cancer”, American Society of Clinical Oncology 2005 Education Book, pp 270 - 273 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Huỳnh Quyết Thắng & CS (2004), “Đánh giá sơ lược tình hình ung thư Cần Thơ năm 2003-2004”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Phụ chuyên đề Ung bướu học, (4), tr 1-10 Kelsen DP (2002), “Colorectal cancer - Staging system and techniques”, Gastrointestinal Oncology: Principles and Practice, Lippincott Williams & Wilkin, 2nd edition, pp 748-749 Libutti SK, Forde KA (1995), “Surgical Considerations – Bowel Anastomosis”, Cancer of the Colon, Rectum and Anus, edited by Cohen AM, Winawer SJ, McGraw-Hill, New York, pp 443-453 McLeod HL, Murray GI (1999), “Tumor markers of prognosis in colorectal cancer”, Br J Cancer, 79 (2), pp 191-203 Meyerhardt JA, Mayer RJ (2005), “Systemic therapy for colorectal cancer”, N Engl J Med, 352, pp 476-487 Midgley R, Kerr D (2005), “Adjuvant chemotherapy for stage II colorectal cancer: who should receive therapy and with what?”, ECCO 13 Education Book, pp 283-289 Midgley RSJ, Kerr DJ (2000), “ABC of colorectal cancer: Adjuvant therapy”, British Medical Journal, 321, pp 1208-1211 NCCN (2006), “Colon Cancer”, Clinical Practice Guidelines in Oncology, v.2, CD-ROM Nguyễn Chấn Hùng (1986), “Ung thư đại tràng - trực tràng hậu môn”, Ung thư học lâm sàng, Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, Tập 2, tr 167-181 Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Lê Hồng Minh, Hà Thu Điểm, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh (2007), “Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh: 22 năm xây dựng, phát triển trưởng thành”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Phụ chuyên đề Ung bướu học, 11 (4), tr i-vi Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Lê Hồng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng (2006), “Gánh nặng ung thư Thành phố Hồ Chí Minh”, Y học Tp Hồ Chí Minh, Phụ chuyên đề Ung bướu học, 10 (4), tr iviii Nguyễn Quang Thái (2003), Nghiên cứu giá trị số phương pháp chẩn đoán kết sống năm sau điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y Hà nội Nguyễn Sào Trung (1992), “Bướu ruột già”, Bệnh học ung bướu bản, Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng chủ biên, Trung tâm đào tạo bồi dưỡng cán y tế Tp Hồ Chí Minh, tr 79-87 Ota DM (1995), “Surgical Considerations”, Cancer of the Colon, Rectum and Anus, edited by Cohen AM, Winawer SJ, McGraw-Hill, New York, pp 431-435 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P (2005), “Global cancer statistics, 2002”, CA Cancer J Clin, 55, pp 74–108 Phạm Hùng Cường (2003), Chẩn đoán điều trị ung thư đại tràng, Luận án chuyên khoa II, Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Phan Thị Hồng Đức (2007), Hóa trị hỗ trợ carcinơm đại tràng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Schottenfeld D (1995), “Epidemiology”, Cancer of the Colon, Rectum and Anus, edited by Cohen AM, Winawer SJ, McGraw-Hill, New York, pp 11-24 Skibber JM, Minsky BD, Hoff PM (2001), “Cancer of the Colon”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, edited by De Vita VT, Hellman JS, Rosenberg SA, Lippincott Company, 6th edition, CD-ROM Steinberg SM, Barkin JS, Kaplan RS, Stablein DM (1986), “Prognostic indicators of colon tumors The Gastrointestinal Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 32 33 34 Tumor Study Group experience”, Cancer, 57 (9), pp 18661870 Tabbarah HJ (1995), “Gastrointestinal tract cancers”, Manual of Clinical Oncology, edited by Casciato DA, Lowitz BB, Little, Brown and Company, 3rd edition, pp 152-164 Weitz J, Koch M, Debus J, et al (2005), “Colorectal cancer”, Lancet, 365, pp 153-165 Ychou M, Raoul J, Douillard J, et al (2005), “ A phase III randomized trial of LV5FU2 + CPT-11 versus LV5FU2 alone in high risk colon cancer (FNCLCC Accord02/FFCD9802)”, J Clin Oncol, 23, 16S (June suppl), Abstract 3502 Chuyên Đề Ngoại Khoa 11 Chuyên Đề Ngoại Khoa 12 ... hợp ung thư đại tràng( 13), giai đoạn II-III chiếm đa số phẫu thuật điều trị chủ yếu Nhiều cơng trình nghiên cứu gần chứng minh vai trò hố trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III ung thư đại. .. hưởng Ung thư đại tràng bệnh lý ác tính thư ng gặp Theo Globocan 2002, tính chung tồn giới ung thư đại - trực tràng đứng hàng thứ ba, sau ung thư phổi ung thư vú(26) Kết ghi nhận ung thư Hà Nội giai. .. nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II-III, có giải phẫu bệnh carcinơm tế bào tuyến, điều trị bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 Phương